無充氣腋窩入路完全腔鏡下甲狀腺葉切除的方法
——葛-鄭氏七步法

鄭傳銘，徐加杰，蔣烈浩，葛明華

（浙江省人民醫(yī)院 頭頸甲狀腺外科，浙江 杭州 310014）

無充氣腋窩入路完全腔鏡下甲狀腺手術(shù)，經(jīng)葛明華、鄭傳銘團(tuán)隊(duì)創(chuàng)新和發(fā)展，經(jīng)腋窩自然皺褶美容切口，利用頸部肌肉自然間隙建腔，頸前區(qū)無需分離皮瓣，術(shù)中無需充入CO2氣體，無CO2相關(guān)并發(fā)癥，且持續(xù)負(fù)壓吸引能保持無煙霧的清晰術(shù)腔，術(shù)后頸前區(qū)功能得到完美保護(hù)（頸前區(qū)皮膚無麻木和異物感，吞咽時(shí)不會有氣管皮膚聯(lián)動），術(shù)后切口美容滿意率具有明顯優(yōu)勢，是一種可行、安全、美觀的腔鏡手術(shù)術(shù)式[1-7]。該手術(shù)被廣大甲狀腺外科醫(yī)生和患者接受，目前正在國內(nèi)逐步推廣開展，如何順利掌握該術(shù)式，如何規(guī)范化的進(jìn)行手術(shù)步驟操作，是目前需要重視的問題。筆者結(jié)合自己團(tuán)隊(duì)開展600余例無充氣腋窩入路完全腔鏡甲狀腺手術(shù)的體會和心得，介紹該術(shù)式的具體步驟，為了方便，把步驟歸納為七步，簡稱葛-鄭氏七步法。

1 第一步：體位與切口設(shè)計(jì)

圖1 患者體位及切口選擇Figure1 The patient position and axillary incision

全麻后，患者墊肩仰臥位，頭稍轉(zhuǎn)向健側(cè)，患側(cè)上肢自然外展（60～90°），暴露腋窩并固定，常規(guī)消毒鋪巾。選擇患側(cè)腋窩第1或第2自然皺褶線（根據(jù)個體不同，盡可能考慮美容效果），做長3.5～4.5 cm長切口，切口前端不超過腋前線，在該主切口下方，于腋前線與乳腺邊緣交叉處0.5 cm切口，用于置入Trocar（圖1）。

2 第二步：手術(shù)空間體系的構(gòu)建

無充氣完全腔鏡甲狀腺手術(shù)空間體系的構(gòu)建，關(guān)鍵依靠手術(shù)空間構(gòu)建的設(shè)備，無需充入CO2氣體，避免了CO2可能導(dǎo)致的高碳酸血癥、氣栓等風(fēng)險(xiǎn)，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)利用頸部自然間隙建腔的理念，應(yīng)用專用的空間構(gòu)建體系維持良好的垂直空間和水平空間。為了解放助手，減少人力的耗費(fèi)，同時(shí)維護(hù)穩(wěn)定的空間，我們將建腔分為3個階段：⑴從腋窩切口至鎖骨上緣水平（時(shí)間5 min）：此階段由助手拉鉤，用長電刀頭由腋窩切口，沿胸大肌肌膜表面游離皮瓣，作一個近似四邊形的皮下隧道，內(nèi)下界至胸鎖乳突肌胸骨頭（或者顯露鎖骨的內(nèi)側(cè)頭），外上界至胸鎖乳突肌中下1/3交界處。第一個解剖標(biāo)志為胸鎖乳突肌胸骨頭（圖2A）。特別注意的是，在游離鎖骨上皮瓣時(shí)，注意保護(hù)鎖骨上神經(jīng)，減少術(shù)后此區(qū)域皮膚麻木感的發(fā)生。⑵胸鎖乳突肌胸骨頭-鎖骨頭肌間區(qū)（時(shí)間5 min）：此階段運(yùn)用特制的建腔設(shè)備將皮瓣懸吊，探查并識別胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭之間的自然間隙，分離此間隙，上界至甲狀軟骨下緣水平，下界至胸鎖乳突肌胸骨附著處，用超聲刀凝閉間隙內(nèi)的微小血管，注意保護(hù)胸鎖乳突肌肌纖維完整。顯露第二個解剖標(biāo)志物：肩甲舌骨?。▓D2B）。此階段重點(diǎn)注意胸鎖乳突肌外側(cè)緣頸外靜脈的走行，保護(hù)頸外靜脈勿損傷。⑶胸骨甲狀肌與甲狀腺自然間隙（時(shí)間5～10 min）：于頸鞘內(nèi)側(cè)（頸內(nèi)靜脈）與胸骨甲狀肌外側(cè)緣之間進(jìn)行分離，游離頸前帶狀肌深面與甲狀腺之間的自然間隙，分離范圍：內(nèi)側(cè)至甲狀腺峽部近健側(cè)甲狀腺（若要行全甲狀腺切除，則分離至對側(cè)頸鞘內(nèi)側(cè)），外界為頸動脈鞘，下界至胸骨上窩切跡，上界至甲狀腺上極。置入懸吊拉鉤完成建腔，保持持續(xù)高負(fù)壓吸引，建立和維持穩(wěn)定且清晰的手術(shù)空間，顯露甲狀腺（圖2C）。此步驟重點(diǎn)保護(hù)頸內(nèi)靜脈勿損傷。

