全髖關(guān)節(jié)置換治療老年股骨頸骨折

陳岱楓　徐斌　楊宗華

[摘要] 目的 總結(jié)全髖關(guān)節(jié)置換治療老年股骨頸骨折的臨床經(jīng)驗(yàn)，包括術(shù)前的患者基礎(chǔ)疾病的控制和管理，術(shù)中手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)及失血量的控制，并發(fā)癥的預(yù)防以及術(shù)后關(guān)節(jié)功能的康復(fù)等問題。方法 回顧分析2014年3月—2017年12月該院收治的35例65歲以上老年股骨頸骨折應(yīng)用全髖關(guān)節(jié)置換的治療效果。 結(jié)果 隨訪12～46個(gè)月按照Harris評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，顯示總體優(yōu)良率為91.4%。 結(jié)論 只要進(jìn)行充分的術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備，術(shù)中規(guī)范精細(xì)的手術(shù)操作，術(shù)后早期系統(tǒng)完整的康復(fù)訓(xùn)練，髖關(guān)節(jié)置換是一種比較好的治療老年股骨頸骨折的治療方法。

[關(guān)鍵詞] 老年股骨頸骨折;全髖關(guān)節(jié)置換;Harris評(píng)分;優(yōu)良率

[中圖分類號(hào)] R687? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）09（c）-0114-04

[Abstract] Objective To summarize the clinical experience of total hip arthroplasty in the treatment of femoral neck fractures in the elderly， including the control and management of preoperative patient underlying diseases， the improvement of intraoperative surgical techniques and the control of blood loss， the prevention of complications and postoperative joint function rehabilitation and other issues. Methods Retrospectively analyzed the therapeutic effect of total hip arthroplasty in 35 cases of femoral neck fractures aged 65 years and older in our hospital from March 2014 to December 2017. Results A follow-up of 12 to 46 months was assessed according to the Harris score， showing an overall good and good rate of 91.4%. Conclusion As long as adequate preoperative evaluation and preparation， intraoperative standardized surgical procedures， and early systemic complete rehabilitation training， hip replacement is a better treatment for the treatment of femoral neck fractures in the elderly.

[Key words] Femoral neck fracture in the elderly; Total hip arthroplasty; Harris score; Excellent rate

隨著中國(guó)改革開放的不斷深入，人民的生活水平和健康狀況不斷得到提升，中國(guó)正逐步步入老齡化社會(huì)。股骨頸骨折作為老年人常見的一種骨科疾病，也越來越多。而髖關(guān)節(jié)置換術(shù)做為“二十世界最成功的骨科手術(shù)”也越來越被病人所接受。作者于2014年3月—2017年12月對(duì)35例65歲以上的股骨頸骨折進(jìn)行了全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，取得了良好的效果，也獲得了一些臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

該組35例，男4 例，女31例;年齡65～79歲，平均76.4歲，均為新鮮骨折。骨折類型（Garden 分型）? Ⅱ型 2例， Ⅲ 型14例，Ⅳ型19例。

1.2? 基礎(chǔ)疾病情況

該組35例32例伴有基礎(chǔ)疾病，其中有高血壓病30例，糖尿病12例。有免疫系統(tǒng)疾病者3例。

1.3? 治療方法

1.3.1? 術(shù)前準(zhǔn)備? 入院后常規(guī)于各項(xiàng)血常規(guī)，血生化檢查及心電圖，拍攝標(biāo)準(zhǔn)患髖正側(cè)位片以及心臟超聲和雙下肢靜脈超聲，綜合分析評(píng)估患者一般身體狀況及心肺功能。如有系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病，請(qǐng)相關(guān)科室共同會(huì)診評(píng)估處理。糖尿病患者控制血糖于8 mmol/L左右，心臟EF在50%[1]以上，雙下肢無深靜脈血栓，消除口腔及尿道潛在性感染灶，糾正水電解質(zhì)紊亂，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)糾正貧血及低蛋白，保證患者術(shù)前睡眠質(zhì)量。

