心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)冠心病患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后心肺功能、運(yùn)動(dòng)能力及心臟自主神經(jīng)功能的影響研究

范秋季 ，李瑾 ，何俊 ，何民 ，高民 ，陳偉

《中國心血管病報(bào)告2017》中的數(shù)據(jù)顯示，近年來我國心血管病患病率及病死率呈持續(xù)上升趨勢(shì)，其中冠心病現(xiàn)患人數(shù)約為1 100萬［1］。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前冠心病患者血運(yùn)重建的主要方式，其雖能有效降低冠心病患者病死率［2］，但僅行PCI及藥物干預(yù)尚不能持續(xù)有效地改善冠心病患者預(yù)后［3］；此外，PCI后心血管病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高、醫(yī)療開支較大、致殘率較高，給社會(huì)造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。既往研究表明，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可有效加強(qiáng)冠心病患者有氧代謝，利于患者血壓、血糖及血脂的調(diào)控［4］；此外，還可改善心肌梗死患者心肺功能，降低患者急性冠狀動(dòng)脈事件發(fā)生率及再住院率［5］，進(jìn)而改善患者生活質(zhì)量及預(yù)后［6-7］。ORNISH等［8］研究表明，接受心臟康復(fù)的急性心肌梗死患者1年內(nèi)猝死風(fēng)險(xiǎn)下降45%。但目前我國心臟康復(fù)的發(fā)展現(xiàn)狀并不樂觀，患者參與率較低、依從性較差。本研究旨在探討心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)冠心病患者PCI后心肺功能、運(yùn)動(dòng)能力及自主神經(jīng)功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年9月—2018年12月于徐州市中心醫(yī)院行PCI的冠心病患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和康復(fù)組，每組30例。兩組患者年齡、性別、病程、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、吸煙率、合并癥、用藥情況、急性心肌梗死者所占比例、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）及植入支架數(shù)量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。本研究經(jīng)徐州市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者及家屬對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡40～75歲；（2）初中及以上文化水平，患者意識(shí)清楚、病情穩(wěn)定；（3）既往無運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，即運(yùn)動(dòng)頻率＜2次/周、時(shí)間＜15 min/次。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有運(yùn)動(dòng)障礙者；（2）合并嚴(yán)重心、腦、腎等重要器官功能不全者；（3）合并嚴(yán)重心律失常者；（4）合并嚴(yán)重瓣膜病變且需手術(shù)治療者；（5）LVEF＜40%者；（6）合并糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者給予常規(guī)藥物治療，并定期門診或電話隨訪。

1.3.2 康復(fù)組 康復(fù)組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上根據(jù)癥狀限制性心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（CPET）結(jié)果制定心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練處方，主要包括熱身運(yùn)動(dòng)、有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)及放松運(yùn)動(dòng)，具體如下。1.3.2.1 熱身運(yùn)動(dòng) 熱身運(yùn)動(dòng)主要采取低水平有氧運(yùn)動(dòng)，持續(xù)5 min，目的是放松和拉伸肌肉、提高心血管適應(yīng)性和關(guān)節(jié)活動(dòng)度，為下一步運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練做準(zhǔn)備。

1.3.2.2 有氧運(yùn)動(dòng) （1）運(yùn)動(dòng)類型：主要為踏車、快走。（2）運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：采用心率儲(chǔ)備法評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，目標(biāo)心率=（最大心率-靜息心率）×運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度+靜息心率，起始運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為最大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的50%，隨著體能增加逐漸增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度（每次增加10%），直至達(dá)到最大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的80%［9］。同時(shí)采用Borg評(píng)分法評(píng)估患者自我感知?jiǎng)诶鄢潭?，建議運(yùn)動(dòng)時(shí)Borg評(píng)分介于13～14分。（3）運(yùn)動(dòng)時(shí)間：30～50 min/次，3～5次/周。

