狀態(tài)理論指導(dǎo)下絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的病機再認識

吳楊鵬　蔡弢藝　何燕倩　阮兢

【摘 要】 腎虛是絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的主要病機，但不能完全解釋其病理。在中醫(yī)狀態(tài)理論指導(dǎo)下，從陰陽自和角度出發(fā)，分析得出本病的發(fā)生與臟腑失和、氣血失和、體用失和密切相關(guān)，狀態(tài)理論指導(dǎo)下絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的病機再認識對本病防治有所裨益。

【關(guān)鍵詞】 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥;狀態(tài);陰陽自和;病機

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）是絕經(jīng)后婦女的常見病和多發(fā)病，臨床主要表現(xiàn)為骨痛、腰背肌肉疼痛、身高縮短、駝背、易發(fā)生脆性骨折等，嚴重影響中老年婦女的健康及生活質(zhì)量。西醫(yī)學對絕經(jīng)后OP的病因病理研究不斷深入，但仍不能完全解釋本病不同狀態(tài)下所表現(xiàn)出來的臨床癥狀，加上人口老齡化日益加重，對本病的防治已成為國內(nèi)外學者研究的熱點。因此，從中醫(yī)學角度深入研究其發(fā)病機理具有重要意義。

1 研究現(xiàn)狀

臨床與基礎(chǔ)研究表明，本病的發(fā)生與雌激素水平下降導(dǎo)致骨吸收大于骨形成，造成骨量的大量丟失有關(guān)[1-6]。因此，臨床中常使用雌激素輔以孕激素或者使用鈣劑進行治療，但是激素補充治療容易出現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌、乳腺癌、心血管病、糖尿病等疾病，而鈣劑的使用容易造成便秘、消化不良等[7]。這些不良反應(yīng)的存在使得西醫(yī)學在治療本病時顯得捉襟見肘，而中醫(yī)藥的治療因改善癥狀明顯、不良反應(yīng)小和費用低等特點廣受醫(yī)生和患者的青睞。中醫(yī)對本病的論述散見于“骨痿”“骨痹”“骨枯”等文獻記載中，總的來說認為本病的病機以腎虛為主。

但從臨床來看，這一理論也存在著不足，絕經(jīng)后隨著雌激素水平迅速下降，人體骨代謝中骨吸收明顯大于骨形成，特別是絕經(jīng)后3～5年內(nèi)最為明顯，往后則骨量丟失的速度減慢[8-9]。從腎虛的角度來說，隨著年齡的增加，腎虛應(yīng)該逐漸加重，如果腎虛是絕經(jīng)后OP的主要病機，那么骨量的丟失應(yīng)該隨年齡的增加而增加，而不是減緩或者停止。研究表明，本病的發(fā)病率農(nóng)村低于城市[10]，按照腎虛理論推測農(nóng)村人口相對城市人口更容易腎虛。腎虛的發(fā)生與后天的調(diào)養(yǎng)有很大關(guān)系，調(diào)養(yǎng)好，則腎氣充足。從整體上看，同一區(qū)域內(nèi)，普通農(nóng)民享有的物質(zhì)生活水平明顯較城市居民低，相同年齡的農(nóng)民和城市居民外表對比，農(nóng)民顯得蒼老許多，然而保養(yǎng)較好的城市居民OP的發(fā)生率卻高于農(nóng)民，顯然不能單純用腎虛理論來解釋，其可能與生活習慣、飲食差異、環(huán)境因素以及人體的狀態(tài)等有關(guān)。因此，尋找新的理論對本病的病因病機做出完善的解釋是理論和臨床的實際需要。

近年來，隨著中醫(yī)狀態(tài)學研究的深入，對本病的病因病機有了進一步的補充。中醫(yī)狀態(tài)學認為，人體的健康，主要體現(xiàn)在天人合一、陰陽自和、形與神俱三個方面[11]，天人合一是陰陽自和的前提，形與神俱是陰陽自和的表現(xiàn)，因此陰陽自和是核心。而絕經(jīng)后OP的病機就在于陰陽失和，具體表現(xiàn)在臟腑失和、氣血失和和體用失和。