1.3.2? 手術(shù)方法? 患者采用硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉，取側(cè)臥位，常規(guī)取后外側(cè)入路，沿臀大肌闊筋膜張肌間隙，近端順臀肌纖維鈍性分離，暴露臀中肌及股外旋肌，緊貼股骨骨面離斷外旋肌，分離出后關(guān)節(jié)囊，‘T型切開關(guān)節(jié)囊，暴露骨折部位（圖1），沿小轉(zhuǎn)子上方1.5 cm處截?cái)喙晒穷i，取出截下股骨頸以及股骨頭，暴露髖臼，如做全髖則于切除關(guān)節(jié)盂唇，髖臼銼磨銼至合適尺寸，以正確角度植入髖臼假體，再植入內(nèi)，完成髖臼側(cè)重建，若做半髖，則直接于切除股骨頭圓韌帶后直接予股骨髓腔銼，銼磨股骨髓腔至合適大?。▓D2），予植入股骨柄及安上人工股骨頭，清水沖洗，逐層修補(bǔ)后關(guān)節(jié)囊，股外旋肌及深筋膜，不放引流，訂皮器關(guān)閉切口（圖3）。

1.3.3? 術(shù)后處理? 所有患者術(shù)后均予局部切口加壓包扎，局部冰敷24 h，鼓勵(lì)患者術(shù)后麻醉失效后即開始進(jìn)行主動(dòng)雙踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)，鼓勵(lì)患者進(jìn)食，術(shù)后第2天即能坐起并開始進(jìn)行雙下肢的肌力及關(guān)節(jié)的功能鍛煉。術(shù)后3 d左右鼓勵(lì)患者下地，并在助行器幫助下開始負(fù)重行走。但在患者起床行走過程中，注意人員保護(hù)，并限制患者做盤腿，翹二郎腿，患者支撐旋轉(zhuǎn)，過度下蹲等動(dòng)作，防止關(guān)節(jié)脫位及假體周圍骨折。

2? 結(jié)果

所有患者均通過詳細(xì)的術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備，均順利完成手術(shù)。所有患者均采取生物型假體[2]。無圍手術(shù)期死亡病例，有3例術(shù)中血壓有波動(dòng)，出現(xiàn)血壓下降，脈搏下降，經(jīng)術(shù)中及時(shí)用藥調(diào)整，患者均恢復(fù)穩(wěn)定。有1例術(shù)后出現(xiàn)腦功能障礙，經(jīng)請(qǐng)相關(guān)科室?guī)椭拢柘鄳?yīng)藥物及同時(shí)加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)等支持治療，隨患者身體狀況恢復(fù)而緩解。有1例患者術(shù)后下地后出現(xiàn)股骨近端大轉(zhuǎn)子劈裂，予再次進(jìn)行手術(shù)，予鋼絲捆扎固定。1例患者術(shù)后假體發(fā)生前脫位，手法復(fù)位后再次脫位，予再次進(jìn)行手術(shù)調(diào)整臼杯位置予解決.余未出現(xiàn)假體感染、松動(dòng)、假體下沉、肺栓塞.

所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～46個(gè)月，平均隨訪30個(gè)月.按照“Harris”評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)隨訪患者進(jìn)行評(píng)估，指標(biāo)包括關(guān)節(jié)疼痛程度、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及關(guān)節(jié)功能。評(píng)分>90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，<70分為差[3]。該組患者術(shù)前Harris評(píng)分平均44分，術(shù)后Harris評(píng)分平均90分，患者術(shù)后隨訪Harris評(píng)分與術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后Harris評(píng)分較術(shù)前明顯改善，其中優(yōu)16例，占45.7%;良16例，占45.7%;差3例占8.6%;總體優(yōu)良率達(dá)91.4%。所以髖關(guān)節(jié)置換能讓患者早期恢復(fù)下地行走，更好的提高他們的生活質(zhì)量，對(duì)老年股骨頸骨折是一種較好的治療方法（圖4、圖5）。

3? 討論

隨著人口老齡化地發(fā)展，加上老年人存在普遍不同程度的骨折疏松，老年股骨頸骨折正在變成老年人的一種多發(fā)病、常見病。威脅著老年人的健康生命安全，也給社會(huì)和家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。如何讓老年人能在骨折發(fā)生后得到更好地治療，讓他們更快的恢復(fù)，對(duì)每一個(gè)關(guān)節(jié)科醫(yī)生都是一個(gè)不小的挑戰(zhàn)[4]。

