超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全麻在高齡髖部手術(shù)中的應(yīng)用

趙勇輝 彭 輝 張國慶

老年人機體內(nèi)鈣流失極為嚴(yán)重，易引起骨質(zhì)疏松，骨折發(fā)生多。隨著人口老齡化的加劇，接受骨科手術(shù)治療的高齡患者越來越多，其中髖部骨折包括股骨轉(zhuǎn)子間骨折和股骨頸骨折，是高齡人群最易發(fā)生的脆性骨折。但高齡患者常伴有呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、冠心病等合并癥，各臟器功能發(fā)生不同程度衰退，故耐受力較差，增加了手術(shù)難度，麻醉風(fēng)險相對更高［1，2］。因此，在高齡髖部手術(shù)中選擇適宜的麻醉方式尤為重要。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯具有可視化、定位精準(zhǔn)、操作成功率高、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，為臨床常用麻醉手段［3］。本研究選擇在我院行單側(cè)髖部手術(shù)治療的部分高齡患者為研究對象，旨在探討超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全麻在高齡髖部手術(shù)中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1基本資料 隨機選取2016年3月～2018年2月在我院行單側(cè)髖部手術(shù)的高齡患者84例為研究對象，本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：簽署知情同意書；無嚴(yán)重視力、聽力障礙；年齡≥75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：羅哌卡因過敏史、阻滯部位皮膚感染、認知功能障礙、下肢神經(jīng)損傷史、外周神經(jīng)疾病、長期服用阿片類藥物者。將84例患者分為對照組和觀察組各42例。對照組：男20例，女22例；年齡75～85（80.26±1.21）歲；體重 50～89（64.68±7.42）kg；ASAⅠ、Ⅱ、Ⅲ級分別為11、19、12例；合并冠心病14例，輕中度高血壓29例，輕中度阻塞性通氣障礙23例，心律失常25例。觀察組：男18例，女24例；年齡76～84（80.28±1.17）歲；體重 51～89（64.71±7.37）kg；ASAⅠ、Ⅱ、Ⅲ級分別為 10、18、14例；合并冠心病 16例，輕中度高血壓28例，輕中度阻塞性通氣障礙24例，心律失常23例。兩組基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2方法 對照組行喉罩全麻，觀察組行超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全麻。兩組術(shù)前禁飲4 h，禁食6～8 h，均實施靜脈留置針確保液體通暢，常規(guī)監(jiān)測MAP、心電圖（ECG）、呼氣末二氧化碳分壓（ETCO2）、HR、SpO2和氣道壓。兩組均給予2 mg/kg的丙泊酚、0.15 mg/kg的阿曲庫胺和3～5μg/kg的舒芬太尼實施快速誘導(dǎo)，按患者體重置入適宜大小的喉罩，置管后接麻醉機控制呼吸。觀察組聯(lián)合實施B超引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)和股神經(jīng)阻滯，回抽無血，按0.5～1 ml/kg、0.4%的羅帕卡因注入。術(shù)中兩組靜脈泵注瑞芬太尼0.05～0.25μg/（kg·min）、丙泊酚 1～3 mg/（kg·h），并吸入2%氟醚維持麻醉。麻醉藥物于手術(shù)結(jié)束前5 min停用，待兩組麻醉清醒后，恢復(fù)正常的自主呼吸功能時，將喉罩拔除。

1.3觀察指標(biāo) 記錄兩組拔管、蘇醒、下床活動及出院時間。記錄兩組麻醉前（T0）、切皮時（T1）、拔喉罩時（T2）的 HR、MAP、SpO2。以視覺模擬評分法（VAS）評估兩組術(shù)后2、8、24 h疼痛程度，分值為0～10分，分值越高則疼痛程度越嚴(yán)重。記錄兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、嗆咳、躁動等。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)；以n（%）表示計數(shù)資料，采用 χ2檢驗；以±s表示計量資料，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后各時間指標(biāo)比較 觀察組拔管、蘇醒、下床活動及出院時間均低于對照組，差異有極顯著性統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

2.2HR、MAP、SpO2比較 T0時點 HR、MAP、SpO2水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與T0時點比較，對照組T1、T2時MAP升高，HR明顯增快，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；T1、T2時點對照組MAP、HR均高于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。T1、T2時的兩組SpO2水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1 兩組術(shù)后各時間指標(biāo)比較/±s

表1 兩組術(shù)后各時間指標(biāo)比較/±s

組別 拔管（min） 蘇醒（min） 下床活動（d） 出院（d）對照組（n=42）12.64±3.32 30.05±7.18 6.09±1.47 7.42±1.18觀察組（n=42） 9.98±2.28 20.52±5.48 4.22±0.98 5.79±3.11 t 4.280 6.838 6.860 3.176 P 0.000 0.000 0.000 0.002

