基于德爾菲法的南京市腫瘤患者居家護理服務需求問卷編制及信效度檢驗

浦亞樓，孟愛鳳，智曉旭，董高悅，劉艷，王鵬程，路莉靜，湯琳

據(jù)國家癌癥中心數(shù)據(jù)顯示，2014年新發(fā)惡性腫瘤病例約380.4萬例，死亡病例229.6萬例，在184個國家和地區(qū)中，位居中等偏上水平，防控形勢嚴峻［1］。江蘇省是全國惡性腫瘤的高發(fā)地區(qū)之一［2］。由于病情持續(xù)進展，惡性腫瘤患者住院治愈的可能性下降，而居家治療為患者提供了新的長期照護途徑。多項研究顯示，腫瘤患者居家期間存在姑息照護、導管維護、癥狀管理等諸多照護需求［3-5］。目前調(diào)查工具主要有腫瘤患者需求問卷（Cancer Patients Need Questioner，CPNQ）［6］、晚期癌癥患者需求評估表（Advanced Cancer Patients Need Questioner，ACNQ）［7］、腫瘤護理監(jiān)測量表（Cancer Care Monitor，CCM）［8］等，但是這些工具大多維度單一且缺乏居家護理的具體內(nèi)容，故有待進一步設計適合腫瘤患者居家護理需求的調(diào)查工具［9］。

本研究前期已經(jīng)建立腫瘤患者居家移動化管理平臺，在大量文獻復習、患者訪談、專題小組討論等方法基礎(chǔ)上，以《50項護理技術(shù)操作流程及評分標準》［10］為主要內(nèi)容來源，運用德爾菲法編制腫瘤患者居家護理服務需求問卷，旨在結(jié)合本地區(qū)腫瘤發(fā)病特點、經(jīng)濟發(fā)展、文化背景、政策支持等因素為護理管理者和科研人員提供具體的居家護理服務需求調(diào)查工具，也為構(gòu)建南京市腫瘤患者居家護理技術(shù)規(guī)范草案及居家護理模式研究奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 前期準備 （1）文獻復習。檢索國內(nèi)外腫瘤患者居家護理相關(guān)文獻，選取數(shù)據(jù)庫PubMed、Scopus、Cochrane Library、EMBase、CINAHL、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、維普網(wǎng)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫等，以及Google Scholar、必應學術(shù)、百度學術(shù)等灰色文獻。檢索時限為各電子數(shù)據(jù)庫建庫至2018年12月，被檢索文獻的母語語言形式不限。檢索的中文關(guān)鍵詞包括“癌痛的評估及處理”“腫瘤患者心理健康狀況”“血管通路的維護”“健康教育”“癌癥患者營養(yǎng)護理”“居家姑息照護”等，英文關(guān)鍵詞包括“evaluation and care of cancer pain”“mental health status of cancer patients”“maintenance of venous access”“health education”“nutrition care for cancer patients”“home palliative care”等。（2）患者訪談。了解南京市腫瘤患者對居家護理的認知。采用方便抽樣法，2018年6—7月選取江蘇省腫瘤醫(yī)院住院患者10例。納入標準：①病理學確診為惡性腫瘤；②語言溝通流暢，自愿參加本研究；③擁有南京市戶口且在南京市居??；④自理能力評分〉40分。排除標準：有其他嚴重合并癥患者。訪談前研究者需做好訪談提綱，時間控制在30 min左右。訪談過程同步錄音，并對一些非語言性資料實時記錄，以確保談話內(nèi)容的整體性和真實性。訪談結(jié)束后，及時完成資料的轉(zhuǎn)錄工作，采用Colaizzi的現(xiàn)象學資料七步分析法進行資料分析。（3）專題小組討論。通過召集相同或相似背景的人員組成專題小組對某一問題進行專題討論，是快速得出結(jié)果的一種定性研究方法。2019年1月本課題組采用專題小組討論法探討上述文獻復習、患者訪談后形成資料的合理性及適用性。參與討論的成員包括：研究者、社區(qū)工作者、院內(nèi)醫(yī)護人員、部分腫瘤患者、營養(yǎng)師、心理咨詢師等共17人。采用半結(jié)構(gòu)化式討論，利用書面記錄和錄音方式收集討論信息。

