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    示波血壓測量法在下肢動脈疾病診斷中的應(yīng)用研究

    2019-12-16 06:22:02劉松濤蘇海李萍
    中國全科醫(yī)學 2019年35期
    關(guān)鍵詞:收縮壓準確性靈敏度

    劉松濤,蘇海,李萍

    下肢動脈疾?。╨ower extremity arterial disease,LEAD)是由于下肢動脈粥樣硬化斑塊形成,引起下肢動脈狹窄、閉塞,進而導(dǎo)致肢體慢性缺血。隨著社會整體生活水平的提高和人口老齡化,LEAD發(fā)病率逐年提高[1-3],其危害性也十分顯著。研究表明,LEAD是心腦血管疾病及全因死亡率的獨立危險因素,LEAD患者患心肌梗死、腦卒中及死亡的風險是正常人群的3倍[4]。然而僅10%~20%的LEAD患者存在明顯的臨床癥狀,導(dǎo)致大部分患者沒能得到及時診治,從而延誤治療[2-3];多數(shù)患者是通過異常的踝臂指數(shù)(ankle-brachial index,ABI,≤ 0.9)確診[5-6]。

    多普勒法所得ABI診斷LEAD的準確性已經(jīng)得到研究證實[7]。作為一項非侵入性研究,其實用性很強。然而,此方法十分耗時、價格昂貴,且需要有經(jīng)驗的醫(yī)師完成,從而在一定程度上限制了多普勒法的臨床應(yīng)用。近年來,隨著電子血壓計技術(shù)的發(fā)展,使用電子血壓計同步測量四肢血壓在臨床上得到普及;通過同步測量四肢血壓,不僅能簡便地獲得示波踝臂指數(shù)(oscillometric ABI,OS-ABI),還可以得到臂間血壓差異(inter-arm blood pressure difference,IAD)及踝間血壓差異(inter-ankle blood pressure difference,IAND)。IAD已被證實可以有效篩查肱動脈狹窄及鎖骨下動脈狹窄[8]。因此,有理由相信IAND可以在一定程度上反映LEAD。

    目前,尚無研究證明OS-ABI及IAND在已經(jīng)CT血管造影檢查(CTA)確診的LEAD中的診斷價值。本研究旨在探討OS-ABI及IAND在已經(jīng)CTA確診的LEAD中的診斷價值,從而為示波血壓測量法的臨床應(yīng)用提供參考價值。

    1 對象與方法

    1.1 研究對象 選取2017年10月—2018年4月在南昌大學第二附屬醫(yī)院就診的206例血管外科患者。受試者均被告知研究目的和程序,并在知情同意書上簽字。排除標準:(1)期前收縮、心房顫動;(2)心率〉100次/min;(3)截肢、患肢破潰、偏癱;(4)有下肢動脈手術(shù)史;(5)重要臟器(如心、腦、腎、肝等)有嚴重疾病。

    1.2 方法

    1.2.1 血壓測量方法 按照《中國高血壓防治指南2010》[9]標準,所有受試者測量血壓前需安靜休息5 min后開始測量,測量前30 min禁吸煙、飲酒、咖啡、茶等興奮性飲料;檢查時取臥位,測量上肢血壓時袖帶下緣應(yīng)在肘上兩橫指處,測量下肢血壓時袖帶應(yīng)置于雙側(cè)踝間上方的小腿上;原則上測量下肢的袖帶應(yīng)比上肢袖帶寬2 cm,下肢血壓測量時要求袖帶至少覆蓋小腿周長的40%,長度至少達小腿周長的80%,松緊度以一指寬度為適宜,袖帶下緣應(yīng)距內(nèi)踝上2~3 cm[10]。使用4臺相同款式的歐姆龍血壓計(OMRONHEM-7112)進行四肢血壓同步測量,相隔1~2 min重復(fù)測量,共測量3次,取平均值記錄。OS-ABI的計算公式如下:OSABI=踝關(guān)節(jié)收縮壓/上臂收縮壓,踝關(guān)節(jié)收縮壓取雙踝關(guān)節(jié)較低值,上臂收縮壓取雙臂間較高值。兩個踝關(guān)節(jié)收縮壓的絕對差值為IAND。以O(shè)S-ABI≤0.9或IAND≥15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)作為LEAD的診斷標準[11-12]。

    1.2.2 CTA檢測方法 患者在ABI測量之前或之后的1個月內(nèi),采用西門子雙源CT掃描儀(Somatom Definition;Siemens Medical Solutions,Erlangen,Germany)進行CTA檢查。采用高壓注射器經(jīng)上肢靜脈以3~5 ml/s注射50~150 ml造影劑碘普羅胺注射液370(優(yōu)維顯370),掃描范圍為全腹至足底,使用團注追蹤技術(shù)進行動脈掃描。1位具有豐富經(jīng)驗的影像科醫(yī)師對CT圖像進行分析,采用軸位圖像和最大密度投影(MIP)圖像評價下肢動脈狹窄程度。依據(jù)CTA結(jié)果,將受試者分為5個等級:0級:無狹窄,1級:〈50%狹窄,2級:50%~74%狹窄,3級:75%~99%狹窄,4級:完全閉塞。當一側(cè)下肢的動脈狹窄程度≥50%時,即可診斷為LEAD[13]。