2 病機再認識

2.1 臟腑失和 人體是以五臟六腑為中心，以經(jīng)絡(luò)溝通四肢九竅、筋脈肉皮骨而成的一個有機整體，疾病的發(fā)生多以臟腑失和為起點。絕經(jīng)后OP的發(fā)病中，臟腑失和主要表現(xiàn)在腎的陰陽失衡、肝腎的失衡、心腎的失衡和脾腎的失衡。

2.1.1 腎的陰陽失衡 腎為先天之本，主骨生髓，因此腎的陰陽失衡與OP的發(fā)生具有直接關(guān)系，主要體現(xiàn)在以下兩個方面，即：①腎陰不足，骨失所養(yǎng)，不榮則痛，陰液虧虛則易致發(fā)熱，故圍絕經(jīng)期婦女容易出現(xiàn)烘熱汗出，周身骨痛等癥狀。婦女“年四十而陰氣自半”，腎中陰氣逐漸虧虛，骨失所養(yǎng)，不榮則痛，故表現(xiàn)出骨節(jié)疼痛，陰虛而熱，發(fā)為面紅煩躁失眠等;②腎中陰陽表現(xiàn)為互根、互用、互藏，腎陰不足，久必及陽，陽虛則表現(xiàn)為腰脊酸痛等，故《素問·逆調(diào)論篇》曰：“腎不生，則髓不能滿;腎氣熱，則腰脊不舉……水不勝火，骨枯而髓虛，足不任身?！钡I中陰陽不足是一種必然的趨勢，當腎中陰陽慢慢恢復(fù)低水平的平衡，身體逐漸適應(yīng)低水平的代謝狀態(tài)，癥狀明顯緩解。這也是OP發(fā)生是階段性的，骨量丟失也有一定時間限度的原因。

2.1.2 肝腎失和 肝腎同屬下焦，兩者密切相關(guān)，從五行上看，肝屬木，腎屬水，兩者為母子關(guān)系;從兩者的功能來說，肝藏血、腎藏精，精血互化，故有乙癸同源之說;另外肝主疏泄，腎主閉藏，兩者協(xié)調(diào)則疏泄閉藏有度，故肝腎失衡，精血不能濡養(yǎng)筋骨，久必發(fā)為骨痿，骨量丟失，則表現(xiàn)為筋骨酸軟、關(guān)節(jié)疼痛等不適。即女子七七“任脈虛，太沖脈衰少”，而任為陰脈之海，沖為血海，因此絕經(jīng)后婦女處于氣血衰少的狀態(tài)，血不能化精，腎精失養(yǎng)，故加重骨失所養(yǎng)的狀態(tài);而腎虛精不能化血，肝不藏血，而肝主筋，筋不得血之濡養(yǎng)，故關(guān)節(jié)疼痛作響，筋縮則身高變矮;另外，肝體陰用陽，肝不藏血，肝氣偏亢，故圍絕經(jīng)期婦女容易出現(xiàn)急躁易怒等臨床表現(xiàn)。

2.1.3 心腎失和 心為五臟六腑之大主，主血藏神，與腎表現(xiàn)為水火既濟。腎陰不足，腎水不能上濟心火而表現(xiàn)為心火獨亢;因此，圍絕經(jīng)期婦女出現(xiàn)心腎失衡時，心腎不交，水火不濟，故患者容易出現(xiàn)煩躁失眠、面紅汗出等。心血不足，心氣虧虛，心不主血脈，血脈不利，則成血瘀，血瘀筋骨失養(yǎng)，則加重骨痿的進程，久痹骨痿則骨量將進一步丟失，最終形成OP。故《靈樞·本臟》曰：“是故血和則經(jīng)脈流行，營復(fù)陰陽，筋骨勁強，關(guān)節(jié)清利矣?！?/p>

