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    康復(fù)介入時機對臥床腦出血患者并發(fā)癥的影響

    2018-03-12 01:30:15滿慧靜宋宏穎張海燕齊金芳呂秀東王艷玲王化剛
    中國康復(fù) 2018年1期
    關(guān)鍵詞:肩手臥床壓瘡

    滿慧靜,宋宏穎,張海燕,齊金芳,呂秀東,王艷玲,王化剛

    腦出血是中老年人常見病,其起病急,病情重,致殘率較高,且腦出血>30ml常考慮去顱瓣手術(shù)[1-2]。去顱瓣手術(shù)是腦出血患者常用的方法之一,但術(shù)后臥床肢體制動會給患者帶來不同的并發(fā)癥。合理的康復(fù)介入時機對腦出血患者并發(fā)癥有積極的預(yù)防作用。本研究探討不同的康復(fù)介入時機對臥床腦出血患者并發(fā)癥的影響。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 2014年2月~2016年2月選取在我院神經(jīng)外科住院的腦出血患者120例,均符合全國第四次腦血管會議制定的腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查明確有腦出血病灶,為首次發(fā)病者;所有患者均實行腦內(nèi)血腫清除術(shù),進(jìn)行去骨瓣減壓。腦出血量為30~60ml;所有患者術(shù)清醒后無言語吞咽及溝通障礙(glasgow昏迷評分均為15分);發(fā)病 2d內(nèi)入神經(jīng)外科治療,在整個治療過程中無病情惡化或再出血情況;所有患者術(shù)后7~10d內(nèi)病情都基本穩(wěn)定。根據(jù)不同的康復(fù)介入時間分為觀察組(病情穩(wěn)定后介入康復(fù)治療)和對照組(發(fā)病4周后介入康復(fù)治療)各60例。①觀察組,男50例,女10例;年齡(53.77±8.80)歲;腦出血量(44.77±9.45)ml。②對照組,男48例,女12例;年齡(55.80±10.05)歲;腦出血量(44.03±9.55)ml。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

    1.2 方法 2組患者入院行開顱術(shù)后均給予腦出血常規(guī)治療,包括改善腦細(xì)胞代謝,營養(yǎng)神經(jīng),促進(jìn)功能恢復(fù),預(yù)防腦水腫等治療。觀察組患者于生命體征平穩(wěn),意識清楚后即開始進(jìn)行康復(fù)介入治療(入院7~10d);對照組于入院治療4周開始康復(fù)介入治療。2組患者的康復(fù)治療均在神經(jīng)外科床旁進(jìn)行。2組患者康復(fù)治療方法和途徑一致,根據(jù)患者的具體情況主要包括:①良姿體位和肢體關(guān)節(jié)被動活動(關(guān)節(jié)活動度的維持):患者無論是健側(cè)臥位、患側(cè)臥位還是平臥位要求患者肢體都保持功能位,3種臥位姿勢交替進(jìn)行;關(guān)節(jié)活動度的維持主要是在全關(guān)節(jié)范圍內(nèi)的被動活動,期間不能引起患者的肢體疼痛, 10~15min/次,1次/日。②關(guān)節(jié)和軀體的主動運動:主要包括仰臥位下上下肢體的輔助主動、主動運動,單雙橋運動,健患側(cè)翻身鍛煉,坐位平衡訓(xùn)練,10~15min/次,1次/日。③心理治療:責(zé)任醫(yī)師,護(hù)士,治療師積極與患者進(jìn)行有效溝通,根據(jù)患者存在心理問題,進(jìn)行針對性心理康復(fù),30min/次,3次/周。以上所有康復(fù)治療項目均介入治療3周。

    1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 分別記錄觀察組入院4周后(即觀察組康復(fù)干預(yù)后)和對照組入院4周后(即對照組康復(fù)干預(yù)前)及對照組入院7周后(即對照組康復(fù)干預(yù)后)的并發(fā)癥發(fā)生情況。①肺部感染[3]:體溫≥38℃;咳嗽、咯痰癥狀合并肺啰音、叩濁等體征;外周血白細(xì)胞計數(shù)增加; X片顯示進(jìn)展性肺浸潤影。②肩手綜合征[4]:表現(xiàn)患側(cè)上肢水腫、肩手疼痛、肩關(guān)節(jié)脫位及關(guān)節(jié)活動受限等。③關(guān)節(jié)攣縮[5]:表現(xiàn)為各關(guān)節(jié)活動范圍明顯變小,嚴(yán)重時關(guān)節(jié)無法屈伸,伴有關(guān)節(jié)疼痛及畸形。④壓瘡[6]:壓瘡分Ⅰ~Ⅳ期,Ⅰ期,淤血紅潤期;Ⅱ期,炎性浸潤期;Ⅲ期,淺度潰瘍期;Ⅳ期:壞死潰瘍期。⑤便秘[7]:排便次數(shù)減少,每2~3d或更長時間1次(本組資料<3次)無規(guī)律性,糞便干燥,常伴排便困難。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析,計數(shù)資料以百分率表示,組間比較采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 2組入院4周后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者肺部感染、肩手綜合征、壓瘡、便秘的發(fā)生率明顯低于對照組(均P<0.05),2組關(guān)節(jié)攣縮發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

    表1 2組入院4周后并發(fā)癥的發(fā)生率比較 例(%)

    與對照組比較,aP<0.05

    2.2 2組康復(fù)治療后并發(fā)癥的比較 觀察組患者肺部感染、肩手綜合征、壓瘡的發(fā)生率明顯低于對照組(均P<0.05),2組關(guān)節(jié)攣縮和便秘的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