    1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料以(x ±s)表示,非正態(tài)分布的計量資料以M(P25,P75)表示,多組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗;計數(shù)資料的分析采用χ2檢驗;使用靈敏度、特異度、準確性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值評估OS-ABI及IAND對LEAD的診斷效能。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結(jié)果

    2.1 納入人群一般特征 206例患者中,男156例,女50例;年齡22~91歲,平均年齡(67.5±14.7)歲;高血壓85例(41.3%),糖尿病61例(29.6%),三酰甘油(1.48±1.12)mmol/L,總膽固醇(4.30±1.05)mmol/L,低密度脂蛋白(2.64±0.94)mmol/L,高密度脂蛋白(1.00±0.65)mmol/L,空腹血糖(5.4±1.6)mmol/L,右臂收縮壓(143±24)mm Hg,左臂收縮壓(140±24)mm Hg,右踝收縮壓99(0,137)mm Hg,左踝收縮壓 96(0,128)mm Hg,IAND 16(0,114)mm Hg,IAND≥15 mm Hg者106例(51.5%),OS-ABI 0(0,0.8),OS-ABI≤0.9者169例(82.0%)。

    2.2 不同等級患者的IAND及OS-ABI比較 依據(jù)CTA結(jié)果,206例患者中,0級14例,1級10例,2級12例,3級48例,4級122例;182例(88.3%)診斷為LEAD。不同等級患者的IAND比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);不同等級患者的OS-ABI比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001);其中3級、4級與0級、1級、2級患者的OS-ABI比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.006,見表1)。

    2.3 OS-ABI≤0.9及IAND≥15 mm Hg診斷LEAD的準確性 OS-ABI≤0.9診斷LEAD的靈敏度、特異度和準確性分別為91.8%、91.7%和91.7%。IAND≥15 mm Hg診斷LEAD的靈敏度、特異度和準確性分別為55.5%、79.2%和58.3%。當OS-ABI≤0.9和IAND≥15 mm Hg聯(lián)合應(yīng)用時,診斷LEAD的靈敏度、特異度和準確性分別提高到96.2%、70.8%和93.2%(見表2~5)。

    表1 不同等級患者IAND及OS-ABI比較〔M(P25,P75)〕Table 1 Comparison of IAND and OS-ABI in different classification of lower extremity arterial disease

    2.4 IAND≥15 mm Hg在單側(cè)病變中診斷的準確性 182例患者中,49例僅為單側(cè)肢體病變,其中,46例患者合并IAND≥15 mm Hg,IAND≥15 mm Hg診斷單側(cè)LEAD的靈敏度高達93.9%(見表6)。

    2.5 15例OS-ABI正常的LEAD患者的IAND值 15例經(jīng)CTA確診的LEAD患者合并OS-ABI≥0.9,其中存在8例患者合并IAND≥15 mm Hg,進一步分析發(fā)現(xiàn)8例患者中7例為非對稱性LEAD。而其余的7例患者中,有6例存在雙下肢對稱性病變(見表7)。

    表2 OS-ABI≤0.9診斷LEAD的四格表(例)Table 2 2×2 factorial table for diagnosis of LEAD with OS-ABI≤0.9

    表3 IAND≥15 mm Hg診斷LEAD的四格表(例)Table 3 2×2 factorial table for diagnosis of LEAD with IAND≥15 mm Hg

    表4 OS-ABI≤0.9或IAND≥15 mm Hg診斷LEAD的四格表(例)Table 4 2×2 factorial table for diagnosis of LEAD with ABI≤ 0.9 or IAND≥15 mm Hg

    表5 OS-ABI≤0.9或IAND≥15 mm Hg診斷LEAD的性能(%)Table 5 The diagnosis performance of LEAD with ABI≤0.9 or IAND≥15 mm Hg

    表6 IAND≥15 mm Hg診斷單側(cè)LEAD的四格表(例)Table 6 2×2 factorial table for diagnosis of unilateral LEAD with IAND≥15 mm Hg

    3 討論

    LEAD可導(dǎo)致下肢血管出現(xiàn)不同程度的狹窄、閉塞,進而造成患者下肢感覺異常、部分活動受限甚至局部皮膚潰爛等,給患者的正常生活造成巨大影響。并且,LEAD的病理基礎(chǔ)為動脈硬化,而動脈硬化的發(fā)生通常為全身系統(tǒng)性疾病,危害性顯著。因此,LEAD患者的早期診斷十分重要,可以通過盡早干預(yù)減少不良事件的發(fā)生,延緩動脈功能下降,從而改善預(yù)后。如果能證明OS-ABI和IAND對LEAD的診斷價值,可為示波血壓測量法的臨床應(yīng)用提供有效的指導(dǎo)。