1.1.2 理論研究 （1）本研究的基礎(chǔ)理論為馬斯洛需求層次理論（Maslow's hierarchy of needs）［11］，為腫瘤患者居家護理技術(shù)規(guī)范的具體條目和內(nèi)容的來源提供了理論依據(jù)。馬斯洛需求層次理論把需求分成生理需求、安全需求、愛和歸屬感、尊重和自我實現(xiàn)5類，依次由低到高排列。（2）本研究的具體框架為活動理論（activity theory）［12］，為腫瘤患者居家護理技術(shù)規(guī)范的要素提供了框架?；顒永碚撝饕蛩貫橹黧w、客體及共同體，次要因素為工具、規(guī)則及勞動分工。本研究中，“主體”指腫瘤患者；“客體”指具體的護理內(nèi)容；“共同體”指在居家護理過程中形成的一個整體；“工具”指居家護理的環(huán)境、設備、耗材等；“規(guī)則”指護士居家操作必須遵循的操作原則；“勞動分工”指共同體內(nèi)部的成員按照角色分配各自完成不同的任務。腫瘤患者居家護理需求理論假說見圖1。

1.1.3 函詢專家 2019年1月，采用方便抽樣的方法選取南京市三級甲等醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、高等醫(yī)學院校內(nèi)從事腫瘤居家方面工作的專家25例作為函詢對象。納入標準：（1）具有中級以上職稱醫(yī)護人員；（2）從事腫瘤臨床護理、醫(yī)療、管理工作10年及以上；（3）對腫瘤患者居家護理相對熟悉；（4）自愿參與本研究。其中男1例，女24例；年齡35～56歲，平均年齡（46.6±6.3）歲；工作年限10～18年，平均（14.7±7.8）年；職稱：正高8例（32.0%），副高13例（52.0%），中級4例（16.0%）；職務：局長1例（4.0%），護理部主任4例（16.0%），科護士長6例（24.0%），護士長11例（44.0%），教研室主任3例（12.0%）；文化程度：博士1例（4.0%），碩士5例（20.0%），本科19例（76.0%）；從事領(lǐng)域：行政4例（16.0%），臨床16例（64.0%），教育3例（12.0%），科研2例（8.0%）。

圖1 腫瘤患者居家護理需求理論假說Figure 1 Theoretical hypothesis of home care needs in cancer patients

1.2 方法

1.2.1 擬定條目池 以《50項護理技術(shù)操作流程及評分標準》［10］為主要內(nèi)容來源，結(jié)合文獻復習、患者訪談、專題小組討論等結(jié)果，初步擬定問卷條目池，共包含6個維度，44個條目。

1.2.2 制定專家函詢表 由3部分構(gòu)成：（1）致專家信，包括函詢問卷的編制目的、說明及要求等。（2）專家基本情況調(diào)查表，包括姓名、性別、年齡、工作年限、職稱、職務、文化程度、從事領(lǐng)域、對該內(nèi)容的熟悉程度及選擇的判斷依據(jù)等。（3）南京市腫瘤患者居家護理服務需求問卷，每個維度和條目均采用Likert 5級評分法，分為5分=非常重要、4分=重要、3分=介于之間、2分=不重要、1分=完全不重要，并設置修改、增加、刪減的意見欄。

1.2.3 德爾菲法 將編制好的首輪專家函詢問卷用大信封密閉裝好后現(xiàn)場送至各位專家的工作單位，并約定問卷回收時間，由專家本人填寫，統(tǒng)一回收后由本研究小組對其進行背靠背的匯總、整理、分析，并集中討論，主要目的是對各條目的重要性、內(nèi)涵、表達方式的合理性和可操作性給予指導。如果專家在首輪函詢中對填表內(nèi)容的熟悉程度選擇“較不熟悉”或“很不熟悉”則在下一輪將取消對該專家的函詢?；厥蘸?，問卷的修改原則為：刪除或修改專家對于某項目重要性評分在4分及以下，變異系數(shù)（CV）〉0.300的條目。對專家提出增加的條目，經(jīng)研究小組討論后確定是否加入下一輪函詢問卷中，確定形成下一輪問卷。

