MDCT在結(jié)核病變中的應(yīng)用及體會

徐紅文

（江蘇靖江第二人民醫(yī)院影像科 江蘇 靖江 214500）

結(jié)核病是一種古老的傳染病，隨著人口流動增大，TB/HIV雙重感染及耐多藥結(jié)核病變等問題的不斷增多，使得結(jié)核病變成了影響全球的主要公共衛(wèi)生疾病之一，大部分結(jié)核病患者早期臨床表現(xiàn)和化驗(yàn)檢查特異性并不高，CT檢查在結(jié)核病變診治過程中具有重要臨床意義。研究稱，近三分之一的成人肺結(jié)核表現(xiàn)不典型[1]。本文搜集結(jié)核病人的影像資料，進(jìn)行回顧性分析總結(jié)，以提高對結(jié)核病變影像特點(diǎn)的認(rèn)識，同時(shí)對于結(jié)核病變治療后轉(zhuǎn)歸及預(yù)后進(jìn)行分析，使臨床醫(yī)生對結(jié)核病變造成的肺葉損傷進(jìn)行早期干預(yù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院自2014年1月1日—2018年1月30日收治的結(jié)核病人80例，所有病例均經(jīng)過痰檢或者診斷性抗結(jié)核治療好轉(zhuǎn)得到臨床確診。其中男性61例，女性19例，年齡16～81歲，平均年齡53.3歲。痰培養(yǎng)陽性33例，痰培養(yǎng)陰性47例，4例支氣管內(nèi)膜結(jié)核均經(jīng)過上級醫(yī)院纖維支氣管鏡檢確診。

1.2 掃描方法

使用日本東芝公司16層螺旋CT機(jī)，所有檢查患者均取仰臥位，掃描范圍從肺尖到膈底，管電壓120kV，電流150mAs，螺距15，重建層厚5mm。掃描圖像后期進(jìn)行層厚3mm層間距1mm MPR冠狀位及矢狀位重建，以明確病變形態(tài)特點(diǎn)及范圍，所有圖像資料均由兩位高年資診斷醫(yī)生雙盲讀片，一致的診斷意見作為診斷結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 繼發(fā)性肺結(jié)核66例。病灶分布以兩上肺居多，大部分病變影像表現(xiàn)還是以結(jié)核病變典型特征的纖維增殖結(jié)節(jié)灶為主，部分病例合并空洞、支擴(kuò)。不典型肺結(jié)核表現(xiàn)為類似普通非特異炎癥或者孤立性結(jié)節(jié)及腫瘤樣病變。支氣管內(nèi)膜結(jié)核均表現(xiàn)為病變區(qū)域局部實(shí)變，內(nèi)合并增粗扭曲擴(kuò)張的支氣管，病變區(qū)域見有局灶性鈣化灶，肺內(nèi)合并少許播散灶。

2.2 結(jié)核性胸膜炎6例。其中3例合并肺內(nèi)結(jié)核病變，3例僅表現(xiàn)為胸膜增厚粘連，胸腔積液。

2.3 肺外結(jié)核8例。6例為脊柱結(jié)核，1例為頸部淋巴結(jié)結(jié)核，1例為腎上腺結(jié)核。

2.4 結(jié)核病變治療后轉(zhuǎn)歸。多數(shù)經(jīng)過正規(guī)化療的患者結(jié)核病變都得以吸收好轉(zhuǎn)，活動期滲出病變較多的病例吸收較明顯，病變表現(xiàn)以纖維間質(zhì)改變?yōu)橹鞯牟±蛰^緩慢。合并糖尿病，沒有堅(jiān)持長期規(guī)范用藥或者耐藥的患者病灶吸收不明顯甚至病變有進(jìn)一步發(fā)展的傾向。80例結(jié)核病變中，31例病人后期合并存在不同程度的肺氣腫、支氣管擴(kuò)張或者肺部間質(zhì)性改變，以老年患者為主。

