腦卒中后單側(cè)空間忽略的研究進展

宋苗苗，李磊，張洪洋，田麗君，王志強

腦卒中是當今全球第二大致死性疾病，也是主要的致殘性疾病，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[1]。隨著腦卒中后存活率不斷增加，患者對卒中后生活質(zhì)量要求也越來越高，其并發(fā)癥引起了醫(yī)務人員的高度關(guān)注。單側(cè)空間忽略(Unilateral Spatial Neglect，USN)作為一種神經(jīng)心理學疾病亦或更多是一種卒中后高級知覺障礙，頻發(fā)于腦血管意外患者，USN是指卒中后患者對來自病灶對側(cè)空間的刺激不能正確地反應，即不能注意到來自患側(cè)的視覺、聽覺或觸覺等刺激，這種損害不歸于任何的運動和感覺的缺失[2]。USN作為腦卒中后常見并發(fā)癥，常常造成患者跌倒，恢復周期延長，肢體功能恢復不佳，日常生活需要更多的協(xié)助，嚴重影響著患者的功能恢復和生活質(zhì)量[2-3]。本文就USN的發(fā)生率、解剖定位、評估方法和治療手段做一綜述。

1 發(fā)生率

USN是卒中后一種高發(fā)癥狀，有研究顯示其更多地發(fā)生于右腦損傷患者，發(fā)生率在13%～81%[3]，發(fā)病2～3d的卒中患者USN的發(fā)生率更是高達65%[4]。但是有研究報道指出USN也發(fā)生于左側(cè)大腦損傷患者，其發(fā)生率為17%～80%[5]。Beis等[6]研究指出左側(cè)大腦受損引發(fā)USN的概率在10%～13%；Stone指出左側(cè)大腦受損引起USN的發(fā)生率為65%[4]；而Becker等[7]在2007年報道指出左側(cè)大腦損傷引起USN的發(fā)生率僅為2.4%；Jonathan等[38]研究發(fā)現(xiàn)右側(cè)大腦受損引起USN的發(fā)生率是67%；不同的研究，USN發(fā)生率差異性較大，可能是由于排除標準不同，例如左側(cè)半球損傷患者失語現(xiàn)象較多，不能參與大部分忽略測試從而影響結(jié)果。當然研究也發(fā)現(xiàn)不同發(fā)生率可能和評定時間以及評定方法密切相關(guān)，Ringman等[8]在2004年的研究中發(fā)現(xiàn)隨著病人發(fā)病時間的變化，其USN的發(fā)生率存在很大差異，他對患者從發(fā)病前7天至前3個月進行跟蹤研究，研究結(jié)果顯示USN發(fā)生率呈下降趨勢，在第1周時，右側(cè)大腦損傷引發(fā)嚴重USN的發(fā)生率為43%，而左側(cè)為20%；到3個月時，右側(cè)腦損傷后USN的發(fā)生率降至17%，而左側(cè)為5%。當使用不同的研究方法，USN的發(fā)生率也會存在很大差別。Hier等[9]研究指出，使用行為忽略量表時其發(fā)生率為46%，使用Albert劃消測試其發(fā)生率為30%，使用紙筆測試時高達88%。研究也指出，發(fā)生率的不同與患者的性別和是否為利手側(cè)受損并沒有任何關(guān)系[8]。

2 解剖定位

USN的發(fā)生與大腦位置有密切的關(guān)系。現(xiàn)在普遍認為USN多發(fā)生于右側(cè)頂下小葉卒中患者，同時右側(cè)額葉、丘腦以及基底節(jié)區(qū)受損患者也會導致USN[10]。對于頂下小葉受損并涉及皮質(zhì)病變者表現(xiàn)出發(fā)病率最高；而相比于額葉，USN更頻繁發(fā)生于中央顳后區(qū)的損傷[11]；當大腦損傷發(fā)生于深部結(jié)構(gòu)如丘腦和基底節(jié)時，USN的發(fā)生率也會相對增高，有學者發(fā)現(xiàn)基底節(jié)區(qū)和丘腦損傷后影響到上縱束，造成頂葉-額葉的連接功能障礙會引起單側(cè)空間忽略，同時這種連接障礙還會造成頂葉-顳葉皮質(zhì)部分受損[12]；但值得注意的是，當損傷局限于皮質(zhì)下的白質(zhì)區(qū)時幾乎沒有單側(cè)空間忽略案例的出現(xiàn)[11]。Fink 等也指出頂下小葉損傷和USN具有直接聯(lián)系，而右頂葉皮層，小腦蚓部和左側(cè)小腦半球與USN并沒有相關(guān)性[13]。