3 第三步：喉上神經(jīng)、上極血管處理

向內(nèi)下牽拉甲狀腺上極，沿頸總動脈向上分離，隨后將甲狀腺上極向外下牽引，沿環(huán)甲間隙分離從而顯露甲狀腺上極血管。用神經(jīng)探針探測喉上神經(jīng)（圖3），用刺激電流1.0～3.0 mA查找并確定喉上神經(jīng)，若喉上神經(jīng)為Type 2a、2b型，應(yīng)仔細(xì)解剖甲狀腺上極，也可在超聲刀凝閉前采用規(guī)避法[8]，用刺激電流3.0mA探測準(zhǔn)備離斷的位置是否有喉上神經(jīng)刺激信號，如環(huán)甲肌收縮或肌電信號，確定無喉上神經(jīng)信號后，用超聲刀多點(diǎn)凝閉離斷的方法離斷甲狀腺上動脈（若血管較粗可加鈦夾或可吸收夾）。

圖2 構(gòu)建手術(shù)空間 A-B：建腔第一階段（從腋窩切口至鎖骨上緣）；C：建腔第二階段（胸鎖乳突肌、胸骨頭與鎖骨頭間隙）；D-E：建腔第三階段（頸前帶狀肌與甲狀腺之間自然間隙）Figure2 Establishment of surgical space A-B:The first stage (from axillary incision to the superior border of the clavicle)；C:The second stage (between the clavicular head and sternal head of sternocleidomastoid mucle)；D-E:The third stage (natural spaces between anterior cervical banded muscle and thyroid)

圖3 保護(hù)喉上神經(jīng)及甲狀腺上極血管處理Figure3 Identification and exposure of the superior larygeal nerve,and division of the superior thyroid vessels

4 第四步：上、下位甲狀旁腺的保留與處理

離斷甲狀腺上極血管后將甲狀腺上極向內(nèi)下方牽拉，充分游離甲狀腺上極腺體與環(huán)甲肌之間的間隙，在甲狀腺上極背側(cè)（喉返神經(jīng)入喉口外上方）仔細(xì)辨認(rèn)并原位保留上位甲狀旁腺，注意緊貼腺體分離保護(hù)其血供（圖4）。其后，將腔鏡聚焦甲狀腺下極周圍，探查并識別下位甲狀旁腺，在明確能保留其血供的前提下可以原位保留，否則行自體移植。由于考慮到需要行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，對于與胸腺相連的下位甲狀腺旁腺一般可將其連同胸腺保留并置于術(shù)腔的頂部。對于保留下來有淤血的旁腺腺體，可以行針頭或剪刀打開包膜放出淤血。總之，在高清腔鏡鏡頭的放大效應(yīng)及納米碳的應(yīng)用下，識別甲狀旁腺已非難事，關(guān)鍵在于保護(hù)旁腺血供，避免能量器械的熱損傷。

5 第五步：喉返神經(jīng)解剖與保護(hù)

腋窩入路視角與常規(guī)開放手術(shù)一致，非常有利于解剖喉返神經(jīng)。一般先處理甲狀腺中靜脈，充分游離該靜脈，運(yùn)用超聲刀多點(diǎn)凝閉離斷的方法確保安全的離斷該血管，近心端也可用鈦夾或Hemolock。

