朱啟勇教授治療肺纖維化經(jīng)驗探析

肖慶齡 諶曉莉 孫航成 張業(yè)清 蘇克雷 唐鋮 朱啟勇

【摘?要】肺纖維化是各種肺間質(zhì)疾病的共同病理結(jié)局，西醫(yī)無明確有效的治療手段，朱啟勇教授治療肺纖維化臨證理驗俱豐，療效顯著。朱教授認為肺纖維化基本病機屬于陰虛血瘀，當以活血化瘀、養(yǎng)陰利咽貫穿整個治療過程。

【關(guān)鍵詞】肺纖維化;朱啟勇;學術(shù)經(jīng)驗

【中圖分類號】R563.1+9?【文獻標志碼】A?【文章編號】1007-8517（2019）19-0061-03

Abstract：Pulmonary fibrosis is the common pathological outcome of various pulmonary interstitial diseases. There is no definite and effective treatment in Western medicine， but the research and treatment of traditional Chinese medicine lasts for a long time. Professor Zhu Qiyong has abundant clinical experience in the treatment of pulmonary fibrosis and has remarkable curative effect. Professor Zhu believes that the basic pathogenesis of pulmonary fibrosis belongs to Yin deficiency and blood stasis， which should be treated by promoting blood circulation and removing blood stasis and nourishing yin and eliminating pharynx.

Key?words：Pulmonary Fibrosis; Zhu Qiyong;Academic Experience

肺纖維化是各種不同病因肺間質(zhì)疾病的共同病理結(jié)局，它是一種具有破壞性和不可逆性的彌漫性肺間質(zhì)性疾病，病理基礎(chǔ)是慢性肺間質(zhì)性炎癥、肺成纖維細胞的活化增殖、細胞外基質(zhì)過度沉積及組織結(jié)構(gòu)改變導致的肺功能受損和呼吸衰竭[1-2]。其致病原因復雜，總體分為特發(fā)性肺纖維化和繼發(fā)性肺纖維化兩種。目前研究認為，繼發(fā)性肺纖維化致病原因包括吸入各種粉塵、有毒氣體、環(huán)境污染物以及遺傳因素等，還可以繼發(fā)于呼吸系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病以及過量使用某些藥物如化療藥物等[3]。因此慢性阻塞性肺病、支氣管哮喘、間質(zhì)性肺炎、放射性肺炎、風濕免疫系統(tǒng)肺損害等均可以導致肺纖維化。本病較為常見，以活動后呼吸困難、伴有逐漸加重，干咳、喘憋為主要特征，往往因為反復感染導致病情進行性加重，目前在急性發(fā)作期西醫(yī)一般除使用糖皮質(zhì)激素外尚無更有效治療手段，其他對肺纖維化的治療包括乙酰半胱氨酸、二甲雙胍等抗炎、抗纖維化以及免疫抑制劑等，但是這些治療療效不佳[4]，且長期服用可能容易引發(fā)明顯不良反應。美國食品藥品監(jiān)督管理局已經(jīng)批準兩種藥物吡非尼酮和尼達尼布用于肺纖維化治療[5]，雖然這兩種藥物有利于改善患者的肺功能，緩解疾病癥狀，但并不能顯著提高患者的生存率[6-7]。因此肺纖維化治療起來非常棘手，而且復遷延加重，預后較差，為肺系疾病中的疑難重癥。

朱啟勇教授是第五、第六批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，江蘇省名中醫(yī)，他出生于中醫(yī)世家，自幼接受中醫(yī)的熏陶，后來又系統(tǒng)學習現(xiàn)代醫(yī)學理論，因此中西醫(yī)理論精湛，學驗俱豐，真正做到了中西醫(yī)結(jié)合。他主張辨病與辨證相結(jié)合，從醫(yī)40余年來，在肺纖維化臨證中積累了豐富的經(jīng)驗。現(xiàn)舉驗案如下，以供同道參考。

1?病機新釋

根據(jù)肺纖維化出現(xiàn)的干咳、氣急、喘息、動則加重、少痰、胸悶等主要癥狀表現(xiàn)，多數(shù)醫(yī)家將其歸于“肺痿”“肺痹”等病癥范疇[8]，并認為“肺痿”作為中醫(yī)病名診斷更合適。中醫(yī)對肺纖維化早有研究，“肺痿”首見于《金匱要略肺痿肺癰咳嗽上氣證治》篇，從臨床表現(xiàn)和預后方面來看，“肺痿”無疑更符合肺纖維化的臨床特征。中醫(yī)認為，肺為“華蓋”，五行屬金，稱為清虛之臟，生理功能主要是：主呼吸之氣，升清降濁，宣發(fā)衛(wèi)氣肅降糟粕。腎為先天之本，主納氣，為氣之根，司攝納。《素問》曰 ：“人欲實肺者，重在息氣也”。正常呼吸功能在于肺的肅降與腎的收納。腎在下焦發(fā)揮攝納作用，腎氣充足，肺得滋潤，氣道通暢，呼吸均勻。林珮琴曰：“腎為氣之根，肺為氣之主，腎主納氣，肺主出氣，陰陽相交，呼吸乃和?！比裟I氣虧虛，不能納氣，則呼多吸少，吸氣困難。目前多數(shù)醫(yī)家將肺纖維化病變位于肺、腎，病變有虛、實、痰、瘀等[9-10]。

