加速康復(fù)外科在云南省的現(xiàn)狀與期望

包維民 綜述 嵇 武 審校

（1．云南省第一人民醫(yī)院 普外科/云南省腸內(nèi)腸外營養(yǎng)研究中心，云南 昆明 650032；2．東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 普通外科）

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS） 是根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)采取的一系列圍手術(shù)期優(yōu)化措施，以阻斷或減輕機體的應(yīng)激反應(yīng)，促進患者術(shù)后達到加速康復(fù)的目的。1997年“加速康復(fù)外科”之父——丹麥哥本哈根大學(xué)Henrik Kehlet 教授為改善圍手術(shù)期患者康復(fù)最早提出的一個包括各級醫(yī)務(wù)工作者的集束化程序（multimodal interventions）[1]，2001年改為快速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）[2]，2005年進一步發(fā)展為加速康 復(fù) 外 科 （Enhanced Recovery after Surgery，ERAS）[3]。ERAS 的核心是通過減少手術(shù)應(yīng)激，促使病人盡快回復(fù)正常工作，所有的工作均圍繞這個核心展開，以加強患者病理生理及心理康復(fù)為目的醫(yī)療程序。ERAS 與微創(chuàng)外科，移植外科，外科重癥監(jiān)護技術(shù)一樣，是集成創(chuàng)新，也是當(dāng)今外科技術(shù)的革命性技術(shù)，是適應(yīng)當(dāng)今外科患者對手術(shù)舒適性，安全性，經(jīng)濟性，時間性的要求應(yīng)運而生，是外科技術(shù)的發(fā)展方向。

目前，2010年最早成立于歐洲的ERAS 學(xué)會制定的指南共涉及7 個學(xué)科（⑴婦科腫瘤手術(shù)[4]，⑵胃腸外科手術(shù)，⑶膀胱癌手術(shù)，⑷胰十二指腸手術(shù)，⑸肝臟手術(shù)，⑹頭部和頸部癌癥手術(shù)[5]，⑺乳房重建術(shù)[6]）。其中胃腸手術(shù)又分為5 個亞類：⑴病理生理[7]與麻醉[8]，⑵胃切除術(shù)，⑶結(jié)腸手術(shù)，⑷減肥手術(shù)，⑸直腸/盆腔手術(shù)。） 的指南。

我國于2015年在南京成立了第一屆中國加速康復(fù)外科協(xié)作組，并以中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會加速康復(fù)外科協(xié)作組的名義制訂了第1 個關(guān)于ERAS 的中國專家共識：結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國專家共識（2015 版）[9]。此后，肝膽外，骨外，胸外等學(xué)科相繼發(fā)表了相關(guān)指南或共識，隨著ERAS 事業(yè)在我國獲得了政府管理部門的重視，掀起了ERAS 實踐和運用的高潮，最新的一部是中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會和麻醉學(xué)分會共同發(fā)布的：加速康復(fù)外科中國專家共識及路徑管理指南（2018 版）[10]。加速康復(fù)外科中國專家共識及路徑管理指南（2018 版） 是目前我國最全面最細(xì)致的指南，具體涉及四種手術(shù)的圍手術(shù)期管理：肝膽外科手術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)、胃手術(shù)、結(jié)直腸手術(shù)，相對于以往的指南，有兩個特點：1．更新了一些理念，操作性更強，更加細(xì)致，如：肝臟手術(shù)中實施控制性中心靜脈壓，胰十二指腸切除術(shù)目標(biāo)為導(dǎo)向的液體治療理念，胃腹腔鏡手術(shù)建議采用深度肌松。2．術(shù)前管理強勢進入視野，如：共性問題（呼吸及術(shù)前營養(yǎng)等），?？茊栴}（肝膽外科術(shù)前減黃的作用等問題）。