第二輪專家函詢問卷以同樣的方式發(fā)送給專家，請專家在綜合上一輪修改意見的基礎(chǔ)上對腫瘤患者居家護理需求的維度和條目重新判定。研究小組整理分析第二輪專家函詢反饋意見，使用IBM SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析，進一步完善和確定需求條目。問卷的修改原則為：第二輪函詢的專家來源于第一輪回復問卷的專家。根據(jù)德爾菲法要求，為避免全部回饋結(jié)果對專家應答的誘導作用，本研究只對結(jié)果進行部分回饋。函詢問卷經(jīng)研究小組修訂后再進行下一輪函詢，當權(quán)威程度〉0.70，CV〈0.30，停止函詢。本研究第二輪專家函詢后，專家意見出現(xiàn)了集中趨勢，初步確定了南京市腫瘤患者居家護理服務需求問卷。

1.2.4 條目篩選 根據(jù)專家對各維度、條目的重要性評分，計算重要性評分和CV，擬刪除專家對于某項目重要性評分在4分及以下，或CV〉0.30的項目。同時結(jié)合對專家提出要求刪除、增加、修改的條目的意見反饋，經(jīng)研究小組集體討論后確定。

1.2.5 問卷預調(diào)查及信效度檢驗 2019年2月對自制南京市腫瘤患者居家護理服務需求問卷的維度和條目進行預調(diào)查并進行信效度測試。采用方便抽樣法，選取江蘇省腫瘤醫(yī)院日間病房35例腫瘤患者為預調(diào)查對象。納入和排除標準同患者訪談。問卷在原有內(nèi)容基礎(chǔ)上，將需求分為“不需要”及“需要”。由研究者向調(diào)查對象講述填表注意事項，要求15 min內(nèi)閉卷獨立完成并現(xiàn)場收回問卷。效度分析采用專家評價法，由5名專家進行評定，應用內(nèi)容效度指數(shù)（CVI）對問卷的內(nèi)容效度進行檢驗。信度分析采用Cronbach's α系數(shù)檢驗問卷的內(nèi)部一致性信度。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用Excel 2003軟件錄入數(shù)據(jù)，使用IBM SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)的處理分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比進行統(tǒng)計描述，計量資料采用（x ±s）進行統(tǒng)計描述。專家的積極系數(shù)采用專家函詢問卷回收率表示。專家意見的權(quán)威程度采用權(quán)威系數(shù)（Cr）表示，Cr由兩個因素決定，即判斷系數(shù)（Ca）和熟悉程度（Cs），Cr=（Ca+Cs）/2，Cr〉0.700即認為函詢結(jié)果可靠，且Cr越大，權(quán)威程度越高［13］。通過計算專家意見的協(xié)調(diào)程度可以判斷專家對每個條目的評價是否存在較大的分歧，主要通過協(xié)調(diào)系數(shù)（W）和CV來反映。W表示全部專家對全部指標的協(xié)調(diào)程度，數(shù)值在0～1之間，W越大，意味著專家意見協(xié)調(diào)程度越高，CV反映專家組對各條目權(quán)重賦值的波動程度，CV越小，說明專家預測或評估意見協(xié)調(diào)性越好，一般CV要求在0.300以下。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 專家的積極系數(shù) 第一輪專家函詢問卷發(fā)出25份，回收23份，回收率為92.0%；第二輪發(fā)出23份，回收23份，回收率為100.0%。兩輪回收率均〉70.0%，說明本次函詢專家對本研究的關(guān)心、合作程度較好。

