胸腔鏡下小兒縱隔支氣管囊腫手術(shù)治療臨床體會(huì)

陳君如，吳 駿，楊仕武，李文娟，曹 辛

（昆明醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院/昆明市兒童醫(yī)院 心胸外科，云南 昆明 650228）

先天性支氣管囊腫（congenital bronchial cyst CBC）是一種由胚胎發(fā)育障礙引起的先天性疾病，為呼吸系統(tǒng)最常見(jiàn)的先天性病變[1]。支氣管是從索狀組織演變成中空的管狀結(jié)構(gòu)，如胚胎發(fā)育停滯，不能使索狀結(jié)構(gòu)形成貫通的管狀結(jié)構(gòu)，遠(yuǎn)端腔內(nèi)的分泌物不能排除，積聚膨脹形成囊腫。我院在2015年6月-2017年7月對(duì)收治的12 例患兒行胸腔鏡下支氣管囊腫切除術(shù)，取得了較好的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法一、一般資料 本組12 例患兒中，男8例，女4例；年齡9月～10歲，平均（4.21±3.89）歲，體質(zhì)量8.5～27kg，平均（13.3±9.28）kg。患兒均有反復(fù)呼吸道感染病史，術(shù)前均予胸部CT 增強(qiáng)掃描提示縱隔內(nèi)圓形或類(lèi)圓形軟組織密度影，無(wú)分葉，增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化，CT 值20-75HU。

二、手術(shù)方法 10 例患兒均在全麻下單肺通氣胸腔鏡縱隔支氣管囊腫切除術(shù)，手術(shù)采用3 孔法，胸腔鏡觀察孔選擇腋中線(xiàn)第7 或8 肋間，置入5mm Trocar；輔助操作孔根據(jù)病變部位而定，胸腔鏡探查胸腔找到腫物，以電鉤、吸引器等相結(jié)合、鈍、銳性分離，粘連緊密時(shí)可用“花生米”推壓以協(xié)助顯露，直至將腫物完整摘除。

結(jié)果10 例患兒順利經(jīng)胸腔鏡下手術(shù)。2 例中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，均為術(shù)前反復(fù)肺炎，胸膜粘連，中轉(zhuǎn)開(kāi)胸后順利切除腫物。 胸腔鏡手術(shù)時(shí)間30～120min，平均70min。出血5～20mL，平均10mL。無(wú)手術(shù)死亡。術(shù)后留置胸腔引流管2～3d。術(shù)后住院天數(shù)5～10d，平均7d。所有手術(shù)患兒均治愈出院，病理結(jié)果確診支氣管源性囊腫，術(shù)后隨訪1～12月，無(wú)復(fù)發(fā)。

討論支氣管囊腫是胚胎發(fā)育過(guò)程中原始前腸上皮與氣管支氣管樹(shù)分離、游走到其他部位發(fā)育成的囊腫，常見(jiàn)于氣道周?chē)部梢菩械椒谓M織內(nèi)以及胸腔內(nèi)的任何部位，但以氣管和隆突周?chē)畛Ｒ?jiàn)[2]。因發(fā)育階段不同，病變可發(fā)生在不同部位。本病根據(jù)病變部位分為縱隔型、肺內(nèi)型和異位型。文獻(xiàn)報(bào)道縱隔型占多數(shù)[3]。本病在病灶小、未產(chǎn)生壓迫及感染癥狀時(shí)，一般不易被發(fā)現(xiàn)，本組患兒均是由呼吸道感染胸片檢查異常進(jìn)一步CT 檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。

手術(shù)切除是本病有效的治療方式，一旦確診應(yīng)盡早手術(shù)。具有一定的操作空間是實(shí)施胸腔鏡手術(shù)的必要前提，由于兒童骨性胸廓的限制，胸腔鏡手術(shù)只能使肺萎陷來(lái)獲得操作空間。本組患兒采用單腔管單肺通氣麻醉，配合低壓低流量CO2（4～6） mmHg 壓力實(shí)現(xiàn)肺的塌陷，雖然術(shù)前麻醉準(zhǔn)備時(shí)間長(zhǎng)，但無(wú)需人工氣胸，為手術(shù)創(chuàng)造盡可能大的操作空間，縮短了手術(shù)操作時(shí)間，而且術(shù)中可以起到氣道隔離作用。胸腔鏡下暴露縱隔囊腫往往較開(kāi)胸手術(shù)創(chuàng)傷??；減少深部組織的觀察障礙且具有放大作用；縮小手術(shù)切口，加速術(shù)后恢復(fù)。Rodgers[4]認(rèn)為，年齡＜6月或體質(zhì)量＜8kg 的嬰幼兒胸腔狹小、呼吸頻率較快，術(shù)中肺不易萎陷，難以獲得足夠的胸膜視窗而造成手術(shù)野顯露不良，從而不推薦對(duì)嬰兒施行VATS。

兒童胸腔鏡手術(shù)在我國(guó)尚未普及，主要是由于兒童胸腔內(nèi)空間有限，器械操作受限，而且易受CO2氣胸影響導(dǎo)致高碳酸血癥、pH 值下降、血氧飽和度下降等麻醉不耐受情況，需要術(shù)者及麻醉師擁有豐富的操作經(jīng)驗(yàn)及熟悉的知識(shí)，并且需要一定數(shù)量的病例積累和較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)。我們開(kāi)展此手術(shù)前，已經(jīng)積累了一定數(shù)量的胸腔鏡下縱隔腫瘤、肺活檢，膈疝膈肌及食道裂孔疝修補(bǔ)，膿胸沖洗及開(kāi)胸支氣管囊腫切除手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)。我們體會(huì)要開(kāi)展此項(xiàng)手術(shù)，應(yīng)具備以下4 方面條件：⑴準(zhǔn)確的術(shù)前影像學(xué)資料選取合適病例；⑵清晰的胸腔鏡設(shè)備及適合兒童的胸腔鏡器械；⑶單肺通氣；⑷熟練的操作技巧。因?yàn)槟壳伴_(kāi)展病例數(shù)不多，相信隨著更多手術(shù)的開(kāi)展，會(huì)遇到更多問(wèn)題。從目前經(jīng)驗(yàn)看來(lái)，胸腔鏡下支氣管囊腫切除術(shù)相對(duì)于常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)，具有不離斷肋間肌肉，術(shù)后無(wú)遺留胸廓畸形后遺癥的可能及減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[5]，我們認(rèn)為小兒胸腔鏡治療縱隔支氣管囊腫是值得推薦的手術(shù)方式。