下肺韌帶松解有無對(duì)行胸腔鏡手術(shù)非小細(xì)胞型肺癌患者的影響

楊金華

（南陽醫(yī)專一附院 普胸外科，河南 南陽 473000）

相關(guān)臨床報(bào)道顯示［1］，全胸腔鏡肺葉切除術(shù)可以達(dá)到與開胸肺葉切除術(shù)相當(dāng)?shù)闹委熜Ч揖哂形?chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快及術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)。下肺韌帶是肺葉切除術(shù)需要處理的重要解剖結(jié)構(gòu)之一，以往部分報(bào)道結(jié)果認(rèn)為對(duì)該韌帶進(jìn)行松解有助于刺激肺實(shí)質(zhì)膨脹、減少胸腔內(nèi)殘腔形成及預(yù)防術(shù)后肺不張發(fā)生、減少術(shù)后并發(fā)癥等優(yōu)勢(shì)［2］，但這一結(jié)論仍存在較大爭(zhēng)議，國(guó)內(nèi)外亦缺乏相關(guān)比較研究證實(shí)。本文回顧性選取本院2015 年1 月至2017 年7 月收治非小細(xì)胞型肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）患者共114 例臨床資料，探討常規(guī)和改良胸腔鏡術(shù)式對(duì)NSCLC 患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥及殘腔率的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

研究對(duì)象選取本院2015 年 1 月至 2017 年7 月收治NSCLC 患者共114 例，其中采用常規(guī)胸腔鏡術(shù)式治療64 例設(shè)為對(duì)照組；采用改良胸腔鏡術(shù)式治療50 例設(shè)為觀察組；兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)手術(shù)病理活檢確診NSCLC；②術(shù)前TNM 分期為Ⅰ～ⅢA 期；③腫瘤位于肺上葉；④腫瘤直徑＜5 cm；⑤年齡18～75 歲；⑥研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)前行新輔助放化療；②既往胸部手術(shù)史；③腫瘤侵犯周圍組織及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤；⑤中轉(zhuǎn)開胸；⑥凝血功能障礙；⑦心肺功能障礙；⑧臨床資料不全。

1.2 治療方法

全部患者均行雙腔氣管內(nèi)插管全身麻醉，常規(guī)放置健側(cè)臥位；其中觀察組患者采用全胸腔鏡肺葉切除術(shù)，即四孔法下完成操作，觀察孔位于腋前線第7/8 肋間，主操作孔位于腋前線周圍第3/4 肋間，輔助孔則分別位于觀察孔同一肋間腋中線腋后線兩側(cè)；對(duì)腫瘤所在肺葉進(jìn)行游離解剖，暴露相應(yīng)肺葉動(dòng)靜脈及支氣管，并以切割縫合器完成切除；其中對(duì)照組患者在腫瘤完整切除后行下肺韌帶松解，即電鉤游離下肺韌帶達(dá)下肺靜脈下緣；而觀察組患者則不行下肺韌帶松解，其他操作同對(duì)照組。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄患者手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后拔管時(shí)間及住院總時(shí)間，計(jì)算平均值；②記錄患者肺部感染、膿胸及心律失常發(fā)生例數(shù)，計(jì)算百分比；③術(shù)前和術(shù)后30 d 拍攝終末呼氣相胸部X 線正位片，采用Matsuoka 法進(jìn)行殘腔率計(jì)算。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以百分率（%）表示；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)水平比較

觀察組患者手術(shù)用時(shí)顯著短于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后拔管時(shí)間及住院總時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)水平比較 （）

表2 兩組手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)水平比較 （）

注：?與對(duì)照組比較，P ＜0.05。

組別對(duì)照組觀察組住院總時(shí)間/d 5.85±0.97 5.93±1.01例數(shù)64 50手術(shù)用時(shí)/h 3.44±0.62 3.02±0.54?術(shù)中出血量/ml 131.80±18.15 134.25±20.61術(shù)后引流量/ml 128.97±23.23 133.02±25.92術(shù)后拔管時(shí)間/d 4.84±0.70 4.96±0.73

2.3 兩組患術(shù)后殘腔率比較

兩組患者術(shù)后左肺和右肺上葉殘腔率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）

表4 兩組術(shù)后殘腔率比較 （, %）

表4 兩組術(shù)后殘腔率比較 （, %）

注：?與對(duì)照組比較，P ＞0.05。

組別對(duì)照組觀察組右肺上葉6.57±1.30 6.70±1.35?例數(shù)64 50左肺上葉2.34±0.61 2.41±0.64?