2.2 專家意見的權(quán)威程度 Cr=0.884。

2.3 專家意見的協(xié)調(diào)程度 第一輪專家函詢W=0.236，χ2=223.526，df=43，P＜0.001；第二輪專家函詢 W=0.056，χ2=51.346，df=42，P=0.153，說明專家協(xié)調(diào)程度好。經(jīng)過兩輪專家函詢后，各維度和各條目的CV均〈0.300（見表1）。

2.4 問卷修改情況

2.4.1 第一輪專家函詢問卷的處理 第一輪專家函詢之初，問卷共有6個維度、44個條目。對專家函詢意見整理后，做如下修改。維度方面：6個維度的CV均〈0.30，根據(jù)5位專家共同提到的修改意見，擬增加“E.心理疏導類”；而對“C.基礎(chǔ)護理類”做文字修改為“C.生活護理類”。條目方面：根據(jù)協(xié)調(diào)程度的大小及專家意見結(jié)果綜合分析，擬刪除10個條目“A8.疾病健康咨詢（電話咨詢、手機APP、遠程視頻等）”“B4.心電圖描記”“B5.體質(zhì)量（包括體質(zhì)指數(shù)監(jiān)測）”“D4.一次性導尿/導尿管更換及護理”“D5.清潔性灌腸”“D6.靜脈治療（靜脈輸液、靜脈推注、微量注射泵、輸血、化療等）”“D7.肌肉注射”“D8.皮下注射”；“D11.Ⅱ期以上壓瘡護理”“E4.靜脈營養(yǎng)護理（一般營養(yǎng)液、葡萄糖、氨基酸等）”。擬增加9個條目“A7.社區(qū)衛(wèi)生資源的銜接指導”“B3.大小便的觀察（色、質(zhì)、量）、出入量計算”“B4.風險因素的識別及監(jiān)測”“B5.腫瘤生化、血常規(guī)指標”“E1.患者心理護理（焦慮、憤怒、恐懼、抑郁）”“E2.照顧者心理支持（如減輕心理壓力）”“E3.角色改變及社會支持”“F5.口服營養(yǎng)補充劑（ONS）”“G5.宗教信仰患者特性護理（信仰認同、信仰體驗、風俗參與）”。將3個條目進行了維度歸屬調(diào)整；9個條目進行了文字性描述修改。

2.4.2 第二輪專家函詢問卷的處理 第二輪專家函詢中，7個維度及43個條目的重要性評分均≥4分，CV均〈0.30且W差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），故保留現(xiàn)有問卷整體框架，僅對部分專家意見中提到的6個條目做了文字性修改“A1.居家環(huán)境及安全指導”改為“A1.居家環(huán)境改造建議及安全指導”；“A9.預防并發(fā)癥指導”改為“A8.癥狀管理、并發(fā)癥的觀察及預防指導”；“B1.生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）”改為“B1.生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓、疼痛）”；“D3.傷口造口護理（傷口換藥、傷口拆線、造口處理、造口袋更換等）”改為“D3.傷口造口護理（傷口換藥、傷口拆線、壓瘡、造口處理、造口袋更換等）”；“D13.急救護理技術(shù)（心肺復蘇、電除顫、呼吸機、心電監(jiān)護、血液透析等）”改為“D10.急救護理技術(shù)（心肺復蘇、家用呼吸機、急診轉(zhuǎn)運、居家緊急會診等）；“F1.疼痛護理（鎮(zhèn)痛藥、物理療法止痛、疼痛評估和監(jiān)測、自控鎮(zhèn)痛泵等）”改為“G1.疼痛護理（疼痛評估和監(jiān)測、鎮(zhèn)痛藥、物理療法止痛、自控鎮(zhèn)痛泵等）”。

2.5 預調(diào)查及信效度檢驗結(jié)果

2.5.1 需求情況 本次預調(diào)查共發(fā)放問卷35份，收回35份，有效問卷35份，有效回收率為100.0%。各維度中，D.專業(yè)護理類需求率最高，為95.5%；各條目平均需求率為80.75%，其中D2.中心靜脈導管維護〔經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）導管、輸液港等〕需求率最高，為96.5%。