1.3.2.3 抗阻運(yùn)動(dòng) （1）運(yùn)動(dòng)類型：彈力帶、啞鈴。（2）運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：抗阻運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以Borg評(píng)分介于11～12分為宜。（3）運(yùn)動(dòng)時(shí)間：核心肌群（包括胸部、肩部、腰背部、腹部和臀部）、上肢肌群和下肢肌群交替訓(xùn)練，每次訓(xùn)練8～10個(gè)肌群，每個(gè)肌群訓(xùn)練 2組/次，10～15次 /組，組間休息 2～3 min［10］，3次/周，至少隔天1次。

1.3.2.4 放松運(yùn)動(dòng) 放松運(yùn)動(dòng)以柔韌性訓(xùn)練為主，采取靜力拉伸法，以肩部、腰背部和腿部肌肉為主，每個(gè)部位拉伸6～15 s并逐漸延長至30～90 s，運(yùn)動(dòng)期間正常呼吸。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以有牽拉感但未感覺疼痛為宜，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)3～5次，每次持續(xù)5～10 min。建議病情越重的患者放松運(yùn)動(dòng)時(shí)間應(yīng)越長［11］。

運(yùn)動(dòng)過程中注意監(jiān)測(cè)患者血壓、心率，并詢問患者有無胸痛、心悸、胸悶、頭暈、乏力及呼吸困難等癥狀，患者如出現(xiàn)任何不適則應(yīng)立即終止運(yùn)動(dòng)，并告知患者在運(yùn)動(dòng)過程中注意調(diào)整呼吸，不要憋氣，避免Valsalva動(dòng)作。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.4 癥狀限制性CPET 兩組患者分別于訓(xùn)練前及訓(xùn)練4周進(jìn)行癥狀限制性CPET，所用設(shè)備為K4b2運(yùn)動(dòng)心肺功能測(cè)試及代謝分析系統(tǒng)（意大利COSMED公司生產(chǎn)）、PEC4850功率自行車（臺(tái)灣正倫公司生產(chǎn)），具體操作如下：指導(dǎo)患者測(cè)試前1 d避免劇烈活動(dòng)，保證充足睡眠且不可飽餐或空腹，測(cè)試前2 h禁煙、酒、茶及咖啡，休息30 min，穿著合適的鞋子、衣服。針對(duì)合并糖尿病患者測(cè)試前要評(píng)估其空腹血糖，如空腹血糖＜3.9 mmol/L或＞16.7 mmol/L則另行安排測(cè)試時(shí)間。此外，測(cè)試場所須配備除顫儀、急救藥品、氧氣瓶及吸氧設(shè)施等。測(cè)試前按照要求對(duì)儀器進(jìn)行氣體、容量、流量定標(biāo)，患者取騎坐位并調(diào)整座椅至合適高度，佩戴面罩，檢查無漏氣后連接氣體分析系統(tǒng)及心電監(jiān)護(hù)儀。該試驗(yàn)采取功率遞增試驗(yàn)方案（RAMP），即患者靜息3 min后囑其完全放松，然后以（60±5）r/min零負(fù)荷蹬車熱身運(yùn)動(dòng)1 min，之后以（60±5）r/min的恒定轉(zhuǎn)速繼續(xù)運(yùn)動(dòng)，期間踏車負(fù)荷功率以10～20 W/min呈斜坡式遞增，直至出現(xiàn)終止運(yùn)動(dòng)指征，卸載負(fù)荷繼續(xù)運(yùn)動(dòng)3 min后停止運(yùn)動(dòng)，然后靜息3 min，整個(gè)恢復(fù)期至少6 min，觀察患者血壓、心率恢復(fù)情況，如有特殊情況可延長觀察時(shí)間，直至患者異常癥狀或體征消失為止。終止運(yùn)動(dòng)指征如下：（1）患者要求停止運(yùn)動(dòng)；（2）隨運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加收縮壓較基線值下降10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），伴隨其他缺血證據(jù)或血壓過高，收縮壓＞220 mm Hg；（3）出現(xiàn)心絞痛癥狀；（4）出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如共濟(jì)失調(diào)、頭暈、接近暈厥等；（5）出現(xiàn)血流灌注不良征象，如臉色發(fā)紺、蒼白等；（6）嚴(yán)重心律失常，如室性心動(dòng)過速、心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)等；（7）嚴(yán)重ST段壓低下斜型或水平型壓低≥0.2 mV或ST段抬高≥0.1 mV；（8）監(jiān)測(cè)血壓有困難或達(dá)目標(biāo)心率。

