手休息位支具在腦卒中急性期手功能恢復(fù)中的效果研究

張晶晶，任鈺，劉玲，周建梅,趙妍，史夢婷，席艷玲

腦卒中是當今世界對人類危害最大的3種疾病之一，具有發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高以及并發(fā)癥多的特點[1]。其中肢體運動功能障礙中最為常見，約70%的患者存在不同程度的上肢運動功能障礙[2]。偏癱患者早期由于長期臥床，偏癱手姿勢異常的模式造成患側(cè)手部出現(xiàn)腫脹及疼痛。大多數(shù)患者進入痙攣期后，過高的肌張力導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)及手指各關(guān)節(jié)屈曲攣縮，形成典型的偏癱手痙攣模式[3]。因此大部分病人會出現(xiàn)不同程度手腕及手指畸形，嚴重影響到手及腕部的功能及日常生活自理能力。本研究通過給腦卒中急性期患者佩戴固定性手休息位支具，分析其在防治偏癱手屈肌痙攣的效果及與傳統(tǒng)常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練對患者手功能的恢復(fù)的差異性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月～12月在我院住院的腦卒中急性期患者60例，納入標準：均符合中國腦血管病防治指南診斷標準[4]，并經(jīng)CT或MRI證實的患者；生命體征穩(wěn)定，病程≤2周；伴有手部運動功能障礙，偏癱側(cè)手Brunnstrom運動分級≤III級；同意配合參與本臨床研究。排除標準：發(fā)病前存在其他原因所致的手功能障礙；合并嚴重心肺、肝、腎、骨關(guān)節(jié)等疾??；不能配合支具制作；治療依從性差或明顯意識障礙的患者。60例患者隨機分為2組各30例。①觀察組，男15例，女15例；年齡(43.6±8.3)歲；腦梗死16例，腦出血14例；病程(15.2±8.6)d。②對照組，男16例，女14例；年齡(42.9±7.9)歲；腦梗死16例，腦出血14例；病程(14.7±9.2)d，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法 2組患者均按常規(guī)給予相應(yīng)的藥物治療，對照組給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練：包括良姿位擺放[5]、手和腕關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練、作業(yè)治療、中頻脈沖電療法、肢體氣壓療法等綜合康復(fù)治療。觀察組在對照組的常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，由治療師根據(jù)患者手部結(jié)構(gòu)的個異性測量制作手休息位支具。根據(jù)患者患側(cè)手的大小，手指長度、圍度和關(guān)節(jié)活動度等因素制作科學合理的低溫熱塑板材的熱塑性矯形器手休息位支具[6]。支具至于患者的患側(cè)手部掌側(cè)、前臂腹側(cè)，控制腕關(guān)節(jié)背伸30°，拇指于外展位，固定掌指和其他各個手指的指間伸展位。通過佩戴手休息支具，使患者的患側(cè)手處于伸展位，提供牽引力以防止關(guān)節(jié)攣縮，降低或治療手部痙攣，預(yù)防或矯正手部畸形。每佩戴1小時，休息10min，間斷進行，康復(fù)訓(xùn)練時間除外，夜間選擇性間斷佩戴。連續(xù)佩戴4周。

1.3 評定標準 ①簡式Fugl-Meyer運動量表上肢部分(Fugl-Meyer assessment upper extremity，F(xiàn)MA-UE)評定[7]：治療師按照量表中的10個大項33個具體動作逐一對其發(fā)出清晰指令，觀察其完成情況，對照量表中的具體評分標準得出結(jié)果，每個動作可得0分，1分或2分，最后統(tǒng)計總分。②偏癱側(cè)腕及手部肌張力評定使用改良Ashworth量表評分[8]：0級，無肌張力增加，被動活動患側(cè)肢體無阻力；1級，肌張力稍增加，被動活動患側(cè)肢體時，在ROM終末端有輕微的阻力；1+級，肌張力稍增加，被動活動患側(cè)肢體時，在前1/2ROM中出現(xiàn)輕微卡住，后1/2ROM中始終有輕微的阻力；2級，肌張力輕度增加，被動活動患側(cè)肢體時，在大部分ROM內(nèi)均有阻力，但仍可以活動；3級，肌張力中度增加，被動活動患側(cè)肢體時，在整個ROM內(nèi)均有阻力，活動較困難；4級，肌張力高度增加，患側(cè)肢體僵硬，阻力很大，被動活動很困難。每一級對應(yīng)0～5分，分值越高，肌張力越大。③視覺模擬評分法(VAS)進行疼痛的評估[10]：使用一條長10cm的游動標尺，一面標有10個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，臨床評定以0～2分為優(yōu)，3～5分為良，6～8分為可，>8分為差。④臨床療效評定標準:有效， FMA-UE評分對比初次評定結(jié)果有增加、偏癱側(cè)腕及手部肌張力使用改良Ashworth量表評分低于1級、偏癱側(cè)腕及手部被動關(guān)節(jié)活動不受限、VAS評分<2分，患側(cè)前臂和手指圍度與對側(cè)對比差異<0.5cm；無效，F(xiàn)MA-UE評分對比初次評定結(jié)果有增加、偏癱側(cè)腕及手部肌張力使用改良Ashworth量表評分高于1級、偏癱側(cè)腕及手部被動關(guān)節(jié)活動受限、VAS評分>2分，患側(cè)前臂和手指緯度與對側(cè)對比差異>0.5cm。

