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    中醫(yī)學開展PBL整合教學的思考

    2019-12-11 06:38:58莊子荀段新芬伍志勇孫海濤
    醫(yī)學理論與實踐 2019年23期
    關鍵詞:中醫(yī)學病案教學模式

    莊子荀 段新芬 伍志勇 孫海濤 黃 泳

    南方醫(yī)科大學中醫(yī)藥學院,廣東省廣州市 510515

    廣東省第二批中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才研修項目 粵中醫(yī)辦(2017-267);廣東省質量工程項目(C1033550,C1034458);南方醫(yī)科大學高水平大學—創(chuàng)新人才培養(yǎng)項目(2017JG03)。通訊作者:黃泳

    PBL(Problem-based learning)是以問題為導向、注重提升學生自我解決問題能力的教學方法。相比于傳統(tǒng)以理論教授、學生被動掌握知識、被動思考的教學模式,PBL在中醫(yī)學的教學中發(fā)揮不可替代的優(yōu)勢作用[1]。與其他專業(yè)相比,中醫(yī)學更需要提升中國傳統(tǒng)醫(yī)學所強調的思辨能力及中西醫(yī)知識的貫通,中醫(yī)學的學生群體除了掌握扎實的理論知識、夯實基本功以外,更需要提升臨床思維和綜合實踐能力。PBL整合教學模式的設想,正是建立在學生已掌握理論基礎的前提下,整合教學資源,以具體問題為導向,引導學生自主發(fā)現(xiàn)問題、解決問題,促進臨床思維模式的建立和專業(yè)素養(yǎng)的提升,為臨床實踐打下堅實基礎,實現(xiàn)將課堂教學與臨床實際高效銜接,培養(yǎng)社會所需高素質中醫(yī)學人才[2]。

    中醫(yī)學PBL整合教學,應該涵蓋基礎課程和臨床課程,綜合前3個學年的知識和技能,涉及中醫(yī)學和西醫(yī)學的各項教學內容。筆者就中醫(yī)學PBL整合教學設計與實踐,思考如下。

    1 中醫(yī)學PBL整合課程教學組織

    基于重視臨床思維能力和操作技能的教學要求,整合教學資源,實現(xiàn)從基礎到臨床、從中醫(yī)到西醫(yī)知識運用的熟練掌握,以便學生最大程度鞏固所學、檢驗效果、查缺補漏的同時,構建起基本的臨床思維模式。

    1.1 授課內容 課程的設定區(qū)別于單門學科知識的教授,要求涵蓋從基礎到臨床,截止到開課為止學生已學知識的大整合。以1個案例的討論來組織教學,每個案例計為1個單元,每個單元分為4次開展:

    1.1.1 病案導入:還原臨床,以故事講述的方式將病案引入給學生,增強真實感和趣味性,由學生在情景中尋找關鍵信息,提升對病案中關鍵信息的捕捉能力。病例的整理、歸納來自學生的提煉,要求形成對病人的第一手病史資料的采集和初步診斷思路。

    1.1.2 完善診斷:進一步給出病例的臨床信息,包括相關癥狀和體征、初步的檢查結果等。學生就病案整理過程中產(chǎn)生的疑問和已有的判斷進行討論交流,解釋癥狀產(chǎn)生的機制,復習疾病發(fā)生發(fā)展的相關知識,初步做出診斷、鑒別診斷等。嘗試回答目前提出的問題,根據(jù)問題討論確定進一步的診斷和進一步的中西醫(yī)檢查,在此過程中可能還有新問題的產(chǎn)生,也一一嘗試解決和回答。

    1.1.3 初步治療:在完成初步診斷的基礎上,再進行后續(xù)治療。給出患者治療經(jīng)過、病情變化、治療反饋等信息。以學生為主體,由學生組織討論是否補充相關中西醫(yī)檢查、審核擬定治療方案、從治療反饋中印證診斷思路、從臨床變化中思考可能的變數(shù),同時,分析治療的步驟及安排、復習相關藥理知識、復習疾病臨床路徑、系統(tǒng)回顧中藥方劑、經(jīng)絡腧穴、針灸推拿等相關知識和技能。