1.5 觀察指標(biāo) 記錄所有患者心肺功能和運(yùn)動(dòng)能力指標(biāo)〔包括峰值攝氧量（peak oxygen uptake，VO2peak）、峰值攝氧量占預(yù)計(jì)值的百分比（VO2peak%pred）、無氧閾（anaerobic threshold，AT）、 峰 值 氧 脈 搏（peak oxygen pulse，VO2/HRpeak）、 峰 值 代 謝 當(dāng) 量（peak metabolic equivalent，METspeak）、峰值功率（peak work，Workpeak）〕及心臟自主神經(jīng)功能指標(biāo)〔包括靜息收縮壓（rest systolic blood pressure，SBPrest）、 靜 息 舒 張 壓（rest diastolic blood pressure，DBPrest）、 峰 值 收 縮 壓（peak systolic blood pressure，SBPpeak）、 峰 值 舒 張 壓（peak diastolic blood pressure，DBPpeak）、靜息心率（rest heart rate，HRrest）、峰值心率（peak heart rate，HRpeak）及試驗(yàn)結(jié)束后1 min內(nèi)心率恢復(fù)值（heart rate recovery at 1 min，HRR1）〕。并觀察兩組患者訓(xùn)練期間頭暈、心悸等不適發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x ±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（QR）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者訓(xùn)練前及訓(xùn)練4周心肺功能及運(yùn)動(dòng)能力指標(biāo)比較 兩組患者訓(xùn)練前 VO2peak、VO2peak%pred、AT、VO2/HRpeak、METspeak、Workpeak及 訓(xùn) 練 4周 VO2/HRpeak、Workpeak比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；康復(fù)組患者訓(xùn)練4周VO2peak、AT大于對(duì)照組，VO2peak%pred、METspeak高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.2 兩組患者訓(xùn)練前及訓(xùn)練4周心臟自主神經(jīng)功能指標(biāo)比較兩組患者訓(xùn)練前 SBPrest、DBPrest、SBPpeak、DBPpeak、HRrest、HRpeak、HRR1及訓(xùn)練4周DBPrest、DBPpeak比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；康復(fù)組患者訓(xùn)練4周SBPrest、SBPpeak、HRrest、HRpeak低于對(duì)照組，HRR1快于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

2.3 安全性 訓(xùn)練期間康復(fù)組中1例患者出現(xiàn)頭暈、心悸，測(cè)量血壓為83/60 mm Hg，囑其立即終止運(yùn)動(dòng)并取平臥位，經(jīng)休息后癥狀逐漸緩解并繼續(xù)進(jìn)行訓(xùn)練。

3 討論

冠心病患者常因冠狀動(dòng)脈病變而導(dǎo)致相應(yīng)心肌供血、供氧不足，心肌不同步收縮，心臟每搏輸出量及循環(huán)血量減少，進(jìn)而影響患者心肺功能［12］。既往研究表明，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可增加冠狀動(dòng)脈血流量，改善心肌缺血、缺氧狀態(tài)，減少心血管危險(xiǎn)因素［13］，進(jìn)而降低患者急性心血管事件死亡率和全因死亡率［14］，提示運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練有利于改善心血管病患者預(yù)后。