一、云南省ERAS 工作現(xiàn)狀

我省開展加速康復(fù)外科工作始于2009年，僅比國內(nèi)較早開展此項工作的南京軍區(qū)南京總醫(yī)院黎介壽團隊晚2年[11]，較早公開文獻見金輝在《中國實用外科雜志》發(fā)表的：快速康復(fù)外科在大動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中的應(yīng)用研究[12]，畢品端在《云南醫(yī)藥》發(fā)表的：快速康復(fù)在結(jié)直腸癌手術(shù)的應(yīng)用[13]。結(jié)合中國生物醫(yī)學(xué)文獻服務(wù)系統(tǒng)檢索，截止2018年10月已發(fā)表相關(guān)文獻77 篇，涉及胃腸、肝膽、胰腺、血管外、骨外、胸外、腹壁外科等領(lǐng)域，結(jié)合作者近年來參加的各種會議討論，我省的ERAS 主要有幾個特點。

1．從地區(qū)來看，經(jīng)過近10年不懈努力，雖然作為一個邊疆省份，除了省會城市昆明外，還有曲靖、楚雄、大理、開遠(yuǎn)、陸良、怒江、德宏等州市積極參與，從三甲醫(yī)院到縣級醫(yī)院，已經(jīng)形成以點帶面的趨勢。雖然ERAS 工作已經(jīng)開展到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，但從我省擁有8 個市、8 個少數(shù)民族自治州的范圍來看，從我國今后衛(wèi)生政策“小病不出鄉(xiāng)鎮(zhèn)，大病不出縣城”，大部分手術(shù)可能要在縣級基層醫(yī)院完成。加快ERAS 技術(shù)在云南省的普及仍然是重中之重。

2．在專業(yè)范疇，以結(jié)直腸手術(shù)為起點，逐漸向胃癌手術(shù)、肝切除、胰腺切除、泌尿手術(shù)、食管癌手術(shù)、腹壁外科、婦產(chǎn)科手術(shù)方向延伸。作為最成熟的胃腸外科，時間最長，運用最廣，省內(nèi)三甲醫(yī)院均有各自經(jīng)驗。肝膽外科手術(shù)各家醫(yī)院也根據(jù)各自特點制定相應(yīng)方案。肺癌手術(shù)也有報道，胰腺切除、食管癌、關(guān)節(jié)手術(shù)難度高，應(yīng)用較少，正總結(jié)經(jīng)驗。腹壁外科手術(shù)如常見的腹股溝疝，一般列入日間手術(shù)48h 出院，但以ERAS的原則來看，日間手術(shù)應(yīng)用的技術(shù)屬于ERAS 大范疇中的一塊。值得注意的是單純腫瘤手術(shù)如簡單的婦科腫瘤、膀胱腫瘤切除等，如果術(shù)前一般情況好，術(shù)后并發(fā)癥少，也可列入ERAS 范疇。

3．應(yīng)用人員，已經(jīng)從單純的臨床醫(yī)師，逐漸得到護士，麻醉醫(yī)師，醫(yī)院管理人員，衛(wèi)生主管行政部門的重視。但從全省范圍來看，多為外科臨床醫(yī)師根據(jù)工作性質(zhì)自發(fā)管理，更談不上實施標(biāo)準(zhǔn)。

對ERAS 患者圍手術(shù)期及出院管理是一個連續(xù)過程，但正如地區(qū)發(fā)展不平衡一樣，目前對ERAS 的應(yīng)用也處于不同階段，較好的科室，受院方重視，已經(jīng)形成門診，入院，圍手術(shù)期，出院管理全套流程，針對患者及家屬不同的階段，有相應(yīng)的制度及人員配備，并且在不斷的改進中。但大多數(shù)科室僅僅能夠?qū)嵤┢渲心承┮c，如術(shù)前2h 前不禁水，術(shù)后針對性鎮(zhèn)痛，早期腸內(nèi)營養(yǎng)等，缺乏ERAS 對減少手術(shù)應(yīng)激這一核心觀點的整體認(rèn)識。對人員的教育也如此，為做好ERAS工作，主管醫(yī)師作為核心環(huán)節(jié)，須與接診醫(yī)師，麻醉醫(yī)師，康復(fù)醫(yī)師，管床護士形成一體，僅有管床醫(yī)師的努力并不能完全發(fā)揮ERAS 的優(yōu)勢。