3 評定方法

隨著醫(yī)學上對USN的關(guān)注度增加，關(guān)于USN的評價方法也越來越多，評價方法分為成套測試和單項測試。成套測試包括凱瑟林-波哥量表( Catherine Bergego Scale，CBS)、行為忽略量表(Behavioral Inattention test， BIT)、半側(cè)結(jié)構(gòu)量表等[14]。單項測試包括劃消實驗、線段二等分測試[15]、臨摹測試[16]、畫鐘測試、閱讀短語或句子、紙筆試驗、地圖探索測試等。劃消測試包括Albert劃消測試、星星劃消測試、字母劃消測試、bell's測試等[4,17]，Albert劃線測試，指在一頁紙上將40條線段分布于7行，要求受試者把所有線段劃掉[18]，該測試操作容易，方便易行且準確率較高。Fullerton等[19]研究指出Albert劃線測試的誤差率僅有5%。有研究發(fā)現(xiàn)劃消測試如bell's測試其敏感性高于線段二等分劃消測試[20]。在Susanne等[17]對單側(cè)空間忽略評定的研究中，線段二等分測試遺漏40%的USN患者，劃消測試如字母劃消測試和bell's測試的敏感性更好，其遺漏概率僅為6%。成套測試雖然信度和效度好，但是因為評估過程耗時較多，摒棄了臨床工作中能夠開展評定方法除具備良好的信度、效度之外需同時具備簡便易行的特點，因而被更多地應用于科研；而單項測試如線段二等分及劃消測試等因簡便實用同時具有較高的信度和效度，因而更多地獲得臨床工作者青睞，但是我們建議使用線段二等分測試時需要謹慎，因其遺漏率較高，相對而言劃消測試操作簡單、效度更高，能更好地檢測患者的單側(cè)空間忽略；而畫圖測試的信度和效度相對偏低，測試結(jié)果受患者的主觀性和認知功能影響[21]，故在臨床較少使用。

4 治療

現(xiàn)在有很多針對USN的治療方法，但醫(yī)學上仍然不清楚什么治療方法最能有效地幫助USN患者減輕癥狀，最大程度地幫助其恢復功能。下面我們就將現(xiàn)有臨床醫(yī)學上針對USN治療方法進行綜述總結(jié)，以便大家在臨床工作中進行參考。

4.1 藥物治療 基于單純藥物治療對腦卒中后USN的研究相對較少。有研究發(fā)現(xiàn)多巴胺和去甲受體激動劑被用于USN患者的治療具有明顯療效，但缺乏大樣本、長期隨訪的臨床隨機對照試驗[22]。多巴胺激動劑對忽略患者的影響主要是通過提高選擇性注意力和工作記憶。Gorgoraptis等[23]在一項隨機雙盲對照的試驗中發(fā)現(xiàn)，去甲受體激動劑對右側(cè)半球受損引起的忽略通過調(diào)節(jié)背外側(cè)前額葉皮質(zhì)功能，能夠提高左側(cè)的空間探索能力。Singh-Curry等[24]研究指出胍法辛(一種去甲受體激動劑)能有效改善腦卒中后忽略患者的空間注意力和持續(xù)注意力。但因現(xiàn)有對USN患者進行藥物治療的文獻資料仍較少，且大多數(shù)已有研究樣本量較小，研究方法不夠嚴密，所有質(zhì)量依據(jù)相對不足，不能做有力的指導依據(jù)，對USN患者進行藥物治療的效果有待進一步觀察。

4.2 康復治療

4.2.1 強制性運動療法 強制性運動療法(Constraint-Induced Therapy，CIT)是現(xiàn)有對USN的一種重要治療手段，其治療核心原理是重新學習再利用，增強患側(cè)肢體的使用和感覺刺激的輸入，促進受損腦細胞的恢復，對腦卒中后肢體功能具有明顯的改善作用[25]。許通文等[26]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)針刺治療和強制性運動療法兩者聯(lián)合治療USN有明顯改善作用。另有不同研究[25，27]均指出與常規(guī)治療方法相比強制性運動療法可更明顯改善腦卒中所致USN癥狀。強制性運動療法通過限制健側(cè)活動，強制使用患側(cè)肢體可以幫助患側(cè)獲得更多的感覺輸入，提高患側(cè)半球的警覺狀態(tài)[25]，促進功能改善，是一種安全有效的治療方法，值得臨床推廣使用。