心肺功能和運(yùn)動(dòng)能力是評(píng)估冠心病患者PCI后遠(yuǎn)期預(yù)后的重要指標(biāo)，亦是患者死亡的預(yù)測(cè)因子［15］。劉西花等［16］研究結(jié)果顯示，冠心病患者心肺康復(fù)訓(xùn)練1個(gè)月后VO2peak、AT、VO2/HRpeak均明顯升高；KAVANAGH等［17］通過對(duì)12 169例缺血性心臟病患者隨訪發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)性心臟康復(fù)可有效改善缺血性心臟病患者最大有氧運(yùn)動(dòng)能力，VO2peak每升高1 ml·kg-1·min-1則其不良心血管事件發(fā)生率約降低9%；MYERS等［18］研究表明，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可改善冠心病患者M(jìn)ETs，其中運(yùn)動(dòng)耐量＜5 METs患者生存率低于運(yùn)動(dòng)耐量＞8 METs患者，運(yùn)動(dòng)耐量每提高1 MET則患者生存率約提高12%。ANDJIC等［19］對(duì)60例PCI后急性心肌梗死患者進(jìn)行短期（1個(gè)月）康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，結(jié)果顯示，訓(xùn)練4周患者VO2peak、Workpeak及METspeak明顯升高，提示短期康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能有效提高PCI后急性心肌梗死患者運(yùn)動(dòng)能力。本研究結(jié)果顯示，康復(fù)組患者訓(xùn)練4周VO2peak、AT大于對(duì)照組，VO2peak%pred、METspeak高于對(duì)照組，提示心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練可有效改善冠心病患者PCI后心肺功能及最大有氧運(yùn)動(dòng)能力，與劉遂心等［20］研究結(jié)果相一致。

既往研究表明，心血管病會(huì)導(dǎo)致患者自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能損傷，主要表現(xiàn)為心臟變時(shí)性功能不全及運(yùn)動(dòng)后HRpeak下降延緩等［21］，其中心率、血壓是反映心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能的有效指標(biāo)。既往研究表明，心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可有效降低冠心病患者交感神經(jīng)活性、提高迷走神經(jīng)張力，進(jìn)而維持自主神經(jīng)功能平衡［22］。本研究結(jié)果顯示，康復(fù)組患者訓(xùn)練4周SBPrest、SBPpeak、HRrest、HRpeak低于對(duì)照組，HRR1快于對(duì)照組，與GADEMAN等［23］研究結(jié)果一致，提示心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可有效改善冠心病患者PCI后心臟自主神經(jīng)功能；分析心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的降壓機(jī)制可能與迷走神經(jīng)興奮性及去甲腎上腺素水平降低有關(guān)［24］，而HRR1增快主要由心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練恢復(fù)期迷走神經(jīng)活性占優(yōu)勢(shì)所致［25］。但本研究結(jié)果顯示，兩組患者訓(xùn)練4周DBPrest、DBPpeak間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，分析其原因可能與本研究樣本量較小、訓(xùn)練時(shí)間較短及患者使用β-受體阻滯劑等藥物有關(guān)。

綜上所述，心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可有效提高冠心病患者PCI后心肺功能和運(yùn)動(dòng)能力，改善患者心臟自主神經(jīng)功能。因此，臨床應(yīng)建議冠心病患者PCI后進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)聯(lián)合抗阻運(yùn)動(dòng)、柔韌訓(xùn)練等為一體的心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，以促進(jìn)其心肺功能、運(yùn)動(dòng)能力及心臟自主神經(jīng)功能的恢復(fù)。但本研究樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)冠心病患者PCI后遠(yuǎn)期預(yù)后的影響尚有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

表2 兩組患者訓(xùn)練前及訓(xùn)練4周心肺功能及運(yùn)動(dòng)能力指標(biāo)比較（x±s）Table 2 Comparison of index of cardiopulmonary function and athletic ability between the two groups before training and 4 weeks after training

表3 兩組患者訓(xùn)練前及訓(xùn)練4周心臟自主神經(jīng)功能指標(biāo)比較（x±s）Table 3 Comparison of index of cardiac autonomic nerve function between the two groups before training and 4 weeks after training