3.1? 術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備

老年人，隨著年齡的增大，或多或少都有一定的基礎(chǔ)疾病，該組35例患者入院檢查發(fā)現(xiàn)均存在一種或幾種的基礎(chǔ)疾病，所以是前必須對(duì)這些基礎(chǔ)疾病及相應(yīng)的器官功能做詳盡的評(píng)估和調(diào)整，該研究參考盛璞義及華西裴福興教授提出的標(biāo)準(zhǔn)[5-6]，（1）心臟功能：①心肌梗塞，病情已穩(wěn)定，并至少在3個(gè)月以上;②心力衰竭，病情穩(wěn)定至少超 過6個(gè)月;③無嚴(yán)重心率失常，心率失常 <6次/min; ④可步行上3樓;⑤房顫心率控制在80-100次/分（2）肺功能：①屏氣時(shí)間 >30 s; ②吹蠟距離 >50 cm;③無咳痰、哮喘、氣促;④動(dòng) 脈血?dú)?PO2>60 mmHg （1 mmHg =0. 133 kPa），PCO2<45 mmHg，F(xiàn)TV1 <70% ： （3）腎功能：尿蛋白<（++），尿量 >1 mL/（kg·h），BUN< 80 mol/ml， Cr在正常范圍內(nèi);（4）肝功能：轉(zhuǎn)氨酶不超過正常值的兩倍或膽紅素升高不超過一倍;（5）高血壓< 160/95 mmHg，有腦缺血、腦 梗塞時(shí)，病情穩(wěn)定至少超過6個(gè)月;（6）糖尿?。嚎?腹血糖 <8.0 mmol/L，若病情穩(wěn)定，尿酮陰性，空腹 血糖標(biāo)準(zhǔn)可放寬至<10 mmol/L，手術(shù)一般在入院3～5 d左右，待各項(xiàng)指標(biāo)基本達(dá)到可接受范圍再施行手術(shù)。同時(shí)注意糾正貧血和低蛋白，注意排除隱匿性感染灶[7]。

3.2? 術(shù)中手術(shù)技術(shù)的優(yōu)化及手術(shù)失血量的控制

首先， 手術(shù)的微創(chuàng)化 作者結(jié)合文獻(xiàn)[8]及自己的摸索，通過術(shù)中對(duì)切口的精確定位（以大轉(zhuǎn)子定點(diǎn)為中心上下均等）目前切口長(zhǎng)度基本在6～10 cm左右，已完全摒棄了原來手術(shù)需要15～20 cm左右的大切口，最大限度降低對(duì)軟組織的損傷，在暴露髖臼時(shí)，常規(guī)用2枚斯氏針分別置于髖臼11點(diǎn)及1點(diǎn)位置，同時(shí)予2把弧形Homma拉鉤分別置于髖臼前后緣，輔予一把直角或S型拉鉤置于髖臼后下方予保護(hù)坐骨神經(jīng)，使髖臼完全暴露，克服了小切口暴露不足及術(shù)中操作困難的缺點(diǎn)。其二，圍手術(shù)期手術(shù)失血量的控制，由于目前用血量的嚴(yán)格控制，特別是我們這級(jí)醫(yī)院政策更嚴(yán)格，所以對(duì)開展全髖關(guān)節(jié)置換提出了更高的要求[9]。也通過不斷的學(xué)習(xí)大醫(yī)院的一些經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)自己的實(shí)際情況，逐步取得了自己的一些經(jīng)驗(yàn)包括術(shù)中麻醉師對(duì)血壓的控制，這需要根據(jù)病人的實(shí)際情況及予麻醉師良好的溝通，將血壓進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕档?，同時(shí)從切皮開始就仔細(xì)逐層電凝止血，控制術(shù)中失血[10]。到暴露關(guān)節(jié)后，作者一般喜歡先磨銼髖臼植入假體，再做股骨擴(kuò)髓置入股骨柄，這樣以減少股骨髓腔出血。同時(shí)裴福興教授等[11-12]認(rèn)為術(shù)前及術(shù)后應(yīng)用氨甲環(huán)酸有利于減少患者的出血，尤其是隱性失血，所以作者與2017年開始使用氨甲環(huán)酸，使用方法是切皮前15 min靜脈用1 g，術(shù)后3 h再靜脈用1 g。根據(jù)這個(gè)方法，發(fā)現(xiàn)從術(shù)前術(shù)后血紅蛋白的損失量上確實(shí)與以前做的關(guān)節(jié)置換在失血量方面有明顯差異，所以通過以上措施，現(xiàn)在已做到絕大部分患者基本不輸血。這對(duì)患者的快速康復(fù)有非常重要的意義。