3 討論

3.1 從收集的資料分析，老年人在結(jié)核患者中占比重較大，發(fā)病高峰向老年推移。由于大多數(shù)老年人合并肺部基礎(chǔ)疾病，早期結(jié)核病變的臨床特點(diǎn)和影像表現(xiàn)并不典型，且老年患者并發(fā)癥多，新老病灶共存，影像表現(xiàn)復(fù)雜[2-3]。老年結(jié)核患者出現(xiàn)空洞的幾率也較高，合并空洞的患者痰檢陽性率明顯增高，也更容易傳播，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注。

3.2 不典型肺結(jié)核增多。下肺的結(jié)核病變以及類似炎癥和腫瘤病變的結(jié)核病變，病變影像特點(diǎn)具有復(fù)雜多樣性。盡管這樣，我們還是從圖像資料中總結(jié)出一些特征性的改變，以肺葉或者肺段實(shí)變型為主的結(jié)核病變多發(fā)生在胸膜下，病灶境界相較普通炎癥清，密度也較高。使用普通抗炎藥物治療后病灶并未見明顯吸收好轉(zhuǎn)的多要排除結(jié)核病變。普通細(xì)菌性炎癥實(shí)變灶內(nèi)常有支氣管充氣征，氣管走行都比較自然，實(shí)變病灶常被鄰近胸膜局限，邊緣平直或收縮。以間質(zhì)改變?yōu)橹鞯姆谓Y(jié)核好發(fā)于年輕患者，兩肺出現(xiàn)多發(fā)間質(zhì)性改變?yōu)橹鞯牟≡畈煌谝酝鶟B出、增值為主的肺結(jié)核[4]。表現(xiàn)為結(jié)節(jié)及腫塊樣的結(jié)核病變通常無分葉，周圍多見有衛(wèi)星灶，病灶內(nèi)見少許鈣化，增強(qiáng)掃描不強(qiáng)化或者僅有輕度強(qiáng)化，低密度壞死成分較多，毛刺比較粗長，雖然通常都伴有胸膜的增厚粘連，卻沒有腫瘤病變常見的胸膜凹陷征，病變形成的空洞多為靠近引流支氣管的偏心性和向心性。支氣管內(nèi)膜結(jié)核多伴有支氣管狹窄，閉塞以及遠(yuǎn)端支氣管的擴(kuò)張，支氣管閉塞引發(fā)局部肺葉的實(shí)變不張及局限氣腫，病灶區(qū)域常見有高密度鈣化，可合并有肺內(nèi)播散，大部分支氣管內(nèi)膜結(jié)核的診斷須通過纖支鏡進(jìn)行確診。

3.3 結(jié)核病與腫瘤病變的鑒別；對于影像表現(xiàn)和臨床癥狀均不典型的患者，特別是影像表現(xiàn)類似腫瘤樣病變的患者是工作中尤其要特別注意的。據(jù)報(bào)道，有學(xué)者認(rèn)為，樹芽征是肺結(jié)核重要征象，病理為細(xì)支氣管增厚及其內(nèi)為干酪性物質(zhì)充填，代表早期的支氣管源性播散，并是引起間質(zhì)改變的主要原因[5]。但是單葉分布的樹芽征伴支氣管黏液栓塞要排除肺癌[6]。結(jié)核性胸膜炎在胸腔積液完全或者大部分吸收后形成胸膜結(jié)核瘤須與胸膜間皮瘤進(jìn)行鑒別，胸膜間皮瘤病灶活動度較大，常伴有胸膜不規(guī)則結(jié)節(jié)樣增厚或者大量胸腔積液肋骨破壞等惡性征象，盡管胸水量增加，胸痛卻始終存在，結(jié)核病變患者出現(xiàn)大量胸水時(shí)胸痛可以減輕，胸膜的增厚較一般結(jié)核性胸膜炎更厚更不規(guī)則，并且并不合并胸廓的塌陷。