中醫(yī)在治療肺纖維化方面具有獨特的優(yōu)勢。中醫(yī)治療思路與現(xiàn)代醫(yī)學不同，中醫(yī)把肺纖維化發(fā)生看成是致病因素作用于人體以后，導致臟腑經(jīng)絡、氣血陰陽之間的動態(tài)平衡遭到破壞而形成，治療也應該從恢復機體的動態(tài)平衡入手，方法和目的不是在于消滅致病因素，而是通過激發(fā)人體自身抗病能力和康復能力，以補虛祛邪，恢復正常臟腑功能而達到治病的目的[11]。朱啟勇教授認為本病病理屬性為本虛標實，病機為陰虛血瘀?！胺勿簟毖苑沃醪挥?，肺陰虧虛，久則氣血不充，絡虛不榮，氣血運行不暢，氣不帥血、行津，血停則成瘀，終致陰虛血瘀。肺陰虧虛，肺失所養(yǎng)，肺氣上逆，故見干咳、少痰、氣喘、胸悶，咽干咽癢。血脈瘀阻，故見舌質(zhì)紅苔有紫氣，脈細澀。結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗朱啟勇教授認為，肺纖維化以陰虛血瘀為主要特點，因此在活血化瘀同時，也需滋補肺陰。因此在臨證實踐中，常在使用“沙參”“麥冬”“百合”“石斛”等滋陰藥物的基礎(chǔ)上聯(lián)合活血藥物“丹參”、“赤芍”、“桃仁”、“水蛭”以標本兼治，兩者相輔相成，共同作用，往往比單純的活血或養(yǎng)陰，臨床療效更佳。同時，本病常累及咽喉，《重樓玉鑰》云：“喉者空虛，主氣息出入呼吸，為肺之系，乃肺氣之通道也”，咽喉反復干、癢，與肺疾交錯，更使得本病遷延難愈，因此臨證常配伍清利咽喉藥物如“青果”“玉蝴蝶”。綜上，朱教授認為肺痿病機總屬陰虛血瘀，當以活血化瘀、養(yǎng)陰利咽貫穿整個治療。

2?驗案舉例

患者劉某，女，68歲，初診2017年3月1日，“反復干咳胸悶氣憋6年”就診，在南京市鼓樓醫(yī)院作胸部CT等確診為“特發(fā)性肺纖維化”?？滔禄颊咝貝灇獗?，刺激性咳嗽，咽干咽癢，口干，胸悶氣喘以活動后為主，血氧飽和度90%左右，舌質(zhì)淡紅苔薄有紫氣，脈細澀。

處方：丹參30g，赤芍15g，桃仁6g，水蛭6g，南沙參12g，北沙參12g，天冬12g，麥冬12g，藏青果10g，木蝴蝶3g，蟬蛻6g，紫苑10g，款冬花10g，生甘草3g。14劑，水煎服分2次服用。

3月15日二診，咳嗽癥狀明顯好轉(zhuǎn)，咽干咽癢胸悶氣憋亦有改善，活動能力明顯增強，舌質(zhì)淡苔光，有紫氣，脈細澀?！靶Р蛔鞔蟾摇?，原方減去紫苑、款冬花，加百合10g，石斛10g。14劑，水煎服分2次服用。

3月29日三診，諸癥均緩，舌質(zhì)紅苔薄白，脈細，繼續(xù)上方活血滋陰治療。隨訪1年，患者長期服用該方。未使用糖皮質(zhì)激素，伴有感染時，則加用抗生素口服治療。患者癥狀長期平穩(wěn)，癥狀改善，咳嗽減少，胸悶氣喘好轉(zhuǎn)，帶病延年，肺部聽診基本同前。