表1 南京市腫瘤患者居家護理服務需求問卷各條目和維度得分及變異系數(shù)Table 1 Score and variation coefficient of each item and dimension of the Home Care Service Needs in Cancer Patients in Nanjing Questionnaire

2.5.2 信效度 該問卷總的CVI為0.903，內(nèi)部一致信度Cronbach's α系數(shù)為0.761。

3 討論

3.1 編制南京市腫瘤患者居家護理服務需求問卷的意義2019年1月，國家衛(wèi)生健康委員會頒布了文件確定在江蘇省等6省市開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”試點工作方案［14］，這將使得護理服務走出醫(yī)療機構(gòu)，延伸至更多的社區(qū)、家庭。居家護理服務需突出重點人群，腫瘤患者無疑在患病人數(shù)、疾病嚴重程度、康復鍛煉等方面均為護理的重點人群。而腫瘤患者居家護理服務在國內(nèi)尚處于起步階段，故而選擇合適的調(diào)查工具，進而了解這部分患者的服務需求是開展這項工作的前提和基礎(chǔ)。

另一個方面看，居家護理服務項目通常是根據(jù)專業(yè)護理人員的臨床判斷，結(jié)合醫(yī)療風險低、易操作實施的技術(shù)而確定。BAITAR等［15］通過護理專家小組討論的方式制定了患者居家生活護理等項目。CAL等［16］采用文獻研究的方法確定了前列腺癌患者居家護理的需求項目。STIEL等［17］與醫(yī)療團隊合作共同擬定了晚期癌癥患者姑息性居家護理的具體項目。然而，腫瘤患者對居家護理服務的需求是制定具體護理服務項目的又一重要依據(jù)，通過分析腫瘤患者需求反饋的調(diào)查數(shù)據(jù)，能夠體現(xiàn)以人為本的護理服務理念，也能更好地把患者的真實護理需求與護理人員能夠?qū)嶋H提供的護理服務相統(tǒng)一，避免護理服務資源的浪費和錯置，將更好的居家護理服務精準地落到患者實處。DORIN等［18］對1 152名德國老年人的居家護理需求進行問卷調(diào)查的結(jié)果顯示，日間護理服務和健康咨詢需求最高，移動護理服務最常被拒絕，女性需求大于男性。然而目前國內(nèi)外針對腫瘤患者居家護理需求的調(diào)查相對較少。因此，本研究基于德爾菲法編制《南京市腫瘤患者居家護理服務需求問卷》充分考慮到了國家大力支持居家護理的發(fā)展方向，同時也緊密結(jié)合了腫瘤患者這一特殊群體的居家護理實際需求，以充分反映腫瘤患者居家護理服務需求現(xiàn)狀，為后期構(gòu)建南京市腫瘤患者居家護理技術(shù)規(guī)范草案及居家護理模式研究奠定基礎(chǔ)，最終保證患者居家期間的護理服務的質(zhì)量與安全。

3.2 本研究的科學性和可靠性 首先，采用了德爾菲法［19］。函詢專家均為南京地區(qū)在醫(yī)療、護理、政策管理等領(lǐng)域工作多年的資深專家；專家對腫瘤患者居家護理需求這一主題較為熟悉，有較強的代表性，且積極性較高，兩輪專家函詢的積極系數(shù)均在90%以上；專家權(quán)威程度較高，Cr為0.884；專家協(xié)調(diào)程度較好，第二輪專家函詢時，W=0.056，P＞0.05。其次，理論依據(jù)充分。應用恰當?shù)睦碚撗芯靠梢灾笇Ь唧w研究的開展，研究結(jié)果也能更好地印證理論模型的正確與否。馬斯洛需求層次理論是區(qū)別腫瘤患者不同護理服務需求類型的理論指導［20］；活動理論常用于生產(chǎn)活動中不同服務項目的要素整合與分析［21］。將這兩種理論進行整合應用，符合本研究的各條目篩選的理論科學性。再次，前期準備合理。此次研究開展之前進行了完整的文獻復習、患者訪談和專題小組討論。這些均為理論模型的選擇、條目篩選來源、條目修改依據(jù)提供了有力支持。