3 討論

下肺韌帶位于肺根下方臟壁胸膜移行處，屬于反褶皺襞，肺下靜脈和淋巴結(jié)走行其內(nèi)，其中左側(cè)肺韌帶在降主動(dòng)脈和食管間，而右肺韌帶則居于奇靜脈和下腔靜脈間，且左側(cè)韌帶稍長(zhǎng)于右側(cè)韌帶［3］。常規(guī)胸外科手術(shù)均需累及下肺韌帶，目前該韌帶具體功能仍不明確，部分學(xué)者研究認(rèn)為，下肺韌帶增厚和周圍淋巴結(jié)增大與肺癌/食管癌發(fā)生有關(guān)；同時(shí)下肺韌帶及走行動(dòng)脈解剖異常亦是咯血發(fā)生重要危險(xiǎn)因素之一［4］。

目前肺葉切除術(shù)是肺癌患者常用手術(shù)方案之一，但相關(guān)臨床報(bào)道證實(shí)［5］，肺葉切除術(shù)后導(dǎo)致肺容積明顯減少及相關(guān)并發(fā)癥越來越受到胸外科醫(yī)師的重視；以往觀點(diǎn)認(rèn)為行肺上葉切除時(shí)松解下肺韌帶有助于降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)于是否行松解操作仍取決于臨床醫(yī)師個(gè)人習(xí)慣，醫(yī)學(xué)界對(duì)此亦尚無明確定論。

本次研究結(jié)果中，觀察組患者手術(shù)用時(shí)顯著短于對(duì)照組（P＜0.05），證實(shí)未松解下肺韌帶有助于縮短胸腔鏡肺葉切除術(shù)操作時(shí)間，與以往報(bào)道結(jié)論相一致［3］；而兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后拔管時(shí)間及住院總時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），則證實(shí)行胸腔鏡肺葉切除術(shù)肺癌患者術(shù)中有無松解下肺韌帶對(duì)于醫(yī)源性創(chuàng)傷程度、術(shù)后引流量及術(shù)后康復(fù)進(jìn)程方面并無負(fù)面影響，其中引流量和拔管時(shí)間相近進(jìn)一步說明未增加術(shù)后胸腔積液風(fēng)險(xiǎn)。而兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與國(guó)外部分學(xué)者報(bào)道不一致［6］，筆者認(rèn)為這可能與合并基礎(chǔ)肺部疾病情況、年齡及手術(shù)操作熟練度密切相關(guān)，需進(jìn)一步臨床研究證實(shí)。

本次研究結(jié)果中，兩組患者術(shù)后左肺和右肺上葉殘腔率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），顯示未行下肺韌帶松解肺癌患者相較于常規(guī)手術(shù)并未導(dǎo)致肺部殘腔形成加重，影響肺部膨脹；國(guó)外學(xué)者針對(duì)80 例行胸腔鏡下肺上葉切除術(shù)肺癌患者前瞻性研究顯示，松解下肺韌帶并未提高患者術(shù)后肺復(fù)張效果［7］；同時(shí)部分報(bào)道還認(rèn)為［8］，下肺韌帶松解可能導(dǎo)致術(shù)后肺扭轉(zhuǎn)變形及支氣管堵塞，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)肺功能下降；此外保留下肺韌帶正常解剖結(jié)構(gòu)還有助于降低圍手術(shù)期病死率；故筆者認(rèn)為不行下肺韌帶松解可在進(jìn)一步體現(xiàn)微創(chuàng)觀念，有效減少手術(shù)用時(shí)和減輕對(duì)肺功能影響。

綜上所述，相較于常規(guī)胸腔鏡術(shù)式，改良胸腔鏡術(shù)式治療NSCLC 患者可有效縮短手術(shù)用時(shí)，且對(duì)術(shù)后康復(fù)、并發(fā)癥及殘腔率并無不利影響。