4.2.2 棱鏡適應技術(shù) 棱鏡適應技術(shù)(Prismatic Adaptation，PA)是一種治療視覺空間注意障礙的臨床治療方法，主要通過視覺-運動適應技術(shù)幫助患者將視線轉(zhuǎn)移到忽略側(cè)[29]。從1998年提出到現(xiàn)在，PA得到越來越多的認可。研究者通過一項2周的隨機雙盲對照試驗將38名右側(cè)大腦損傷后存在單側(cè)忽略患者隨機分為對照組和實驗組，試驗組給予棱鏡治療，該治療可誘導患者向右側(cè)光譜移動，對照組只使用普通眼鏡，進行為期2周的訓練，每周5d，每天2次，分別在治療前和治療后使用凱瑟林-波哥量表( Catherine Bergego Scale，CBS)、行為忽略量表(Behavioral Inattention test， BIT)、Activity of Daily Living (ADL)和功能性獨立量表(Function Independent Measure，F(xiàn)IM)進行評定，結(jié)果顯示棱鏡治療能明顯的提高患者的ADL，此研究還通過BIT將USN患者分為輕度損傷和嚴重損傷(輕度>55，嚴重<55)，統(tǒng)計結(jié)果指出PA對輕度單側(cè)忽略患者效果尤為顯著[28]。其他學者也指出PA可以明顯改善USN患者的癥狀[29-30]。以上研究可以發(fā)現(xiàn)PA對USN患者功能的恢復和改善作用，同時對患者而言PA操作簡單，安全可靠，是臨床上增加USN療效的重要舉措。

4.2.3 視覺掃描訓練 USN是一種視感知功能障礙，主要表現(xiàn)為不能感知和整合受損側(cè)身體的刺激，導致患者忽略偏側(cè)身體。視覺掃描訓練(Visual Scan Training，VST)是一種通過引導視覺向忽略側(cè)重新定位的治療方法[31]。Code等[32]提出一種基于干預治療的特異性治療模式，該模式包括恢復和代償兩個不同的過程，而VST在此觀點里屬于一種行為學代償機制。VST基于引導、定量、強度和反饋，需要訓練時循序漸進，治療時也包括實際暗示，如在報紙的左側(cè)用紅色標記，告訴患者每次閱讀都需要看到視覺暗示點。Wyk等[31]通過一個月的隨機對照試驗將24例患者分為試驗組和對照組，實驗組接受視覺掃描訓練和基于任務為指導的活動，而對照組單純進行基于任務為指導的活動，結(jié)果顯示實驗組的視感知功能和ADL均有明顯改善，治療效果具有統(tǒng)計學依據(jù)。另有學者研究指出VST包括視運動的刺激和右側(cè)視野的補償訓練均能有效提高視空間注意力和運動控制功能，與腦卒中患者的運動功能改善具有密切聯(lián)系[33]。

4.2.4 重復經(jīng)顱磁刺激(Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation，rTMS) 人體雙側(cè)大腦半球間存在著競爭機制，腦卒中患者因大腦的平衡機制被打破，導致患側(cè)半球處于抑制狀態(tài)，而健側(cè)半球處于興奮狀態(tài)。低頻率rTMS通過抑制大腦皮質(zhì)活動，有助于緩解USN的癥狀[35]。Hyun等[34]研究表明rTMS對腦卒中患者的USN癥狀和運動功能具有明顯療效。何靜杰等[37]將40例患者隨機分為對照組和實驗組進行2周的隨機對照研究，在進行常規(guī)康復同時實驗組在大腦頂葉后背進行低頻rTMS刺激(0.5Hz)，結(jié)果顯示rTMS對USN患者具有明顯療效[35-36]。其他學者研究也指出經(jīng)過至少6周的低頻rTMS(0.9Hz)刺激右側(cè)頂后葉能有效改善USN患者的功能狀態(tài)。盡管大量研究發(fā)現(xiàn)隨著治療時間的和治療次數(shù)的增加，rTMS對USN癥狀的改善越顯著，證實其療效具有累積效應，但不同文獻中應用的具體治療劑量與療程差異較大，需要更精確的臨床試驗和相關(guān)研究來得到更為合理的結(jié)論。

5 總結(jié)

現(xiàn)有的大量文獻資料仍未清楚顯示USN的發(fā)病機制，使得醫(yī)療人員在臨床診斷和治療方面面臨極大挑戰(zhàn)。USN雖然在一定程度上能夠自行緩解，但是其發(fā)病率高，對患者功能恢復和ADL影響極大，而大多數(shù)情況并沒有得到醫(yī)生和家屬的關(guān)注，因此需要使用高效直接的評估方法幫助檢出不明顯的被忽略患者，并早期介入康復治療。通過文獻資料的對比我們發(fā)現(xiàn)，針對USN患者的治療，所有治療方法均短期效果顯著，但是長期療效有待進一步觀察。USN患者的康復是一項長期的任務，隨著科技進步我們希望更多高質(zhì)量的臨床研究出現(xiàn)，能夠在治療方法、治療劑量、治療時間等方面更加完善，幫助臨床工作者找到有效的治療方法，促進患者功能提高，改善生活質(zhì)量，回歸家庭，回歸社會。

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