2.1.4 脾腎失和 脾胃為后天之本，腎為先天之本。脾運化水谷依賴脾氣和脾陰脾陽的協(xié)同，但這必須依靠腎陰、腎陽的資助;腎中所藏之精以元氣的化生又需要脾胃水谷的資助。從“五七陽明脈衰”開始，女子脾胃運化水谷的功能不足，腎精不得充養(yǎng)，故易骨痿;而腎陰腎陽不足，又加劇了脾不運化，兩者形成惡性循環(huán)。故《脾胃論·脾胃盛衰論》曰：“大抵脾胃虛弱，陽氣不能生長……五臟之氣不生。脾病則下流乘腎……則骨乏無力，是為骨痿。”即以腎陰腎陽不足為中心的臟腑失衡是引起本病的關(guān)鍵，骨脾腎失衡對OP的影響主要表現(xiàn)為骨的營養(yǎng)不足，導(dǎo)致骨吸收大于骨形成。

2.2 氣血失和 氣血是人體的基本物質(zhì)，流通周身榮養(yǎng)四肢百骸，氣血充足、血脈流利則筋骨強健，氣血失和則骨枯骨痿。氣血失和影響絕經(jīng)后OP的發(fā)生主要表現(xiàn)在以下幾個方面。

2.2.1 有余于氣，不足于血 婦女一生以血為本，但經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳、孕數(shù)傷于血，而絕經(jīng)的婦女脾胃不足，運化不足氣血生化乏源，陽明筋多氣多血，氣血充足則能夠濡養(yǎng)宗筋，《儒門事親·指風痹痿厥近世差玄說》曰：“胃為水谷之海，人之四季，以胃氣為本。本固則精化，精化則髓充，髓充則足能履也?！睔庋蛔銊t出現(xiàn)“陽明虛則血氣少，不能潤養(yǎng)宗筋，故弛縱，宗筋縱則帶脈不能收引，故足痿不用”（《醫(yī)宗必讀·痿》）。肝臟衰老，肝藏血功能開始下降，《靈樞·天年》曰：“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始滅，目始不明?！倍尾匮蛔?，又容易造成肝氣偏亢，肝郁化火更耗陰血，肝氣橫克脾土造成生化不足，影響氣血化生。《張氏醫(yī)通·諸血門》曰：“氣不耗，歸精于腎而為精;精不泄，歸精于肝而化清血?！蹦I精虧虛，精不化血，故婦女處于有余于氣而不足于血的狀態(tài)。此時，圍絕經(jīng)期婦女多表現(xiàn)為骨節(jié)疼痛但脾氣急躁易怒。

2.2.2 血虛及氣，氣血兩虛 首先，氣為血之帥，血為氣之母，氣血互化，血不足，日久必致氣虛。氣血不足則氣不能行血，血不得榮養(yǎng)周身，故在里表現(xiàn)為骨頭疼痛，在外表現(xiàn)為肌膚失養(yǎng)，疼痛不仁。其次，榮行脈中，衛(wèi)行脈外，榮衛(wèi)協(xié)調(diào)，則肌表致密，外邪不侵;而氣血不足，榮衛(wèi)失調(diào)，則出現(xiàn)“榮氣不通，衛(wèi)不獨行，榮衛(wèi)俱微，三焦無所御，四屬斷絕”（《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治第五》），風寒濕夾雜侵犯筋骨肌膚，發(fā)為骨痿，《素問·長刺節(jié)論篇》曰：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹。”而血得寒則凝，濕邪易阻滯氣機，風寒濕三者侵襲筋骨后又進一步阻礙氣血，加重病情。最后，氣不足則氣不化津，津停則為痰飲;氣不足則血不行，血不足脈道不利則血易滯，血停則為瘀，痰瘀互結(jié)，阻滯脈道，這樣一方面造成氣血不流通而筋骨肌肉失養(yǎng)，另一方面痰瘀不去則新血難生而筋骨失養(yǎng)，最終造成骨痿，故《血證論》曰：“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟之間，則周身作痛，以其堵塞氣之往來，故滯障而痛，所謂痛則不通也?！惫蕥D女處于血虛及氣，氣血兩虛的狀態(tài)，此時圍絕經(jīng)期婦女多表現(xiàn)為周身、骨關(guān)節(jié)疼痛等不適。

