62例新生兒Ⅲ型先天性食管閉鎖圍手術(shù)期護(hù)理

陳 健，曹 辛，吳 駿，王若谷，楊 瀅，柴紅麗

（昆明醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 心胸外科，云南 昆明 650028）

先天性食道閉鎖（congenital esophageal atresia,CEA）是新生兒嚴(yán)重的先天性畸形之一，是胚胎期食道發(fā)育過(guò)程中空泡期發(fā)生障礙所致畸形，發(fā)病率為1/3500[1]，其中Ⅲ型先天性食道閉鎖即食道閉鎖伴遠(yuǎn)端氣管食管瘺患者，占86.5%[2]。手術(shù)是食管閉鎖唯一的治療方法。對(duì)于Ⅲ型食管閉鎖，我科采用氣管插管、靜脈復(fù)合麻醉、經(jīng)胸經(jīng)右側(cè)胸膜外徑路行食管瘺管切斷、食管吻合術(shù)。先天性食管閉鎖伴氣管食管瘺國(guó)外報(bào)道成活率可達(dá)90%以上，我國(guó)報(bào)道的成活率一般為40%～70%[2]，較高的可達(dá)90%[3]。以氣道、體位、營(yíng)養(yǎng)管理為重點(diǎn)的圍手術(shù)期護(hù)理是食道閉鎖患兒治療效果的保證。2014年1月－2017年12月于我科收治的Ⅲ型先天性食管閉鎖62例，現(xiàn)將護(hù)理方法及體會(huì)報(bào)告如下。

資料與方法一、一般資料 患兒62 例，男性患兒37 例，女性患兒25 例；手術(shù)時(shí)日齡為4～37d，平均為生后13d，體重1.5～3.7 kg。生后均出現(xiàn)嗆咳、發(fā)紺，而且放置胃管困難，其中37 例患兒并發(fā)新生兒肺炎，呼吸困難而采取氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣治療。本組62 例患兒部分患有合并癥：十二指腸閉鎖1 例；17 例合并房、室間隔缺損；其中1 例合并粗大型動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。

二、手術(shù)方法 患兒通過(guò)食管碘水/ 碘油X線造影最終確診后，立即采取高半臥位、禁食、全靜脈營(yíng)養(yǎng)支持及加強(qiáng)氣道管理，在氣管插管、靜脈復(fù)合麻醉下，經(jīng)右側(cè)胸膜外徑路行食管瘺管結(jié)扎切斷、食管吻合術(shù)。

三、術(shù)前護(hù)理 1．體位護(hù)理 予患兒高半臥位，保持上身抬高30°，盡量減少胃液經(jīng)氣管-食管瘺返流至肺內(nèi)造成化學(xué)性肺炎，同時(shí)使橫膈和內(nèi)臟下降，胸腔容積擴(kuò)大，有利于改善呼吸；安置食道盲端負(fù)壓引流管，隨時(shí)吸盡食管盲袋、咽部和口腔內(nèi)分泌物，插入深度可根據(jù)造影檢查結(jié)果確定。2．呼吸道護(hù)理 食管閉鎖患兒因不能吞咽下唾液，常并發(fā)嚴(yán)重肺炎。除遵醫(yī)囑使用抗生素控制感染外，還應(yīng)注意每班聽診肺部，每2h 翻1 次身，行霧化、振蕩排痰、拍背等肺部體療；并根據(jù)患兒呼吸形態(tài)，予以低流量吸氧，必要時(shí)行床旁胸部X 線片檢查及床旁血?dú)夥治?呼吸衰竭患兒給予呼吸機(jī)輔助呼吸[4]。3．嚴(yán)密觀察病情變化 使用監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)脈搏、心率、呼吸、血氧飽和度，并每小時(shí)記錄1 次，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并處理。4．營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理 嚴(yán)格禁食并予全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN） 支持，選用中心靜脈導(dǎo)管（PICC） 或中心靜脈置管輸液泵24h 勻速輸入營(yíng)養(yǎng)液，同時(shí)監(jiān)測(cè)患兒的體重、血糖、電解質(zhì)情況。5．保暖 新生兒尤其是早產(chǎn)兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育尚未成熟， 周圍環(huán)境溫度易影響其體溫的變化，加上皮下脂肪少，體表散熱面積大，加之因不能進(jìn)食其自身熱量供給不足，極易并發(fā)硬腫癥，因此應(yīng)將其置入新生兒培養(yǎng)箱保暖，保持體溫在37℃～37.5℃，并觀察有無(wú)硬腫體征。6．術(shù)前準(zhǔn)備同時(shí)完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，并做好交叉配血實(shí)驗(yàn)。

