桂枝茯苓丸合牽正散治療腦梗后遺癥臨證經(jīng)驗

劉玉曄 劉倩 康璐 崔書克

【摘?要】隨著我國居民生活水平提高和生活方式改變，腦卒中發(fā)病率不斷上升，嚴重危害了中老年人的健康，臨床上治療后常遺留有肢體活動不利、高級智能減退等，嚴重降低了患者的生存質(zhì)量，中醫(yī)藥治病求本，從氣血辨治此病，減少腦卒中的并發(fā)癥，常取得滿意療效。文章總結(jié)了崔書克教授治療腦卒中后遺癥的臨證經(jīng)驗，崔教授認為腦梗后遺癥多屬痰瘀阻竅，在臨床上運用桂枝茯苓丸合牽正散治療痰瘀阻竅型腦梗后遺癥屢獲良效，可改善患者的神經(jīng)功能和肢體運動功能。現(xiàn)舉驗案一則，以饗讀者。

【關(guān)鍵詞】?桂枝茯苓丸;牽正散;腦梗后遺癥

【中圖分類號】R249.2/.7?【文獻標志碼】 A?【文章編號】1007-8517（2019）17-0071-03

近年來，腦卒中的發(fā)病率逐漸上升，年輕化趨勢日益明顯，其高死亡率、高致殘率、高復發(fā)率給患者的健康和生命構(gòu)成了極大威脅[1]。腦梗死又稱為缺血型腦卒中，各種病因影響腦部血液供應(yīng)，出現(xiàn)腦組織缺血、缺氧，繼而導致腦組織的缺血型壞死，其發(fā)病率約占全部腦卒中的80%[2]。臨床表現(xiàn)以突然昏倒，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，言語障礙為特征，輕者僅有半身不遂，口眼歪斜[3]。西醫(yī)在治療腦卒中的急性期優(yōu)勢明顯，臨床常給予溶栓、抗血小板聚集、抗凝、促進腦代謝、營養(yǎng)腦神經(jīng)及其他對癥處理治療。早期溶栓治療可以明顯減少后遺癥、改善患者預(yù)后，但溶栓治療具有較為嚴格的適應(yīng)證，溶栓時間窗短[4]，大多數(shù)患者不能被及時送達醫(yī)院，錯過溶栓的最佳時期。經(jīng)治療幸存患者中的70%遺留有不同程度的殘疾，給其家庭和社會帶來了沉重負擔[5]。因此，西醫(yī)治療措施雖可以挽救患者生命，但未能明顯改善患者神經(jīng)缺損癥狀、未能減少中風后遺癥的發(fā)生，不能解決“最后一公里”的問題。導師崔書克教授長期從事中醫(yī)臨床工作，擅長用經(jīng)方治療腦血管疾病，臨床運用桂枝茯苓丸合牽正散治療腦梗后遺癥療效顯著，副作用小，優(yōu)勢明顯，現(xiàn)將臨證經(jīng)驗總結(jié)如下。

1?病因病機

腦梗后遺癥屬于中醫(yī)學“中風”“卒中”“偏枯”范疇，《內(nèi)經(jīng)》對中風有較深刻的認識，《靈樞·刺節(jié)真邪》云：“虛邪偏客于身半，其入深，內(nèi)居榮衛(wèi)，榮衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發(fā)為偏枯?！睆堉倬罢J為中風的病機為正氣虧虛 、風邪外中[6]，在《金匱要略》中道：“邪在于絡(luò)，肌膚不仁;邪在于經(jīng)，即重不勝;邪入于腑，即不識人; 邪入于臟，舌即難言，口吐涎?！碧扑我郧岸嘁酝怙L學說為主，金元時期以后，多以內(nèi)因?qū)W說為主[7]。金元四大家對中風的認識也有不同，劉完素認為“腎水不足、心火暴盛”，李東垣認為“正氣自虛”，朱震亨則以“濕痰生熱”所致。張景岳主張非風之說，“內(nèi)傷積損頹敗而然”。后清代醫(yī)家王清任指出中風半身不遂病機為氣虛血瘀，并創(chuàng)補陽還五湯著名方劑，影響深遠，至今為后世醫(yī)家運用?，F(xiàn)代醫(yī)家認為中風的發(fā)生和風、火、痰、虛、瘀相關(guān)，病理基礎(chǔ)為肝腎虧虛，主要病機為脈絡(luò)血瘀、氣郁痰阻。中風后遺癥是由肝風內(nèi)擾，脈絡(luò)痹阻，氣血瘀滯，或痰濁阻竅，經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，血液不能濡養(yǎng)肌肉筋脈，故而出現(xiàn)半身不遂，口眼歪斜等癥。治療以調(diào)暢氣血、開竅化痰、祛風通絡(luò)為原則[8～9]。