將甲狀腺中下極腺體推向?qū)?cè)，顯露氣管食管溝，在甲狀腺下動脈分叉周圍尋找喉返神經(jīng)。神經(jīng)監(jiān)測探針用十字探查方法定位喉返神經(jīng)[9]，明確解剖并保護(hù)喉返神經(jīng)后，超聲刀離斷甲狀腺下動脈2～3級分支及伴行靜脈，沿神經(jīng)路徑至入喉處，由下至上用分離鉗仔細(xì)分離，用超聲刀逐步離斷（圖5）。應(yīng)特別注意超聲刀使用技巧，功能刀頭遠(yuǎn)離神經(jīng)，為確保神經(jīng)勿受到損傷，最好能保證3～5 mm以上的距離。

圖4 識別并保留上、下位甲狀旁腺Figure4 In situ preservation of the parathyroid glands

6 第六步：離斷甲狀腺下極并顯露氣管

在甲狀腺下動脈區(qū)域解剖并保護(hù)喉返神經(jīng)后，可以與第五步交叉進(jìn)行操作，即在繼續(xù)解剖喉返神經(jīng)前，可先凝閉離斷甲狀腺下極血管，顯露氣管，氣管作為本術(shù)式的第三個標(biāo)志物（圖6）。此處應(yīng)注意：⑴超聲刀勿損傷氣管，千萬不能將功能刀頭壓著氣管壁進(jìn)行操作[10]；⑵在處理氣管前方血管是應(yīng)同時(shí)注意辨認(rèn)下位甲狀旁腺，同時(shí)保留胸腺。

圖5 解剖并保護(hù)喉返神經(jīng)Figure5 Dissection and protection of the recurrent laryngeal nerve

7 第七步：處理入喉處，離斷峽部，完成切除腺葉及峽部

圖6 處理甲狀腺下極顯露氣管Figure6 Treatment of the inferior thyroid vessels and exposure of the trachea

解剖喉返神經(jīng)至入喉處，部分患者Zuckerkandl結(jié)節(jié)較大，更應(yīng)發(fā)揮從側(cè)路徑路的優(yōu)勢——可將甲狀腺腺體推向?qū)?cè)，充分顯露入喉處，可用鹽水濕小紗布將神經(jīng)輕輕向背側(cè)推開，然后超聲刀逐步離斷甲狀腺懸韌帶。注意：⑴牽拉甲狀腺腺體時(shí)切勿將喉返神經(jīng)牽拉成銳角，操作應(yīng)輕柔。⑵分離鉗操作時(shí)勿損傷入喉處的微小血管，若有出血切忌盲目燒灼或夾持，可用小棉片或小紗布壓迫，看清楚后，將喉返神經(jīng)保護(hù)確切，然后超聲刀或雙極電凝止血。⑶在喉返神經(jīng)入喉口上方，若腺體與氣管間隙致密，可考慮使用雙極電凝，然后組織剪剪開，做到肉眼下無甲狀腺腺體殘留（圖7）。

圖7 完整切除甲狀腺葉Figure7 Thyroid lobectomy

根據(jù)手術(shù)范圍的要求，若腺葉切除可沿氣管正中離斷峽部，若行腺葉+峽部切除術(shù)，則在靠對側(cè)腺體離斷峽部。凝閉離斷時(shí)注意超聲刀功能刀頭在上方，或者始終保持與氣管之間有間隙。

標(biāo)本切除后必須用標(biāo)本袋完整取出，而且腋窩切口用建腔設(shè)備牽拉，有較大的取出操作空間，取出標(biāo)本非常便利。取出后，運(yùn)用溫蒸餾水反復(fù)沖洗術(shù)腔，嚴(yán)密止血，放置引流管從腋窩引出，撤出建腔拉鉤，頸部肌肉自然復(fù)位無需縫合，只需縫合腋窩切口。

上述內(nèi)容是腋窩入路完全腔鏡下切除甲狀腺腺葉的基本步驟及注意事項(xiàng)。在手術(shù)實(shí)際操作過程中，既要按關(guān)鍵步驟循序漸進(jìn)，又要根據(jù)術(shù)中具體情況有交叉。本術(shù)式也適用于甲狀腺癌的中央?yún)^(qū)及側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，我們將在接下來的臨床工作中進(jìn)行進(jìn)一步闡述。