3.3? 術(shù)中并發(fā)癥的預(yù)防

首先，術(shù)中假體周圍骨折的預(yù)防 術(shù)中假體周圍骨折主要發(fā)生在股骨側(cè)，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[13]初次關(guān)節(jié)置換發(fā)生率大約4%左右，該組病例中有一例患者術(shù)中擴(kuò)髓時(shí)發(fā)現(xiàn)股骨距劈裂，立即予鋼絲環(huán)扎后再擴(kuò)髓置入股骨柄假體，術(shù)后恢復(fù)滿意。一例術(shù)后3 d下地行走后突感患髖側(cè)疼痛，不能行走，復(fù)查平片提示股骨近端內(nèi)側(cè)骨折，予再次手術(shù)予鋼絲捆扎固定，限制下地，最終效果還是滿意，考慮原因可能術(shù)中即存在骨折，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)。故總結(jié)教訓(xùn)，予股骨擴(kuò)髓時(shí)必須暴露股骨距，再擴(kuò)髓置柄過程中密切觀察股骨距情況，如發(fā)現(xiàn)有骨折傾向，則予預(yù)扎鋼絲保護(hù)，同時(shí)操作避免暴力，同時(shí)髓腔開口盡量靠近后外側(cè)同時(shí)緊貼大轉(zhuǎn)子，方向?qū)?zhǔn)股骨干縱軸，保證擴(kuò)髓順股骨髓腔正確進(jìn)入，從而最大限度避免股骨骨折。其次，手術(shù)中間注意假體的正確安放，髖臼假體一般安放在外展40°～45°前傾20°～25°，外展“寧小勿大”，前傾不易放置過大，同時(shí)注意聯(lián)合前傾角的概念，一般不超過40°。該組中有一例術(shù)后出現(xiàn)前脫位，再次手術(shù)打開發(fā)現(xiàn)為髖臼前傾放置角度偏大，及時(shí)調(diào)整后，患者恢復(fù)良好，但教訓(xùn)深刻。另外，術(shù)中盡量保留后關(guān)節(jié)囊，最后進(jìn)行后關(guān)節(jié)囊及外旋肌分別重建，現(xiàn)在也有不少學(xué)者認(rèn)為，后關(guān)節(jié)囊對(duì)關(guān)節(jié)置換后假體的防脫位還是有一定幫助的。最后，對(duì)于術(shù)后感染的控制。人工關(guān)節(jié)感染是一個(gè)災(zāi)難性的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道，初次髖關(guān)節(jié)置換的發(fā)生率為1%～2%左右，一旦發(fā)生感染，將對(duì)患者造成巨大的身心打擊[14]。所以從一開始就非常注意關(guān)節(jié)置換的感染問題。從患者入院，常規(guī)檢查血沉，C反應(yīng)蛋白，胸片的檢查，詳細(xì)詢問感染史，尤其是有無呼吸系統(tǒng)比如老慢支，肺氣腫等，排除身體內(nèi)潛在感染灶，如發(fā)現(xiàn)有異常，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，提前予抗生素抗感染治療，同時(shí)，醫(yī)院有固定的關(guān)節(jié)置換手術(shù)室，有專門的護(hù)士，這樣能保證手術(shù)過程的流暢，縮短了手術(shù)時(shí)間，手術(shù)過程中手術(shù)醫(yī)生穿全包圍手術(shù)服，戴雙層手套，手術(shù)切口予含碘貼膜覆蓋，手術(shù)植入假體前術(shù)者更換表層手套等措施，術(shù)后常規(guī)不放引流，切口用彈性腹帶壓迫止血，冰敷，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，抗生素一般使用1～2 d，但對(duì)于一些有感染高風(fēng)險(xiǎn)的患者，比如糖尿病，類風(fēng)濕長(zhǎng)期用激素的患者，一般會(huì)再口服抗生素延長(zhǎng)至一周左右[15]，通過這些措施，最大程度的降低了感染的風(fēng)險(xiǎn)。該組病例術(shù)后未發(fā)生感染。作者考慮一方面，可能得益予所采取的這些措施，另一方面，考慮可能病例數(shù)較少及隨訪時(shí)間較短有關(guān)。醫(yī)院雖然成立了關(guān)節(jié)外科?？疲?yàn)楫吘故腔鶎俞t(yī)院，所以在防止人工關(guān)節(jié)術(shù)后感染方面和國(guó)內(nèi)的大型三甲醫(yī)院還有不小的差距，還需在以后的工作實(shí)踐中不斷學(xué)習(xí)改進(jìn)。