2?臨證經(jīng)驗

崔書克教授認為中風后遺癥多屬痰瘀阻竅，從痰瘀論治中風后遺癥，臨床運用桂枝茯苓丸合牽正散治痰瘀阻竅型腦梗后遺癥療效顯著?；颊咧酗L恢復期，多表現(xiàn)為言語不利、偏癱、高級智能減退等，此階段是干預(yù)的關(guān)鍵時期，若能夠得到及時、高效的治療，可以明顯減少疾病的復發(fā)率，減少中風的致殘程度、致殘率，對提高患者的生存質(zhì)量，減輕其家庭負擔有重要意義。桂枝茯苓丸為張仲景活血化瘀常用方，出自《金匱要略》，其曰：“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害……當下其癥，桂枝茯苓丸主之。”原方治療婦人瘀阻胞宮證，臨床使用桂枝茯苓丸時，不必局限于婦科疾病，只要把握好方證要點，均可取得良效。中風后遺癥的病理機制主要為瘀血、痰濁閉阻清竅，病位雖有不同，但病理機制與桂枝茯苓丸證相同。崔教授在桂枝茯苓丸的基礎(chǔ)上合用牽正散，意在增加化痰開竅、祛風活絡(luò)之力。《醫(yī)宗必讀》有論：“治風先治血，血行風自滅?！眱煞胶嫌迷鰪娏嘶钛Γ瑫r能祛風化痰，可謂雙管齊下，直達病所。桂枝茯苓丸合牽正散的方證要點總結(jié)為：半身不遂，口眼歪斜，言語不利等中風證，面色紫黯，口唇、爪甲青紫等瘀血證;精神不安，心煩躁擾、失眠多夢等精神證，舌質(zhì)紫黯，或有瘀點、瘀斑，舌下脈絡(luò)迂曲，脈澀。臨床運用時，應(yīng)緊扣主證，靈活運用方證對應(yīng)，方能屢起沉疴。

3?驗案舉例

邰某，男，60歲，2018年9月12日初診。患者高血壓病史5年，間斷服用“伲福達片”降壓，服藥不規(guī)律，臨床無頭暈癥狀時自行停藥，平素血壓未監(jiān)測。18天前無明顯誘因突然出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，口角歪斜，伴言語不清，無頭痛、無惡心嘔吐、無意識障礙，遂由家人送至當?shù)乜h人民醫(yī)院就診。查頭顱MRI提示右側(cè)基底節(jié)急性腦梗死，給予抗血小板聚集、抗凝、促進循環(huán)、營養(yǎng)腦神經(jīng)及對癥治療。經(jīng)過半個月的治療，患者左側(cè)肢體無力、口角歪斜、言語不清等癥較前好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定后出院，遺留左側(cè)肢體活動不利、口角歪斜、言語不清，記憶力下降等癥。今為求中醫(yī)藥治療，來門診求治，刻下癥見：患者精神較差，左側(cè)肢體無力，走路不穩(wěn)，口角歪斜，言語不清，面色晦暗，口干、口渴，記憶力減退，納少，眠差，大小便正常，舌淡胖，有瘀斑，苔白厚，舌下脈絡(luò)迂曲，左脈細澀無力，右脈弦滑，四診合參辨為痰瘀阻竅證，方選桂枝茯苓丸合牽正散加減：桂枝12g，茯苓20g，桃仁20g，赤芍20g，牡丹皮20g，制白附子15g，炒僵蠶20g，全蝎9g，地龍18g，制遠志12g，珍珠母30g，7劑。9月19日復診：患者訴左側(cè)上肢有針扎樣觸電感，左側(cè)肢體力量稍有增加，服藥期間大便不成形，面色較前改善，睡眠好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)瘀斑減少，舌下脈絡(luò)迂曲。中藥守上方去遠志、珍珠母，桂枝加至15g，并加神曲30g，三七粉3g，烏蛸蛇20g，繼付10劑。三診患者未至，家人代訴：患者以上癥狀均有明顯好轉(zhuǎn)，記憶力明顯恢復，右側(cè)肢體自覺發(fā)熱，可自行拄拐走路，后連續(xù)服用30劑，患者口角歪斜明顯好轉(zhuǎn)，言語清晰，左側(cè)肢體肌力基本正常，生活能自理，可進行簡單的體力勞動，隨訪1年未復發(fā)。