3.3 專家函詢結(jié)果分析

3.3.1 維度結(jié)果分析 從維度看，共涵蓋到健康監(jiān)測、生活照料、專科護理、教育支持、安寧療護等7個方面的護理服務，其中教育指導類及專業(yè)護理類得分最高，輔助監(jiān)測類及生活護理類的得分較低?？梢钥闯鰧＜覀兏鼉A向于將居家護理服務的重點更多地向?qū)I(yè)護理技術(shù)方向傾斜。這與SIVARAMAN［22］和 LUGG-WIDGER 等［23］研究開展的居家?？谱o理實踐相似。這可能與目前腫瘤?？漆t(yī)院護士整體的?？谱o理核心能力提高及出于節(jié)約有限的護理人力資源成本有關(guān)；多名專家建議新增“心理疏導類”維度，并下設3個條目。目前，腫瘤患者的心理健康已經(jīng)成為影響患者的生活質(zhì)量、治療決策和生存欲望的重要問題［24］。在腫瘤患者居家環(huán)境中可能產(chǎn)生的心理負擔同樣需要進行疏導。

3.3.2 條目結(jié)果分析 從條目看，涉及了影響患者居家期間身、心、社、靈等各方面的護理問題。其中，“D2.中心靜脈導管維護（PICC導管、輸液港）”和“G2.舒適護理（失眠、疲乏、水腫、便秘、腹瀉、惡心嘔吐、呼吸困難）”兩項的得分最高。這反映了專家對患者居家期間的靜脈通路維護和癥狀管理的重視程度最高。腫瘤患者居家靜脈通路導管維護在國外開展較普遍，CORNILLON等［25］研究顯示，居家PICC導管維護是一種長期安全的護理方式。DIBB等［26］結(jié)果表明，執(zhí)行標準化居家靜脈通路維護方案能夠有效節(jié)約醫(yī)療資源。另外，多名專家建議刪去第一輪專家函詢中“靜脈治療（靜脈輸液、靜脈推注、微量注射泵、輸血、化療等）”這一條目，原因可能與目前國家尚未出臺相關(guān)居家侵入護理操作規(guī)范文件有關(guān)，出于“醫(yī)療風險低、易操作實施”的原則故而刪除。而國外在這方面研究較多，KELLER等［27］研究結(jié)果提示，與醫(yī)院輸液相比，家庭輸液治療患者導管并發(fā)癥和其他風險并無上升。建議今后在國內(nèi)開展居家安全輸液的試點，驗證其效果。

3.4 本研究的局限性 本研究僅對南京市相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜疫M行函詢，這可能會使得研究結(jié)果較為局限以及問卷推廣性較小。另外，本研究為驗證問卷的信效度僅進行了小范圍預調(diào)查，在今后研究中應擴大樣本量，并在南京市的多家醫(yī)院開展多中心調(diào)查，以期對問卷進行更好的調(diào)試。

本研究在課題小組、專家的共同參與下，通過德爾菲法構(gòu)建南京市腫瘤患者居家護理服務需求問卷，結(jié)果表明問卷的可靠性、信效度均較好。下一步研究應開展南京市多家三級甲等醫(yī)院腫瘤科出院患者居家護理需求調(diào)查，并分析其影響因素，最終形成腫瘤患者居家護理技術(shù)草案和干預模式。

作者貢獻：浦亞樓、孟愛鳳進行文章的構(gòu)思與設計，結(jié)果的分析與解釋，撰寫論文，負責文章的質(zhì)量控制及審校；浦亞樓、智曉旭、董高悅進行研究的實施與可行性分析，論文的修訂；劉艷、王鵬程進行數(shù)據(jù)收集；劉艷、路莉靜、湯琳進行數(shù)據(jù)整理；浦亞樓、智曉旭進行統(tǒng)計學處理；孟愛鳳對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。