2 結(jié)果

治療4周后，觀察組有效29例，無效1例；對照組分別為22及8例，觀察組總有效率明顯高于對照組(96.67%、73.33%，P<0.05)。

治療后，2組FMA-UE評分均較治療前明顯提高(均P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)；觀察組治療后Ashworth量表評分及VAS評分均較治療前及對照組明顯降低(均P<0.05)，對照組Ashworth量表評分及VAS評分治療前后比較差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 2組FMA-UE、Ashworth、VAS量表評分比較分，

與治療前比較，aP<0.05；與對照組治療后比較，bP<0.05

3 討論

偏癱患者的肢體功能恢復(fù)過程中，下肢的恢復(fù)率較高，其次是上肢，最難恢復(fù)的是手功能。偏癱手不只是因為高級中樞失去對低級中樞的控制,也與肌肉纖維和肌腱的物理特性改變有關(guān),而且很可能與制動和廢用有關(guān)，制動會引起肌肉、肌腱和結(jié)締組織被動和主動特性的改變,包括肌肉纖維類型、交叉橋結(jié)締組織的改變，肌小節(jié)的喪失、水分的喪失,膠原沉積和粘滯性的改變。研究表明改善患者手部的痙攣模式，預(yù)防患側(cè)手部攣縮、腫脹和疼痛[11-12]，保持患側(cè)手的伸展位置[13]，可以降低患者廢用手的發(fā)生率，提高患者的獨立生活能力，幫助患者早日回歸社會[14]。在常規(guī)的康復(fù)治療中，關(guān)節(jié)被動活動、牽伸、肢體氣壓、磁熱療法等方法雖可以起到預(yù)防或治療關(guān)節(jié)腫脹、肌肉僵硬、張力增高及關(guān)節(jié)活動受限等癥狀的作用，但是相對治療時間較短，持續(xù)治療間隔較長，治療的連續(xù)性較低,治療費用較高等不足現(xiàn)象則突出顯現(xiàn)。

然而可塑性支具外固定型手休息位支具卻能夠彌補以上的不足[15]。本研究顯示，手休息位支具在腦卒中急性期佩戴，可有效防治偏癱手痙攣模式所導(dǎo)致手部的痙攣、腫脹和疼痛[16]，減輕典型的上肢屈肌痙攣模式[17]，從而提高日常生活活動能力，有利于手部功能障礙的恢復(fù)[18]。因此手休息位支具在腦卒中偏癱患者中應(yīng)早期應(yīng)用，對于患者手功能的恢復(fù)是積極有效的。但是目前醫(yī)生以及康復(fù)工作者對支具在醫(yī)療工作中的重要性和必要性認識不夠，而且支具研究、設(shè)計、裝備等工作與臨床醫(yī)療工作結(jié)合不夠緊密，致使該項技術(shù)在醫(yī)療工作中的應(yīng)用受到了一定程度的限制。其主要原因，除因醫(yī)院、病人及家屬對良肢位擺放意義認識不足，支具的制作技術(shù)發(fā)展不均衡，支具制作者的缺口較大之外，與支具的設(shè)計方法單一、佩戴舒適度低及難以保證佩戴時間有很大關(guān)系[19]。支具除了要起到支撐、固定的功能外[20]，更重要的一點是佩戴后應(yīng)舒適、方便，目前綜合醫(yī)院較多使用上臂吊帶和分指板來維持上肢及手的良肢位[21]。而上臂吊帶及分指板只能從型號上去接近患者手部的情況，無法做到各個部位都合適，局部過松不能起到固定作用，局部過緊又會壓迫皮膚、肌肉和神經(jīng)，無法達到長期佩戴的目的。目前，能夠按照患者的實際情況設(shè)計制作手部靜態(tài)支具的方法，只有低溫熱塑板可以在患者手上直接塑型，達到完全適配、舒適的效果。