四、術(shù)后護(hù)理 1．嚴(yán)密觀察病情變化 術(shù)后予心電監(jiān)護(hù)，并觀察患兒神志、心率、血壓、血氧飽和度發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并處理。2．呼吸道護(hù)理 術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸，觀察呼吸機(jī)工作情況，壓力支持模式，應(yīng)監(jiān)測(cè)潮氣量，氣道風(fēng)壓，查血?dú)夥治?，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及帶機(jī)效果，注意妥善固定氣管插管。通過(guò)床旁胸部X 線片、聽診評(píng)估肺部情況，確認(rèn)氣管插管深度，給予針對(duì)性肺部體療，按需吸痰，勤翻身拍背。拔除氣管插管后，給予霧化吸入，并做好肺部體療。清醒患兒盡量刺激其咳痰，減少吸痰。吸痰時(shí)動(dòng)作要輕柔，吸引口腔分泌物時(shí)，插入吸痰管的深度必須＜8cm，注意吸痰時(shí)壓力不宜過(guò)大，以免損傷吻合口。術(shù)后利用頭部固定器避免頭部后仰，做肺部體療時(shí)也應(yīng)避免頭部后仰，使吻合口張力過(guò)高，形成吻合口瘺。3．管道護(hù)理 ①胸腔閉式引流管的護(hù)理妥善固定管道，做好標(biāo)記，保持胸腔引流管通暢、密閉；觀察并記錄引流液的顏色、性狀及引流量；觀察有無(wú)胸腔引流管出現(xiàn)多泡沫、唾液或大量胸膜滲出等吻合口瘺征象及喂奶時(shí)發(fā)生氣咽、哮喘甚至是出現(xiàn)犬吠樣咳嗽等氣管軟化的臨床表現(xiàn)及典型癥狀等并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理[5]。②胃管的護(hù)理，術(shù)后繼續(xù)禁食，留置胃管有2 個(gè)作用：一是作食管支架；還有是用于胃腸減壓和胃腸營(yíng)養(yǎng)。患兒術(shù)后返回病房，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)做好標(biāo)記，記錄胃管插入的深度并做好交接班。各班保持胃管通暢，避免其扭曲、打折、受壓。胃管留置7d 左右，嚴(yán)防意外滑脫而再次安置損傷吻合口，因此妥善固定胃管防止其松脫尤為重要。4．喂養(yǎng)護(hù)理 術(shù)后禁食時(shí)間為7～16d，手術(shù)后1 周復(fù)查胸部X 線檢查確認(rèn)無(wú)肺炎、肺不張，造影檢查無(wú)吻合口瘺，拔除胃管開始試喂養(yǎng)。喂養(yǎng)初始糖水5mL，1 次/2h，喂后觀察有無(wú)腹脹、嗆咳、肺炎癥加重等異常。1d 后無(wú)異常糖水加量為10 mL/次，再無(wú)異常后改為牛奶5mL/次，逐漸加量。試喂養(yǎng)期間繼續(xù)給靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，直至患兒能按需喂養(yǎng)為止。5．并發(fā)癥的護(hù)理 術(shù)后監(jiān)測(cè)各器官功能狀態(tài)，爭(zhēng)取早發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。吻合口瘺7例，4 例家屬了解病情后放棄治療，自動(dòng)出院；2例經(jīng)禁食、腸外營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥支持治療后吻合口瘺未愈合，于1月后死亡；1 例為吻合口狹窄經(jīng)食道球囊擴(kuò)張后出現(xiàn)吻合口瘺，經(jīng)保守治療一周后痊愈出院。吻合口瘺可能與血供、吻合技術(shù)、術(shù)后膈肌運(yùn)動(dòng)，吻合口張力過(guò)大，吸痰操作不當(dāng)?shù)纫蛩叵嚓P(guān)，最見的原因是吻合口張力過(guò)大[6]。吻合口瘺重在預(yù)防，除術(shù)中處理外，在術(shù)后應(yīng)盡量減小吻合口張力，也可采取延長(zhǎng)術(shù)后帶呼吸機(jī)至5d 的方法[6]，并使用我科專利發(fā)明的頭部固定器防止患兒頭頸過(guò)度伸位；食道閉鎖患兒下1/3 食管運(yùn)動(dòng)及下端括約肌常伴有功能不全，易導(dǎo)致術(shù)后胃食管返流[7]，術(shù)后患兒采用半臥位，減少胃食道反流對(duì)吻合口的刺激等。

結(jié)果本組接受右側(cè)胸膜外徑路行食管瘺管結(jié)扎切斷、食管吻合術(shù)的62 例患兒，術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間為12～152h，平均為52h，禁食時(shí)間為7～16d，54 例患兒治愈出院，放棄治療自動(dòng)出院4 例，死亡4 例。對(duì)54 例治愈出院患兒隨訪隨訪1～42月結(jié)果，患兒恢復(fù)良好，7 例食道吻合口狹窄患兒，經(jīng)食道球囊擴(kuò)張后治愈。

討論CEA 是胚胎期在食管發(fā)育過(guò)程中，空泡期發(fā)生障礙而引起的食管遠(yuǎn)近端連續(xù)中斷的先天性食管發(fā)育畸形[8]。初期的癥狀是口腔分泌物過(guò)多，而患兒不能吞咽的唾液返流入氣管，造成肺炎或肺不張，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，為此患兒呼吸道管理非常重要。術(shù)前良好的食道盲端引流及體位、呼吸道護(hù)理能大大減輕患兒的肺部并發(fā)癥嚴(yán)重程度，為手術(shù)創(chuàng)造良好的條件。術(shù)后護(hù)理人員密切觀察患兒病情變化及嚴(yán)格呼吸道管理，保暖，禁食，TPN 營(yíng)養(yǎng)支持，及做好胃管及胸腔閉式引流管的護(hù)理，盡量避免并發(fā)癥的發(fā)生，如發(fā)生并發(fā)癥應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)早處理，可確保患兒順利度過(guò)圍手術(shù)期。臨床上CEA 的發(fā)生率僅為1/3500，其手術(shù)的成功及術(shù)后患兒良好的康復(fù)，需醫(yī)護(hù)人員密切配合，尤其在術(shù)后喂養(yǎng)方面及向患兒家長(zhǎng)做好出院指導(dǎo)，以上這些均是手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)，也是提高患兒生活質(zhì)量必不可少的。