    表2 2組康復(fù)干預(yù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比較 例(%)

    與對照組比較,aP<0.05

    3 討論

    腦出血是一種急性的,高發(fā)病率,高致殘率,高死亡率的全球性疾病。傳統(tǒng)的觀念是腦出血后急性期至少需要臥床1個月[8]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,建議腦出血后絕對臥床時間要相對減少,但是現(xiàn)實生活中腦出血采用去顱瓣手術(shù)治療后很多臨床醫(yī)師往往還是依據(jù)傳統(tǒng)觀念要求患者臥床3~4周。長期臥床會增加腦卒中患者并發(fā)癥的發(fā)生率。并發(fā)癥不僅可導(dǎo)致患者病情加重住院時間延長,而且還延緩了患者的恢復(fù)增加了住院費用,給家庭和社會都帶來一定的負(fù)擔(dān)。早期的康復(fù)鍛煉在一定程度上能有效的提高患者的肢體功能,提高患者的生活自理能力,從而減輕家庭和社會的負(fù)擔(dān)[9]??祻?fù)鍛煉同樣能有效的減少并發(fā)癥的發(fā)生,但康復(fù)介入時間不同,患者并發(fā)癥發(fā)生率亦不相同。

    肺部感染是腦出血患者常見的并發(fā)癥,也是患者死亡率增加的一大因素[10-11],肺部感染常發(fā)生在腦出血術(shù)后1周左右[12]。本研究發(fā)現(xiàn)2組入院4周后比較,觀察組肺感染的發(fā)生率明顯低于對照組。觀察組康復(fù)介入3周后與對照組康復(fù)介入后的肺感染發(fā)生率相比,兩組依然有顯著性差異,即使對照組的肺感染發(fā)生率有所降低。 長期臥床導(dǎo)致肺感染發(fā)生的原因首先是患者多為老年人,患者機體功能下降,抵抗力降低容易出現(xiàn)肺部感染,另外,患者術(shù)后需要臥床,心肺機能和咳嗽能力下降,痰液容易在肺內(nèi)囤積而引起肺感染。而康復(fù)鍛煉能有效的促進(jìn)患者的心肺和呼吸功能,進(jìn)而促進(jìn)患者的排痰能力,降低肺部感染的機率。

    肩手綜合征一般表現(xiàn)為肩部疼痛,手和腕部腫脹,手部血管舒縮功能改變,腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)活動時疼痛[4,13]。肩手綜合征常見于出血后的1~3個月。疼痛和水腫是該并發(fā)癥的早期表現(xiàn)。預(yù)防不及時或治療不當(dāng)將會給患者的肩手綜合征現(xiàn)象帶來不可逆的情況。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組相對于對照組肩手綜合征的發(fā)生率低,有統(tǒng)計學(xué)差異。良肢體位的擺放可以有效避免腕部屈曲,另外,活動患側(cè)肢體有效避免肢體痙攣,并能促進(jìn)肢體血液循環(huán),改善局部肢體的新陳代謝,因此較早的康復(fù)介入能更好的預(yù)防肩手綜合征的發(fā)生。

    壓瘡常發(fā)生部位為身體骨骼突出部位,如肩胛部,尾骶部,足外髁等部位。對于壓瘡護(hù)理方面常建議每隔2小時翻身拍背,但這也常常不能避免壓瘡的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組康復(fù)介入3周后與對照組康復(fù)介入前壓瘡發(fā)生率相比,觀察組壓瘡的發(fā)生率明顯低于對照組。觀察組與對照組康復(fù)介入后壓瘡發(fā)生率相比,依然有顯著性差異。多方面的研究已經(jīng)證實早期康復(fù)鍛煉能有效的預(yù)防壓瘡的發(fā)生[14]。本研究與以往研究結(jié)果一致。李鶴等[15]曾分析急性期腦出血患者易出現(xiàn)壓瘡。皮膚組織長期的低壓力比短期的高壓力更容易產(chǎn)生壓瘡[16]。因此,對于腦出血患者早期的康復(fù)介入是十分必要的。

    對于長期臥床腦出血患者保持患者大便通尤為重要。本研究顯示2組入院4周后便秘發(fā)生率有顯著性差異。而觀察組與對照組康復(fù)介入后便秘的發(fā)生率相比沒有顯著性差異。以上結(jié)果說明康復(fù)鍛煉介入能改善患者便秘情況。其原因首先是適宜的康復(fù)活動能促進(jìn)患者的腸蠕動,改善胃腸功能,另外,適宜的活動能改善患者的心理,降低交感神經(jīng)的興奮性,從而促進(jìn)胃腸等消化液的分泌,改善排便功能。

    關(guān)節(jié)攣縮也是長期臥床腦出血患者常見的并發(fā)癥。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組康復(fù)介入3周后的關(guān)節(jié)攣縮發(fā)生率與對照組康復(fù)介入前與康復(fù)介入后關(guān)節(jié)攣縮發(fā)生率相比,都沒有顯著性差異。良肢體位擺放雖能抗肢體痙攣發(fā)生,但對于長期臥床的腦出血患者跟腱攣縮導(dǎo)致的足下垂常常發(fā)生。而抗跟腱攣縮模式的發(fā)生主要方法是保持患者跟腱部的長期牽拉,站立訓(xùn)練是比較有效的方法。所以早期的康復(fù)介入且早期的離床康復(fù)鍛煉也很重要。

    綜上,早期的康復(fù)介入能有效地預(yù)防腦出血并發(fā)癥的發(fā)生,提高生存機率。因此,康復(fù)介入的時機選擇尤為重要。

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