研究表明在急性期預(yù)防偏癱手姿勢異常是為以后的偏癱手恢復(fù)打下良好的基礎(chǔ)。目前的康復(fù)治療僅采取對家屬宣教的方式，為患者在臥床時保持患側(cè)手的良姿位，并未有專人進行監(jiān)督管理，造成患側(cè)手不能時刻保持良好的姿勢。手休息位支具可以使腕關(guān)節(jié)及掌指各關(guān)節(jié)維持在正常休息位，有利于糾正偏癱手的屈肌痙攣模式，因此對于偏癱手的功能恢復(fù)有著重要意義。支具的使用是康復(fù)治療中必要的一部分，不僅明顯促進了手功能的恢復(fù)進程[22]，同時降低了并發(fā)癥的發(fā)生概率，所以值得應(yīng)用。

[1] 張子明,李惠蘭.中風臨床與康復(fù)[M].北京:華夏出版社.2007:1-35.

[2] 張竹清,孫啟良,白偉,等.腦卒中偏癱上肢的作業(yè)治療[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù),2000,4(4):495-197.

[3] 郭民霞,俞世勛.腦卒中患者偏癱痙攣的康復(fù)[J].中國康復(fù)醫(yī)學雜志,2000,15(5):287-288.

[4] 衛(wèi)生部疾病控制司,中華醫(yī)學會神經(jīng)病血分會,中國腦血管病防止指南(節(jié)選)[J].中國現(xiàn)代神經(jīng)病雜志,2012,27(3):200-201.

[5] 孔艷蕾.良肢位擺放在腦卒中偏癱患者早期康復(fù)護理中的應(yīng)用[J].中國實用醫(yī)藥,2015(4):198-199.

[6] 辛玉甫,榮姍姍,尤愛民,等.腦卒中偏癱臨床應(yīng)用的支具材料種類及其生物相容性[J].中國組織工程研究,2015,19(30):4887-4891.

[7] 畢勝,紀樹榮,顧越,等.Fugl-Meyer上肢運動功能評分與上肢運動功能狀態(tài)評分的響應(yīng)性研究[J].中國康復(fù)醫(yī)學雜志,2006,21(2):118-120.

[8] 盧柳梅,田帥,張圣浛,等.卒中后痙攣狀態(tài)的評價和治療[J].國際腦血管病雜志,2014,22,(7):552-558

[9] 伍少玲,黃利榮,許儉興,等.早期康復(fù)對腦卒中后肩-手綜合征患者上肢功能的影響[J].中國康復(fù)理論與實踐,2002,8(1):24-25,27.

[10] 周媚媚,路微波,李放,等.腦卒中后早期偏癱肩痛與肩關(guān)節(jié)被動活動度相關(guān)性分析[J].中國運動醫(yī)學雜志,2015,34(8):798-800.

[11] 張淑珍,劉玉海,呂杰.充氣壓力衣配合支具治療偏癱手腫脹[J].中國康復(fù),2012,27(4):288-289.

[12] 韓成俊,李向華.自制手插矯形板在偏癱患者上肢功能恢復(fù)過程中的應(yīng)用效果分析[J].中外醫(yī)療,2014(5):60-61.

[13] 朱穎潔,田建華,丁皎皎,等.防畸形手支具的制作與應(yīng)用[J].護理學雜志,2007,22(10):73-73.

[14] 朱勝君.手部肌腱功能鍛煉支具的在臨床應(yīng)用[J].中醫(yī)療裝備,2015,15(11):153-155.

[15] 黃春梅.可塑性支具外固定在手外傷術(shù)后患者早期功能康復(fù)的作用.中國中醫(yī)藥咨,2010,32(2):301-301.

[16] 張淑珍,劉玉海,呂杰,等.充氣壓力衣配合支具治療偏癱手腫脹[J].中國康復(fù),2012,27(24):288-289.

[17] 王莉,馮敏芳.抗痙攣手托的設(shè)計與臨床應(yīng)用[J].中國實用護理雜志,2013,29(11):45-46.

[18] 劉維紅.手部矯形器分指板對腦卒中早期患者手功能恢復(fù)的影響[J].中華物理醫(yī)學與康復(fù)雜志,2014,36(5):399-400.

[19] 鄒貴娣.功能位低溫支具配合作業(yè)治療對腦卒中后肩手綜合征的療效觀察[J].佛山科學技術(shù)學院學報(自然科學版),2016,34(4):81-84.

[20] 張立峰,張慧,劉妍妍,等.自制腕指康復(fù)板對腦卒中患者腕手功能恢復(fù)的影響[J].中國康復(fù),2014,29(1):71-73.

[21] 常紅,喬雨晨.偏癱病人手部支具制作[J].護理研究,2008,22(19):1765-1766.

[22] 易南,王冰水,朱雄翔,等.系列矯形支具在燒傷后手功能恢復(fù)中的應(yīng)用[J].中華燒傷雜志,2008,24(3):191-194.