按語：中風后遺癥多虛實夾雜，本體先虛，風陽挾痰火，以致脈絡(luò)失和，氣血運行不暢，故以標本兼治、氣血同調(diào)。患者為老年男性，年老體衰，肝腎陰虛，陽氣偏亢，復因勞累過度或情志失宜，致陰虛陽亢，化火生風，肝風夾痰，橫竄經(jīng)絡(luò)，痰瘀互結(jié)而致本病。結(jié)合舌脈，四診合參辨為痰瘀阻竅證，方用桂枝茯苓丸合牽正散加減。方中桂枝溫經(jīng)通脈、行瘀化滯;牡丹皮、桃仁活血散瘀;赤芍養(yǎng)血活血;茯苓健脾滲濕，以助活血之效;白附子祛風、化痰、通絡(luò);僵蠶祛風化痰;全蝎祛風通絡(luò)止痙;地龍清熱熄風通絡(luò)、為通痹之要藥，諸藥合用，效專力宏，共為活血通絡(luò)、熄風化痰之功。 桂枝茯苓丸合牽正散在治療腦梗后遺癥方面兼顧了中風形成的正虛和邪實，且具有調(diào)理陰陽氣血的作用，氣血充盈，脈絡(luò)通利，則病可痊愈。臨床應(yīng)用時可根據(jù)患者病情不同，加減用藥，若肢體拘攣麻木者，加烏蛸蛇祛風止痙;若睡眠不安，加珍珠母、遠志以安神;若痰蒙清竅，可加石菖蒲、郁金以化痰開竅;若肥人痰多，苔膩脈滑者，合用溫膽湯。

4?小結(jié)

腦梗死是常見的腦血管病之一，發(fā)病迅速，死亡率高，幸存者易留下諸多后遺癥。腦梗后遺癥嚴重影響患者的生存質(zhì)量，給其家庭帶來沉重的負擔。腦梗死常見的后遺癥有語言功能障礙、吞咽功能障礙、肢體功能障礙、高級智能減退等[10]。桂枝茯苓丸合牽正散加減在治療腦梗后遺癥，既能兼顧正虛邪實，同時又氣血陰陽并治，從而達到“標本兼治”的目的，本案為腦梗后遺癥提供了更有效、更安全的治療方法，適宜推廣?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)桂枝茯苓丸具有降低血黏度、促進腦供血、調(diào)節(jié)機體免疫的功能[11-12]。滿玉晶等[13]發(fā)現(xiàn)桂枝茯苓丸具有改善微循環(huán)、修復腦損傷、調(diào)節(jié)機體免疫、抗凝等作用。張建榮等[14]通過研究發(fā)現(xiàn)桂枝茯苓丸可以抑制腦缺血后神經(jīng)細胞的凋亡，減輕腦損傷。高麗[15]運用牽正散加減治療缺血性中風53例，總有效率高達96.23%。以上為桂枝茯苓丸合牽正散治療腦梗死后遺癥提供了有力的支持。臨床上對于中風后遺癥，倡導綜合治療，并不局限于單一口服中藥治療，若能及早進行康復訓練，配合中醫(yī)針灸推拿，臨床會取得更滿意的療效。對于伴有抑郁的患者，部分則拒絕用藥，拒絕配合康復鍛煉，甚至對生活失去希望。此時，醫(yī)者應(yīng)適當進行心理疏導，對患者進行解釋、勸導，減輕其心理壓力，鼓勵患者建立戰(zhàn)勝疾病的勇氣和信心[16]，最終使患者重新回歸社會。

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（收稿日期：2019-06-19?編輯：陶希睿）