二、我省ERAS 工作常見的認(rèn)識誤區(qū)

1．ERAS 是減少患者住院時間，提早出院：ERAS 核心目的是通過改善應(yīng)激加強康復(fù)來提高患者的體驗，減少不適感，而不能用單純的減少住院時間，降低住院費用來衡量，雖然減少術(shù)后疼痛，加快胃腸功能恢復(fù)，早期下床活動，從生理到心理使患者盡早回歸正常工作生活的ERAS 程序必然減少術(shù)后在院時間，但以減少住院時間為宣教重點，會使部分患者產(chǎn)生被提早出院的感覺，在目前的環(huán)境下反而不妥，在調(diào)查中我們還發(fā)現(xiàn)部分管理部門認(rèn)為本院患者較少，實施了ERAS后，住院時間縮短，對醫(yī)院不利，事實上當(dāng)今信息時代，總有你的競爭對手采用新技術(shù)、新方法。只有不斷改進患者體驗，在提高醫(yī)院外科臨床技術(shù)水平的同時吸引更多的患者來醫(yī)院，真正提高醫(yī)療質(zhì)量，間接提高有限醫(yī)療費用的利用率，做到患者舒心，醫(yī)院滿意，政府放心的多贏局面。

2．ERAS 與微創(chuàng)外科共同使用，開腹手術(shù)不能實施ERAS：從ERAS 的歷史發(fā)展可以發(fā)現(xiàn)，ERAS 最先出現(xiàn)于1997年丹麥結(jié)直腸外科，當(dāng)時手術(shù)方式還是以開腹為主，微創(chuàng)腹腔鏡外科大規(guī)模應(yīng)用于結(jié)直腸手術(shù)是近10年來才出現(xiàn)的，2017被NCCN（National Comprehensive Cancer Network，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)） 正式寫入指南，實踐中，開腹手術(shù)不但能實施ERAS，而且由于全面鎮(zhèn)痛的實施，效果相對于未實施的患者更加明顯。隨著外科解剖技術(shù)及對腫瘤轉(zhuǎn)移的認(rèn)識，相對無血的結(jié)腸癌全結(jié)腸系膜切除術(shù)（complete mesocolic excision ，CME） 及直腸癌全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME） 概念的提出及實施，出血更少，手術(shù)更精準(zhǔn)，結(jié)合ERAS 程序，目前結(jié)直腸手術(shù)一周內(nèi)出院已經(jīng)不少。

3．沒有經(jīng)驗，不敢實施ERAS：從指南來看雖然ERAS 包含了很多顛覆性的理念，例如術(shù)前無需腸道準(zhǔn)備，無需放胃管，無需放引流管，術(shù)后無需禁飲等。但指南畢竟不是教科書，和手術(shù)操作一樣，需要跟自己的經(jīng)驗相結(jié)合，采用可靠的措施，初期開展的單位，可以先開展其中一些公認(rèn)的或是風(fēng)險較小的項目，如術(shù)前營養(yǎng)評估，改善后再手術(shù)；術(shù)前2h 之前給含碳水化合物的透明液體補充能量；術(shù)中注意保溫，手術(shù)結(jié)束前局部鎮(zhèn)痛；術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛，早期下床等。這些方法安全有效，等時機成熟再采取進一步措施。更有價值的方法是派出相關(guān)人員向ERAS 開展較好的單位學(xué)習(xí)，畢竟醫(yī)學(xué)是一門需要大量實踐的經(jīng)驗科學(xué)，包含很多技巧。而且僅僅是無需腸道準(zhǔn)備這一項實際上也有爭議，我國學(xué)者王磊等[14]結(jié)合美國結(jié)直腸外科專家Kiran 教授及其團隊的報道：2012年以來美國外科學(xué)會結(jié)直腸切除術(shù)8 442 例聯(lián)合機械性腸道準(zhǔn)備和口服抗生素可顯著降低結(jié)直腸手術(shù)后手術(shù)部位感染、吻合口瘺及腸梗阻的發(fā)生，提出腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)需要常規(guī)腸道準(zhǔn)備。