    1.1.4 治療管理:給出治療過程和治療結果,設置治療過程中患者的管理問題,引出相關的康復、預防、保健、養(yǎng)生等需求,關注醫(yī)患交流、有效溝通、醫(yī)學倫理等方面的可能問題,學習心得的分享、臨床技能的復習、名醫(yī)經(jīng)驗學習與交流等。學生針對療效的評價、病情的轉歸變化等方面的反饋進行分析,就出現(xiàn)的問題進行討論,在上述環(huán)節(jié)得到鍛煉和提高。

    在此過程中學生充分調用已學的中醫(yī)基礎、中醫(yī)診斷、中藥方劑、中醫(yī)經(jīng)典、針灸推拿、解剖、生理、生化、病理、病理生理、藥理、西醫(yī)診斷、中西醫(yī)內外婦兒以及康復、保健、預防等相關知識,進行綜合分析和運用,實現(xiàn)中醫(yī)與西醫(yī)結合、知識與操作結合、診斷與治療結合、診治與預防結合,以期達到理論學習與臨床實踐的交融。這樣的PBL整合教學,可以起到縱向梳理所學知識、及時更新知識體系的作用,最終實現(xiàn)中西醫(yī)基礎與臨床知識技能的融會貫通。

    1.2 教學資料 開展中醫(yī)學PBL整合教學,所需教學資料包括課程教材和輔助類資料(包括學生手冊和教師手冊)兩部分。

    1.2.1 課程教材:授課充分考慮發(fā)揮學生主觀能動性探索臨床問題的要求,課程以病案討論的方式開展,所用教材由至少10個經(jīng)典PBL病案匯編組成,拉開難易程度,配合循序漸進的教學安排。各PBL病案由教學小組成員編寫并最終討論確定,力求做到經(jīng)典、權威、符合規(guī)定和要求、有一定的時代感。內容涵蓋學生已學課程的全部內容,為PBL課堂的核心部分。案例庫每年需要根據(jù)實際教學情況、教學要求修訂、更新,做到突出重點、與教學目的和培養(yǎng)方案的要求相扣、與執(zhí)業(yè)醫(yī)師、研究生入學考試等相關考試的要求相和,盡可能還原臨床過程,符合臨床相對規(guī)范的執(zhí)行標準[3]。

    1.2.2 教師手冊:用于教師開課前的學習、培訓。PBL整合教學區(qū)別于傳統(tǒng)教學模式,學生的自主學習性強,課程推進過程中可能遇到的問題也會相應增多,故教師團隊在開課前參與授課培訓的環(huán)節(jié)必不可少。同時,給予授課教師配備教師手冊,方便學習和隨時記錄。其中內容主要包括PBL教學的推進方式、開課應注意的各項問題、課程配套的新形式考核標準、教學效果評價體系等[4]。

    1.2.3 學生手冊:用以增強學生對課程了解,明確上課內容以及課程的開展方式,并且起到一定的課程宣傳和動員效果,并使學生明確考核體系和標準。除此之外每節(jié)課討論的問題、總結等可在手冊上做自我的記錄、分析。

    1.3 教學環(huán)境

    1.3.1 小組學習:PBL整合教學需要充分調動每個學生自主解決問題、討論學習的積極性,故教學場所以小教室的模式開展,每個教室/組10~12個學生,配備1名教師,10名教師共同組成一個教學組,使教學開展中的每個學生有充分的表達、表現(xiàn)機會。