    已有許多研究證實OS-ABI對于LEAD的診斷是可靠的。BECKMAN等[14]對201例患者進行四肢血壓同步測量,其中55例患者已確診為LEAD,患者均采用多普勒法及示波血壓測量法,發(fā)現(xiàn)左、右側(cè)下肢的平均ABI差分別為(0.04±0.01)和(0.06±0.01),且兩種方法所得ABI有明顯的相關(guān)性,因此認為OS-ABI測量是一種可靠和簡便的方法。HERRáIZADILLO等[15]進行的一項回顧性研究顯示,OS-ABI診斷LEAD的靈敏度為78.2%,特異度為96.0%,兩種方法所得ABI診斷LEAD的準確性無明顯差異。在本研究中,以CTA結(jié)果為金標準,OS-ABI≤0.9診斷LEAD的靈敏度、特異度及準確性分別為91.8%、91.7%及91.7%,因此,筆者認為OS-ABI可以適用于LEAD的篩查。

    本研究首次提出利用IAND評估已經(jīng)CTA確診的LEAD的準確性。此前研究多基于多普勒ABI≤0.9的診斷標準上。IAND能直接反映LEAD。當一側(cè)下肢動脈存在狹窄或閉塞時,此時IAND將會明顯增大;當然,如果雙側(cè)下肢動脈均有狹窄,但程度不一時,同樣可獲得異常IAND。HERRáIZADILLO等[16]指出IAND≥15 mm Hg對LEAD患者的診斷具有較好的準確性(靈敏度為69.6%,特異度為85.1%)。CHEN等[17]研究表明IAND≥15 mm Hg與ABI〈0.9獨立相關(guān),在校正多因素影響后,IAND≥15 mm Hg仍為LEAD的獨立危險因素。筆者團隊依據(jù)2 849例社區(qū)受試者的流行病學調(diào)查,認為IAND≥15 mm Hg則視為異常[12]。因此,使用IAND≥15 mm Hg作為LEAD的診斷標準。雖然IAND≥15 mm Hg診斷LEAD的靈敏度、特異度和準確性分別為55.5%、79.2%和58.3%。其靈敏度并不是很高,原因可能是由于本研究對象中多數(shù)〔73.1%(133/182)〕存在雙下肢對稱性病變,從而在一定程度上降低了IAND。進一步分析發(fā)現(xiàn),當患者僅存在單側(cè)LEAD時,IAND≥15 mm Hg的比例高達93.9%。

    表7 15例OS-ABI正常的LEAD患者IAND值Table 7 The IAND in 15 patients with LEAD and normal ABI

    本研究中,15例已確診的LEAD患者合并OSABI≥0.9,其中8例患者IAND≥15 mm Hg。這一結(jié)果表明IAND在診斷LEAD中仍然有其自身的價值,至少可作為OS-ABI的一個附加參數(shù)。本研究結(jié)果表明,聯(lián)合應(yīng)用OSABI及IAND,診斷LEAD的靈敏度、特異度及準確性分別為96.2%、70.8%和93.2%。

    究竟為什么會存在15例LEAD患者合并正常的ABI?其潛在機制可能為下肢動脈管壁極度硬化,不易被壓縮,此時得到ABI可能為正常。還有一種情況可能是患者雙側(cè)鎖骨下動脈狹窄,上臂收縮壓下降,導(dǎo)致ABI假性正?;?/p>

    近年來,LEAD的發(fā)病率正逐年上升,示波血壓測量法同步測量四肢血壓作為一種簡便、廉價的手段,不僅可以有效篩查LEAD患者,同時也能作為LEAD患者的風險評估指標,從而有效地提高對疾病遠期預(yù)后判斷的準確性。但是,目前示波血壓測量法在LEAD中的應(yīng)用尚處于起步階段,存在較多不足,如:臨床醫(yī)生在診治時很少會對患者進行四肢血壓同步測量;不同檢測儀器及檢測方法會對結(jié)果造成偏倚。因此,示波血壓測量法在LEAD患者中的應(yīng)用有待更多的研究加以規(guī)范。

    作者貢獻:蘇海進行文章的構(gòu)思與設(shè)計;劉松濤進行研究的實施與可行性分析,數(shù)據(jù)收集,數(shù)據(jù)整理,統(tǒng)計學處理,結(jié)果的分析與解釋,撰寫論文;李萍進行論文的修訂,負責文章的質(zhì)量控制及審校,對文章整體負責,監(jiān)督管理。

    本文無利益沖突。

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