4．病人不理想：隨著我國老齡化的進程及社區(qū)基本醫(yī)療的完善，二甲規(guī)模以上醫(yī)院的老年病人，多并發(fā)癥病人，危重病人也越來越多，這一部分病人能不能實施ERAS，ERAS 本身是集成創(chuàng)新技術(shù)，每個要點都有其優(yōu)勢，例如對于老年腫瘤病人往往伴有術(shù)前營養(yǎng)不良，此時，術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險評估，采取相應(yīng)的措施，營養(yǎng)治療先行對術(shù)后的恢復(fù)就至關(guān)重要。而多并發(fā)癥如長期吸煙合并肺心病的病人，術(shù)后預(yù)防性鎮(zhèn)痛對促進患者咳痰及自主呼吸功能恢復(fù)，早期下床促進肺復(fù)張，對恢復(fù)肺功能防治術(shù)后墜積性肺炎極其有利。因此根據(jù)個人特點，個性化的使用ERAS 技術(shù)對患者有益。

三、小結(jié)及展望

（一） 根據(jù)我省實際情況，首先要抓好自身建設(shè)，從自己開始做，從現(xiàn)在開始做。

目前我省外科同仁基本上已經(jīng)普及了加速康復(fù)外科的理念，但停留在觀念并不能給患者帶來益處，根據(jù)我們從南京軍區(qū)總院普外科學(xué)習(xí)的經(jīng)驗結(jié)合我院的實際情況，我們主要做了以下工作：1．首診醫(yī)師根據(jù)患者體質(zhì)指數(shù)及營養(yǎng)風(fēng)險評估篩選能夠進入ERAS 組的患者，對于不能入組患者需要做改善患者營養(yǎng)狀況的預(yù)康復(fù)處理。2．根據(jù)專業(yè)特點從入院開始制定了胃腸外科患者應(yīng)知應(yīng)會手冊，由專人向患者及家屬解釋術(shù)前，術(shù)后及出院要點。首先從心理上樹立患者應(yīng)對手術(shù)的信心，這對減少患者由于術(shù)后切口疼痛引起的不敢下床活動具有重要意義，心理應(yīng)激同樣是住院患者應(yīng)激性損害的重要組成部分。3．根據(jù)患者是否有心血管病、糖尿病等慢性病制定相應(yīng)的術(shù)前術(shù)后目標(biāo)導(dǎo)向的能量及液體治療方案。4．與麻醉科協(xié)同制定相應(yīng)的術(shù)中補液及術(shù)后鎮(zhèn)痛方案。5．術(shù)后在保證密切監(jiān)護的同時，盡量減輕對病人睡眠的干擾。6．手術(shù)方案以安全和最小損傷最大收益為原則。7．加強ERAS 患者的出院管理，每日一查，有問必答，及時處理，對保障患者的安全同樣重要。

加快ERAS 技術(shù)在云南省的普及，建立規(guī)范化的ERAS 技術(shù)示范體系非常重要。

ERAS 給患者提供了與以往完全不同的手術(shù)體驗，集成技術(shù)涉及多個方面，目前尚無統(tǒng)一實施標(biāo)準(zhǔn)，對其認(rèn)識參差不齊，其效果有差別，為有效的推廣其實施，先在其各時期先采用一些成熟標(biāo)準(zhǔn)或技術(shù)，例如術(shù)前評估有利于保證術(shù)后安全恢復(fù)，但使用標(biāo)準(zhǔn)各地區(qū)不同，效果也不同。根據(jù)術(shù)前補充能量及水分相當(dāng)于安全的預(yù)灌注，對于保障足夠的血容量，適宜的麻醉深度，避免輸液不足引起的隱匿性低血容量和組織低灌注，減輕組織水腫很重要。但各地區(qū)發(fā)展不平衡，預(yù)灌注液體的質(zhì)和量各地方也不同，方法也是五花八門，在充分調(diào)查研究的基礎(chǔ)上建立規(guī)范化的ERAS技術(shù)示范體系更顯重要。