    在以小組討論學習的模式下,學生可以自由發(fā)揮,充分交流,一方面使得醫(yī)學生所必需的溝通交流能力在討論學習中得到鍛煉,避免出現(xiàn)“書呆子”情況,提前接觸和思考臨床可能面臨的專業(yè)問題、倫理問題、醫(yī)患問題等,增強未來醫(yī)患溝通技能及與同行的溝通、團隊協(xié)作能力[5]。其次,在討論中更易反映思維漏洞、發(fā)現(xiàn)問題,在此過程中,學生互相的指正和討論對于縝密的臨床思維的建立有極大的益處。再者,學生嘗試解決問題的過程,包括查找文獻資料、歸納總結、思考討論、自學后的分享與匯報以及不懈的探索精神,亦有利于科研素養(yǎng)的提升和終身學習能力的培養(yǎng)。故PBL以小班開展討論學習的教學模式,有利于貫徹“以學生為本”和“自主學習”的教育理念,對于醫(yī)學生綜合能力的提升有巨大的優(yōu)勢,真正實現(xiàn)“扎實基礎、注重能力、突出創(chuàng)新、服務臨床”的培養(yǎng)要求[3]。

    1.3.2 硬件支持:以我校為例,中醫(yī)相關專業(yè)(包括中醫(yī)學、中西醫(yī)結合臨床醫(yī)學、針灸推拿學)共計300人,按10人/組計算,需分成30組,若10名教師同時授課則需分配10個PBL小班教室供100人同時上課,300人分3輪完成。設備方面,要求小班教室開放網(wǎng)絡,建有共享大屏幕,所有參加學習的教師和學生都能參與系統(tǒng)操作,實時調用網(wǎng)絡資源,實時檢索作業(yè)和報告,進行相關說明和展示,完成討論和記錄,提交問卷和互評等。

    除此之外,還應建立課程相關的網(wǎng)絡系統(tǒng)及教學平臺控制中心。網(wǎng)絡系統(tǒng)包括建立課程相關的學習網(wǎng)站,用以教師上傳學習資料、學生完成作業(yè)以及網(wǎng)上自主學習,遇到問題時的及時反饋,方便學生對課程相關資源的獲取、應用,以及課下在網(wǎng)絡平臺與老師、同學的交流、互動;教學平臺控制中心負責對每個PBL教室進行控制,包括實時監(jiān)控、后臺支持及建立網(wǎng)絡課程系統(tǒng)。實時監(jiān)控包括課程錄播、干預課堂、課堂評分、觀察學生活躍度及考試時遠程監(jiān)控學生的表現(xiàn),給予客觀記錄。用以掌握每個教室的實際授課情況、試教情況,從而反映教學問題,課后及時與教學組進行討論交流,關注課程參與度低的學生,及時予以交流、鼓勵學習[4]。

    每個學生需自備電腦、聯(lián)網(wǎng),用以課上下載資料、舉手發(fā)言、完成課堂筆記,課后完成作業(yè)、提交作業(yè)、開展交互等。

    1.4 考評機制 改革傳統(tǒng)的考核評價體系,建立完善的考評機制,注重形成性評價。除了針對學生的考核,還同時開展針對教師的考核。考核占比詳見表1。

    表1 中醫(yī)學PBL整合教學考評細則

    2 中醫(yī)學PBL整合教學師資隊伍

    授課教師團隊由各學科教師組成,涵蓋中醫(yī)、中藥、針灸推拿、中西醫(yī)基礎與臨床、預防、康復、倫理等各門相關學科,實現(xiàn)從基礎到臨床、中醫(yī)到西醫(yī)的全覆蓋。豐富教師團隊的成員組成,有助于實現(xiàn)教學內容、思維的多樣化,促進基礎和臨床的結合、跨學科知識的融合,更有利于引導學生建立批判性思維,培養(yǎng)學生解決臨床問題的能力,從而實現(xiàn)將師資、學科和科研優(yōu)勢轉化為人才培養(yǎng)優(yōu)勢。