表2 兩組不同時點HR、MAP、SpO2水平比較/±s

表2 兩組不同時點HR、MAP、SpO2水平比較/±s

與T0比較，#P＜0.05

MAP（mmHg ）組別HR（次/min）SpO2（%）T0 T1 T2T0 T1 T2T0 T1 T2對照組（n=42） 76.11±9.46 105.18±10.55#112.84±10.76#71.81±6.80 98.27±11.19#112.08±11.31#97.18±1.48 97.53±1.29 98.32±1.32觀察組（n=42） 75.56±9.28 78.23±11.08 93.31±11.49#70.21±6.48 72.31±8.82 88.65±8.20#98.29±1.22 98.01±1.19 97.83±1.10 t 0.269 11.416 8.040 1.104 11.808 10.869 3.751 1.773 1.848 P 0.789 0.000 0.000 0.273 0.000 0.000 0.000 0.080 0.068

2.3術(shù)后疼痛程度比較 觀察組術(shù)后2、8、24 h VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組VAS評分比較/±s）分

表3 兩組VAS評分比較/±s）分

組別 術(shù)后2 h 術(shù)后8 h 術(shù)后24 h對照組（n=42）1.98±0.41 3.21±0.51 3.09±0.98觀察組（n=42）0.61±0.18 1.39±0.47 1.68±0.80 t 19.828 17.007 7.223 P 0.000 0.000 0.000

2.4不良反應(yīng)比較 觀察組術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐1例、嗆咳3例、躁動2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為14.29%（6/42）；對照組術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐5例、嗆咳7例、躁動3例，不良反應(yīng)發(fā)生率為35.71%（15/42），觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.143，P=0.023）。

3 討論

髖關(guān)節(jié)手術(shù)在老年人中較為常見。因老年患者常合并多種全身性慢性疾病，如心肺功能不全等，生理功能嚴(yán)重降低，麻醉方式的選擇將直接對圍術(shù)期安全及預(yù)后造成影響［4，5］。全麻并未將術(shù)區(qū)痛溫覺傳入神經(jīng)阻斷，傷害性刺激（手術(shù)應(yīng)激等）仍可向中樞傳遞，影響血流動力學(xué)，術(shù)后可能會造成呼吸功能恢復(fù)緩慢、延遲拔管等情況，而引起深靜脈血栓、肺部感染等并發(fā)癥，影響患者的預(yù)后［6］。

喉罩全麻無需插入氣管，無需通過聲門或暴露聲門，無氣管與喉頭的機械性刺激，具有操作簡單、快捷、插入容易、對血流動力學(xué)影響小等優(yōu)勢［7，8］。喉罩集氣管插管與面罩的優(yōu)點于一體，可有效維持術(shù)中呼吸道通暢，使舌后墜發(fā)生風(fēng)險降低，利于人工輔助呼吸。

神經(jīng)阻滯可暫時造成神經(jīng)支配區(qū)域感覺運動功能喪失，阻滯傷害性刺激的上傳，血流動力學(xué)穩(wěn)定、術(shù)后鎮(zhèn)痛完善、對生理影響小、術(shù)后恢復(fù)迅速，被廣泛應(yīng)用于臨床［9，10］。但其也存在阻滯不全的缺點，而聯(lián)合喉罩全麻可有效避免。

與傳統(tǒng)的解剖定位相比，超聲定位技術(shù)從定位神經(jīng)轉(zhuǎn)為對神經(jīng)所在間隙實施定位，穿刺點遠離血管與神經(jīng)，指導(dǎo)定位準(zhǔn)確，尤其是針對神經(jīng)定位困難者，可作為較好的替代選擇，可使神經(jīng)阻滯穿刺的安全性與成功率進一步提高。此外，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯可清晰看到麻醉藥的擴散范圍和神經(jīng)位置，阻滯后起效時間明顯縮短，優(yōu)化阻滯效果，使其持續(xù)時間延長，并能減少麻醉藥物的使用量，提高麻醉安全性。本研究中觀察組拔管、蘇醒、下床活動、出院、不同時間點VAS評分，術(shù)后MAP、HR水平以及不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對照組，提示聯(lián)合超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯較單純喉罩全麻效果更佳。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全麻應(yīng)用于高齡髖部手術(shù)，可有效減輕術(shù)后疼痛，循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，縮短術(shù)后蘇醒時間，不良反應(yīng)小，促進患者康復(fù)。