對于一項新技術(shù)的開展，特別是醫(yī)學(xué)技術(shù)，患者的康復(fù)無疑的最好的評判標(biāo)準(zhǔn)。做好患者示范工作，除了做好入院教育，可以將恢復(fù)良好的患者與術(shù)前患者共住一個房間，同伴教育很重要。同時家屬對患者有很大的影響，家屬的關(guān)懷及身體力行的攙扶，無論是對患者早日回家信心恢復(fù)及早日下床活動非常重要。對醫(yī)務(wù)工作者的示范工作，包括橫向示范和縱向示范。

橫向示范應(yīng)使大家認(rèn)識到這是一個集成創(chuàng)新，醫(yī)生，護士，麻醉醫(yī)師，康復(fù)醫(yī)師每個環(huán)節(jié)，每個人都很關(guān)鍵，主管醫(yī)生除了全面掌握患者的各種情況，做好各種手術(shù)方案外，還應(yīng)該協(xié)調(diào)與同事的工作。

縱向示范是也包括兩個方面，向醫(yī)院管理部門演示相關(guān)成果，有助于項目的推廣。在當(dāng)今全民醫(yī)保時代，加強與醫(yī)院管理人員，衛(wèi)生主管行政部門的溝通無疑對推進相關(guān)工作有益。向兄弟醫(yī)院示范，也有利于推廣相關(guān)成果，但要注意根據(jù)各醫(yī)院的具體技術(shù)情況有針對性的提供措施。

（二） 加強組織建設(shè)，建立囊括醫(yī)務(wù)工作者，相關(guān)企業(yè)在內(nèi)的合作團體，共進共贏，加強省內(nèi)協(xié)調(diào)，是保障我省ERAS 事業(yè)發(fā)展的必要條件。

云南省醫(yī)師協(xié)會普外科醫(yī)師分會2017年成立加速康復(fù)外科學(xué)組，這是ERAS 技術(shù)本身的要求，ERAS 作為當(dāng)今外科最革命的臨域，是需要門診、手術(shù)科室、麻醉、營養(yǎng)、心理、康復(fù)等學(xué)科積極參與的技術(shù)，包含各學(xué)科的最新成果，最新理念，是典型的大眾參與，集成創(chuàng)新，但眾多的參與學(xué)科，多階段，多個實施要點也造成了一線醫(yī)生難于取舍，實施混亂；更重要的是當(dāng)發(fā)生問題時，完善的組織避免以單個個體面對舊理念，有利于新技術(shù)公平的評價。從另一方面，組織的建立對個體產(chǎn)生的新觀點，新方法也可以內(nèi)部討論，博采眾家之長，實施相對容易，避免難于服眾，不能推廣。

建立健全的ERAS 學(xué)習(xí)推廣組織是時代的需要，ERAS 技術(shù)已經(jīng)成為共識，除醫(yī)療系統(tǒng)最基本的臨床主管醫(yī)生、護士、患者及家屬外，相關(guān)麻醉醫(yī)生，營養(yǎng)科醫(yī)生，康復(fù)醫(yī)生，醫(yī)院主管部門、衛(wèi)生行政部門，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，包括康復(fù)器械，制藥等上下游相關(guān)企業(yè)都愿意積極投身其中，并且組織多次ERAS 學(xué)習(xí)活動。迫切需要成立相關(guān)組織，協(xié)調(diào)好彼此之間的關(guān)系，合作共贏才能發(fā)展。

建立健全的ERAS 組織對患者，對個人，對集體，對國家有益，在調(diào)查中我們也發(fā)現(xiàn)，省內(nèi)地區(qū)很多醫(yī)生都基于興趣組成了自發(fā)的學(xué)習(xí)小組，部分醫(yī)院由于管理者重視還在院內(nèi)成立ERAS 學(xué)習(xí)實踐小組，相關(guān)組織的建立必然有利于提高學(xué)習(xí)實踐效果，同時在與衛(wèi)生管理部門如醫(yī)保部門溝通時，對實施好的單位給予優(yōu)惠，或是在出現(xiàn)問題時，如短期內(nèi)二次入院等情況時，出臺相應(yīng)的政策，組織溝通顯然強于個體行為。