    2.1 師資隊伍的組成 組織學生小組討論學習是基本教學工作之一,中醫(yī)藥教學的全體教師,均納入PBL整合教學團隊,并使之成為職稱晉升的必備條件;教授、副教授、講師的工作量區(qū)別設定,比如要求分別授課至少1次、2次、3次;盡可能吸納一定數(shù)量的臨床醫(yī)師,豐富教師團隊的組成。

    2.2 教師角色的轉換 教師角色從傳統(tǒng)意義上的傳授知識重新定位為引導學生自主學習。課程的開展以學生為中心,充分調動學生的積極性。教師須充分發(fā)揮專業(yè)互補優(yōu)勢的同時,突破傳統(tǒng)教學模式,減少講課時間,引導課程從發(fā)掘問題、解決問題到臨床實證,利用小班教學、小組討論的優(yōu)勢,培養(yǎng)學生團隊合作的學習能力,為終身學習鋪路,使醫(yī)學教育更人性化、社會化、國際化。

    2.3 教師培訓 授課教師由PBL教學中心進行統(tǒng)一培訓,要求理解PBL精神、理念和方式,熟悉PBL帶教的每個環(huán)節(jié),引導學生學習,耐心陪同學生討論,細心觀察和評估每個學生的表現(xiàn),經(jīng)考核合格后方可承擔小組討論式學習的教學任務;團隊組建完成后,進行集體備課,同步教學,學期末根據(jù)實際教學情況和學生反饋的問題統(tǒng)一交流[4]。

    3 中醫(yī)學PBL整合教學學生對象

    考慮到中醫(yī)學相關專業(yè)學生在大三下學期就已經(jīng)完成從中醫(yī)基礎理論到中醫(yī)內科等核心綜合科目的學習計劃,并已具備臨床見習經(jīng)歷,亟須接觸臨床相關問題來鞏固、加深對所學知識的理解,故于此階段開始以PBL教學模式開展圍繞病案的討論學習,符合中醫(yī)學相關專業(yè)學科的特殊性和實際的學習要求,一方面鞏固學生所學知識,另一方面鍛煉思維能力,避免思維固化,及時更新知識和思維架構,填補本科階段在臨床能力方面的培養(yǎng)缺失。

    3.1 學習階段分期 以我校為例,開課學生群體為大三下學期和大四上學期中醫(yī)學相關專業(yè)(包括中醫(yī)學、中西醫(yī)結合臨床醫(yī)學、針灸推拿學),完成課程須涵蓋兩個學期。第一個學期以基礎類疾病病案為核心,主要為簡單病案,例如感冒、胃炎、頸椎病,旨在熟悉分析病案的思路及單個病案的基礎知識;第二學期升級為復雜類疾病,如中風病,除疾病本身的臨床表現(xiàn)具有多變、復雜的特點以外,還涉及其他方面的并發(fā)癥,其預后及轉歸也具有不確定性。此類復雜病案使疾病分析更具多樣化、全面化,達到更接近臨床的狀態(tài)[6]。此類教學安排,即根據(jù)學習難度進行分期,有利于保障PBL整合教學開展成功的同時,更有助于學生對新教學模式的適應及學習難度的過渡,最終達到對臨床知識更好地理解和熟練運用[5]。

    3.2 學生角色擔任 開課前以分層隨機分組的方式將學生原有專業(yè)及班級打亂,保證每個小組中學生均來自中醫(yī)學、針灸推拿學、中西醫(yī)臨床等不同專業(yè),必要時根據(jù)男女生比例、學習成績分布等進行調整。每完成1個案例的學習需要重新分組,用以鍛煉學生適應不同同學和教師風格,培養(yǎng)其適應環(huán)境的能力。