3.4 結(jié)核病變的轉(zhuǎn)歸與預(yù)后。多數(shù)經(jīng)正規(guī)化療的患者結(jié)核病變得以吸收好轉(zhuǎn)，少數(shù)合并糖尿病或者沒有堅(jiān)持長期規(guī)范用藥、耐藥的患者病灶吸收不明顯甚至有進(jìn)一步發(fā)展的傾向。我們發(fā)現(xiàn)部分病例經(jīng)過異煙肼、利福平或利福定強(qiáng)化治療后復(fù)查，病變范圍卻較前增多，出現(xiàn)暫時(shí)性惡化現(xiàn)象，而繼續(xù)原方案治療后，惡化矛盾現(xiàn)象卻漸漸改變消失。經(jīng)過相關(guān)文獻(xiàn)資料的學(xué)習(xí)，了解此現(xiàn)象為類赫氏反應(yīng)[7]。復(fù)查部分病例長期存在不閉合的薄壁空洞，內(nèi)層干凈光滑無壞死，此類空洞一般為凈化性空洞，多次監(jiān)測痰菌陰性，空洞的存在并不能統(tǒng)一認(rèn)為結(jié)核病變?nèi)耘f處于活動進(jìn)展中。部分影像表現(xiàn)結(jié)核病變已完全硬結(jié)鈣化的患者痰檢仍舊顯示陽性，提醒我們影像診斷中我們通常以為的病灶鈣化并不能簡單判斷為陳舊肺結(jié)核，患者仍舊會出現(xiàn)結(jié)核病變的復(fù)發(fā)活動。因此，我們對于結(jié)核病變經(jīng)治療后的影像表現(xiàn)應(yīng)緊密結(jié)合臨床，才能給予相對客觀準(zhǔn)確的判斷，不能僅僅以影像表現(xiàn)作為唯一評判標(biāo)準(zhǔn)。在關(guān)注肺內(nèi)結(jié)核病變的同時(shí)，要排除肺內(nèi)結(jié)核合并肋骨及脊柱結(jié)核的出現(xiàn)。脊柱結(jié)核在肺外骨關(guān)節(jié)結(jié)核中較為常見，各種不同破壞類型中，腰椎以局灶破壞硬化型多見，頸、胸椎以溶骨型多見[8]。

結(jié)核病變穩(wěn)定愈合后造成的肺葉的殘留損傷也是診斷過程中需要關(guān)注的。結(jié)核病變后期產(chǎn)生的肺間質(zhì)纖維化，支氣管擴(kuò)張，氣道狹窄和慢性阻塞性肺病，甚至肺癌。同時(shí)容易合并真菌感染，殘留曲細(xì)菌球。結(jié)構(gòu)和功能上的損傷更多見于合并空洞形成的結(jié)核患者及老年患者。

據(jù)報(bào)道，我國是全球27個(gè)耐多藥結(jié)核病流行嚴(yán)重的國家之一[9]。我們要注意對不典型肺結(jié)核病變的表現(xiàn)進(jìn)行仔細(xì)的研讀和分析，對于疑似腫瘤患者要建議患者盡早進(jìn)行穿刺活檢和纖支鏡的檢查，早期明確診斷以免延誤病人的診治時(shí)機(jī)。在對結(jié)核病患者療效進(jìn)行監(jiān)測的同時(shí)要關(guān)注結(jié)核病變造成的長期肺損傷并提示臨床進(jìn)行早期干預(yù)，以提高結(jié)核患者后期的生活質(zhì)量，防止因此產(chǎn)生的慢性肺部疾病的發(fā)生。

多層螺旋CT避免了影像重疊，有利于發(fā)現(xiàn)胸部隱蔽區(qū)的病變，可清楚的顯示各型肺結(jié)核在不同時(shí)期的病變特點(diǎn)，監(jiān)測結(jié)核病變是否活動，客觀評價(jià)結(jié)核病變導(dǎo)致的肺部毀損，，是結(jié)核病變重要的檢查手段。