2.3 體用失和 體用是中國古代哲學的一對范疇，體有事物本質(zhì)、物質(zhì)的意思，用有事物的外象、功能的意思，如《景岳全書》云：“心肺……陰體而陽用也，大腸小腸……陽體而陰用也?！薄杜R證醫(yī)案指南》有云“肝體陰用陽”等。簡而言之，體即指物質(zhì)基礎(chǔ)如精氣血液等，用即指功能狀態(tài)[12]。中醫(yī)狀態(tài)學認為，狀態(tài)是物質(zhì)和功能的統(tǒng)一[13]，絕經(jīng)后OP的發(fā)生與體用的失和有很大的關(guān)系。從五七開始，人體機能衰退，氣血津液等精微物質(zhì)開始逐漸出現(xiàn)虧虛，加上社會環(huán)境因素（工作、家庭）影響，工作和家庭的壓力需要女性付出更多的精力，必然消耗更多的精微物質(zhì)，進而加劇了氣血不足的狀態(tài)。中醫(yī)學認為，人體的生命活動在不斷運動變化，對于內(nèi)外因素刺激，陰陽也隨之變化以達到“陰平陽秘”的平衡狀態(tài)，維持人體正常的生理機能[14]。故對于高消耗體力活動者，其氣血相對處于活躍狀態(tài)，雖消耗太過，但機體代償能力較強，以適應(yīng)人體正常生理功能，維持平衡狀態(tài)，圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后，雖氣血不足，但骨能適應(yīng)這種狀態(tài)，因此較少出現(xiàn)臨床癥狀;而對于腦力勞動者，機體活動較少，氣血代償機能相對不足，絕經(jīng)前后，氣血水平下降，陰陽失衡，臟腑短時間無法適應(yīng)這種狀態(tài)而出現(xiàn)骨量丟失，并伴有肌骨酸痛等不適癥狀。這也是本病農(nóng)村的發(fā)病率低于城市的原因之一。隨著婦女年齡的增加，婦女所面臨的壓力減少，活動的減少，對氣血的消耗減少，此時雖然氣血相對絕經(jīng)前后處于更低的水平，但體用之間是平衡的（低水平的平衡），氣血足夠濡養(yǎng)骨骼筋脈肌肉和支持活動消耗，因此絕經(jīng)后OP的癥狀消失，而且骨量丟失減緩，這也反映了絕經(jīng)期后幾年內(nèi)骨量丟失的速度是急劇下降的，更應(yīng)該采取有效的治療方式減少骨量的丟失，防治OP的發(fā)生、發(fā)展。

3 小 結(jié)

中醫(yī)狀態(tài)理論認為，人體健康的核心基礎(chǔ)在于陰陽自和，表現(xiàn)為臟腑、氣血、和體用的平衡狀態(tài)。這種平衡是動態(tài)的，而不是絕對的，是一種變化中的平衡，當人體陰陽偏離這種狀態(tài)則出現(xiàn)疾病，如果陰陽離決則死亡[11]，因此，陰陽自和是衡量健康的標準。從陰陽自和中醫(yī)狀態(tài)理論出發(fā)，全面地解釋了絕經(jīng)后OP的病因病機，補前人之不足，這也將為本病的防治提供新的思路。

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收稿日期：2019-04-12;修回日期：2019-07-14