按語：患者干咳胸悶氣憋，咽干咽癢，舌質(zhì)淡紅苔薄有紫氣，脈細數(shù)。肺痿主要涉及肺、腎，久病氣血不通，血瘀脈阻，累積咽喉出現(xiàn)咽干咽癢，因此辨證屬于陰虛血瘀，治擬活血化瘀、養(yǎng)陰利咽。該患者二診治療后胸悶咳嗽氣憋好轉(zhuǎn)，但是舌質(zhì)紅，光苔，陰虛進一步加重，故在二診中加百合、石斛加強滋陰作用。三診胸悶氣憋，咽干咽癢均緩解，繼續(xù)予以活血滋陰治療。朱教授在臨床中自擬肺纖方治療肺間質(zhì)纖維化，以丹參、麥冬、水蛭、赤芍等為主組方，用此方治療肺纖維化，在動脈血氣、肺功能、中醫(yī)證候積分等方面改善率明顯優(yōu)于常規(guī)治療。方中丹參具有活血調(diào)經(jīng)、祛瘀止痛的作用，一味丹參功同四物，有研究表明丹參水煎液可以有效抑制肺纖維化小鼠的肺指數(shù)以及肺組織中轉(zhuǎn)化生長因子的升高，從而抑制肺纖維化[12]。水蛭具有良好的破血祛瘀作用，張錫純有謂“凡破血藥多傷正氣，惟水蛭味咸，專入血分，于氣分絲毫無損，而瘀血默消于無形?！盵8]盛麗等報道水蛭可減輕肺組織膠原含量，降低肺纖維化的程度[13]。麥冬具有養(yǎng)肺陰、清肺熱的作用，適用于陰虛肺燥之干咳痰少、鼻燥咽干、咽痛音啞等，《本草匯言》：“清心潤肺之藥，主肺熱肺燥，咳聲連發(fā)，肺萎葉焦，短氣虛喘，火伏肺中…”。麥冬中提取的麥冬多糖能提高機體的免疫功能[14]。赤芍味苦微寒，涼血活血、行瘀止痛，水蛭味咸苦、破血消積，二者輔佐丹參活血化瘀;配伍青果、木蝴蝶清利咽喉、化痰止咳。諸藥合用，共湊活血化瘀、養(yǎng)陰利咽之功。

肺纖維化患者病程長，即使到纖維化終末期，中醫(yī)藥治療雖然不能逆轉(zhuǎn)纖維化，但是可以改善癥狀，延緩纖維化病情進一步進展方面有一定作用，這也是中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢所在。

參考文獻

[1]Luca Richeldi，Harold R Collard，Mark G Jones.Idiopathic pulmonary fibrosis[J].Lancet，2017（389）：1941-52.

[2]Divya T，Dineshbabu V， Soumyakrishnan S，et al.Celastrol enhances Nrf 2 mediated antioxidant enzymes and exhibits anti-fibrotic effect through regulation of collagen production against?bleomycin-induced pulmonary fibrosis[J].Chem Biol Interact，2016（246）： 52-62.

[3]武維屏，任傳云.肺間質(zhì)纖維化中醫(yī)辨治思路[J].中醫(yī)雜志，2005，46（2）：139-141.

[4]Fraser E，Hoyles R K.Therapeutic advences in pulmonary fibrosis[J].Clinical Medicine，2016，16（1）：42-51.

[5]SpagnoloP，Maher T M，RicheldilI.Idiopathic pulmonary fibrosis： recent advances on pharmacological therapy[J].Pharmacol Ther，2015（152）：18-27.

[6]Knuppel L， Ishikawa Y， Aichler M， et al. A novel antifibrotic mechanism of nintedanib and pirfenidone. inhibition of collagen fibril assembly[J]. Am J Respir Cell Mol Biol， 2017， 57（1）： 77-90.

[7]朱時鈺，楊紅衛(wèi)，張萬成，等.肺纖維化分子治療靶點的研究進展[J].生命的化學，2019，39（1）：136-141.

[8]廖春玲，黃笑，董滟.益氣活血法治療特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化研究進展[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2016，12（23）：52-53.

[9]樊茂蓉，張燕萍.肺間質(zhì)纖維化的中醫(yī)發(fā)病機制與治則探討[J].中醫(yī)雜志，2012，53（3）：203-204.

[10]焦揚，關(guān)天宇，周平安.肺間質(zhì)纖維化的病機特點與辨病論治[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學雜志，2006，12（12）：897-898.

[11]公騰，閆丹丹，竇迎春，等.肺纖維化中醫(yī)研究進展[J].山東中醫(yī)藥大學學報，2016（6）：579-582.

[12]苗維納，董靜，劉紹唐，等.丹參對實驗性肺纖維化小鼠病理變化和轉(zhuǎn)化生長因子-β表達的影響[J].中藥藥理與臨床，2003，19（5）：24-25.

[13]盛麗，姚嵐，王麗，等.水蛭、地龍抗實驗性小鼠肺纖維化作用的研究[J].中醫(yī)研究，2006，19（2）：15-17.

[14]韓鳳梅， 劉春霞， 陳勇. 山麥冬多糖對免疫低下小鼠的保護作用[J].中國醫(yī)藥學報， 2004， 19（6）： 347.

（收稿日期：2019-07-03?編輯：程鵬飛）