3.4? 術(shù)后康復(fù)

老年股骨頸骨折手術(shù)治療的目的就是為了盡快的讓患者安全的度過圍手術(shù)期，減少手術(shù)創(chuàng)傷帶來的一系列應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥，盡可能早的恢復(fù)到正常的生活狀態(tài)。所以對(duì)于患者術(shù)后的早期康復(fù)訓(xùn)練也非常重要。一般對(duì)患者術(shù)后要求，只要下肢能活動(dòng)以后，就開始做主動(dòng)踝關(guān)節(jié)的伸屈旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，促進(jìn)患者下肢的血液流動(dòng)以及肌力的恢復(fù)，有利于減少下肢深靜脈血栓的形成，同時(shí)從術(shù)后第2天開始就行膝下墊枕伸膝勾腳訓(xùn)練，為早期下地活動(dòng)做準(zhǔn)備。同時(shí)根據(jù)指南予低分子肝素抗凝治療，糾正低蛋白血癥，多模式個(gè)性化鎮(zhèn)痛，防止術(shù)后惡心嘔吐，使用藥物促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)[16]。一般對(duì)于老年身體狀況良好的，術(shù)后3 d就可以下地活動(dòng)。對(duì)另外一些活動(dòng)能力偏差的。下地時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)，但一般在出院之前，患者基本都能學(xué)會(huì)在助行器輔助下行走。另外，對(duì)于一些術(shù)前發(fā)生過腦血管意外及超高齡術(shù)前就有腦功能障礙的患者，術(shù)后再次發(fā)生腦功能障礙的可能性相對(duì)比較大，故術(shù)前要及時(shí)與患者家屬做好溝通，術(shù)后密切觀察患者神志情況，如發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)做頭顱CT，并請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)師協(xié)助治療，以防出現(xiàn)病情惡化，影響患者術(shù)后康復(fù)。該組病例，有5例術(shù)后出現(xiàn)腦功能障礙，雖遠(yuǎn)期患者恢復(fù)良好，但因此影響了患者的早期康復(fù)，延長(zhǎng)了患者的下地時(shí)間，住院時(shí)間及增加了治療費(fèi)用。

綜上所述，全髖關(guān)節(jié)置換治療老年股骨頸骨折雖然是一項(xiàng)復(fù)雜且充滿了挑戰(zhàn)挑戰(zhàn)性的工作，但隨著現(xiàn)在科技的進(jìn)步，與大醫(yī)院的不斷交流學(xué)習(xí)，關(guān)節(jié)置換理念，假體以及手術(shù)技術(shù)的不斷改進(jìn)完善，以及一系列快速康復(fù)措施的實(shí)施，全髖關(guān)節(jié)置換是一種比較好的治療方法，值得在基層醫(yī)院推廣。

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[16]? 陳志，李金龍，于浩達(dá)，等.快速康復(fù)理念運(yùn)用于初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的有效性評(píng)價(jià)[J].實(shí)用骨科雜志，2016，22（7）：586-590.

（收稿日期：2019-06-21）