    每個學習小組的每次學習,都有學生角色擔任。包括主持人、記錄人、發(fā)言人等,教師須鼓勵每位同學輪流擔任。課前及課后,學生分別根據(jù)教學計劃提出的學習目標及課后遺留問題及作業(yè)查閱資料,并對資料進行凝練,記錄員將資料匯總并反饋給同組成員,上傳至學習網(wǎng)站。課上則鼓勵每位同學參與交流,旨在培養(yǎng)其學習的主導性、思維及表達能力、總結歸納能力。

    4 中醫(yī)學PBL整合教學管理及運作

    專門設立中醫(yī)學PBL整合教學管理中心,主要負責PBL整合教學的管理、運作。

    4.1 管理教學過程 (1)課前準備:學生方面,安排相關的動員、培訓,包括培訓基本的計算機網(wǎng)絡課程平臺使用方式,課上小組討論模式的開展形式,資料收集途徑及文獻檢索、使用要點,PBL優(yōu)秀課堂的視頻錄像展示,優(yōu)秀學長PBL模式下學習的經(jīng)驗分享等;教師方面,包括選拔性培訓和開課前針對性培訓兩部分,學習PBL教學模式開展方式、對PBL教學模式成功典型案例的分析、優(yōu)秀PBL教師教學經(jīng)驗分享會、試教及終期考核,完成學習并通過考核即進入到開課前培訓,以及開課前對每個具體教學病案的分析、學習,開展教學針對性培訓、編寫教材、教案等方面。(2)中期評估:每學期PBL整合教學開展過半時,進行問題收集和反饋,以問卷、座談形式與學生及教師進行交流,了解學生對教學的滿意度,教師對課程的開展情況、遇到的問題,綜合期中測評的反饋結果和每位同學的課程參與度分析教學質量,有針對性的與需要幫助的學生進行交流,及時給予鼓勵[4]。(3)后期總結:開課結束后組織課程考評,包括學生和教師兩方面,及教學案例的再審核、討論、修改,為后續(xù)課程提供參考和借鑒。

    4.2 給予政策保障 PBL教學管理中心負責溝通學院、教務處、財務處、教室管理中心、網(wǎng)絡中心等學校不同機構,盡可能申請、給予利于教學開展的政策支持和教師授課的權益保障,力爭做到各項保障到位,推動PBL教學硬件資源和教師人力保障的共同建設。對教學所需資源按相關規(guī)定進行核算及申報,對優(yōu)秀授課教師給予獎勵,將教師參與PBL教學工作的環(huán)節(jié)提升為職稱晉升的標準之一。

    4.3 核算經(jīng)費及調配師資場地 教學開展所需費用統(tǒng)一由教學管理中心進行核定和下?lián)?,其中包括硬件設施和人力成本兩方面:前者包含教學場地、教室硬件配備及學習網(wǎng)站的建設;后者包含培訓教師所需經(jīng)費、教學資料印刷費、課酬勞務等方面。教學管理中心須在每輪PBL整合教學開展前做好經(jīng)費核算,提前落實各項費用。課程結束后,再根據(jù)實際情況進行調整和完善。同時,每次開課,需要數(shù)量較多的教師、數(shù)量較多的PBL教室。教師們來自不同系部、不同學科,需要統(tǒng)一調配、合理安排;使用的教室也必須保證網(wǎng)絡通暢、設備狀態(tài)良好;授課場所與監(jiān)控中心也需交互順暢、信息共享。

    綜上,基于當下PBL新型教學模式的改革與探索,結合高校中醫(yī)學學生臨床綜合能力培養(yǎng)的現(xiàn)實需求,筆者提出以上中醫(yī)學PBL整合教學模式的設想。力求做到以學生為本、立足臨床,以病案形式推進學生醫(yī)學思維的建立和各項綜合能力的提高,相信對創(chuàng)新中醫(yī)藥人才培養(yǎng)模式、提升學生綜合實力、建設高水平的教師隊伍有一定的促進和推動,期待中醫(yī)學PBL整合教學模式未來的實踐和實現(xiàn)。

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