內(nèi)鏡輔助下修復(fù)顴骨顴弓骨折的臨床研究

呂遠(yuǎn)新 周泳儀 梁雁玲 謝天岸 司徒美愛

( 廣東開平市中心醫(yī)院耳鼻喉科 ， 廣東 開平 529300 )

外科手術(shù)是在顴骨顴弓骨折患者的主要治療手段之一，在手術(shù)方案選擇方面，以往有研究資料顯示，與傳統(tǒng)修復(fù)術(shù)進(jìn)行對比，內(nèi)鏡下輔助修復(fù)術(shù)的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險小等[1]。臨床中針對顴骨顴弓骨折的治療，長久以來積極尋找能夠直視下復(fù)位但又能夠減小創(chuàng)面和避免或減少頭、面部瘢痕的手術(shù)方法，而內(nèi)鏡設(shè)備及其應(yīng)用技術(shù)的出現(xiàn)為此顴骨顴弓骨折修復(fù)治療提供了全新方向，當(dāng)前在內(nèi)鏡應(yīng)用技術(shù)的不斷完善下，已經(jīng)廣泛應(yīng)用到頜面部骨折等外科領(lǐng)域中，實踐效果較為理想。為進(jìn)一步證實內(nèi)鏡輔助下修復(fù)顴骨顴弓骨折的應(yīng)用價值，在本次研究中抽取院內(nèi)60例患者展開對比調(diào)查，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：抽取2017年3月-2018年3月期間在院內(nèi)治療的符合手術(shù)適應(yīng)證60例顴骨顴弓骨折患者作為研究對象，依據(jù)治療方案的不同分為2組。對照組30例患者：男20例，女10例，年齡26-51歲，平均年齡(40.26±8.26)歲；高處墜傷2例，摔傷1例，打擊傷3例，交通意外傷13例，其他11例。骨折分型：Ⅱ類骨折19例，Ⅲ類骨折8例，Ⅳ類骨折2例，Ⅴ類骨折1例。觀察組30例患者：男19例，女11例，年齡25-50歲，平均年齡(40.36±8.47)歲；高處墜傷2例，摔傷2例，打擊傷3例，交通意外傷14例，其他9例。骨折分型：Ⅱ類骨折18例，Ⅲ類骨折9例，Ⅳ類骨折2例，Ⅴ類骨折1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有入選患者均符合手術(shù)要求；本次研究獲取患者及倫理委員會同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴隨其他面部骨折者；存在手術(shù)禁忌證者。經(jīng)對比，2組患者在年齡與性別比例等基礎(chǔ)資料上無明顯差異，符合對比研究選樣標(biāo)準(zhǔn)。

2 方法：(1)對照組。行傳統(tǒng)修復(fù)術(shù)治療，其中Ⅱ類骨折患者采用閉合性復(fù)位法；Ⅴ類骨折患者采用眉弓與臉緣下皮膚切口復(fù)位，后應(yīng)用微型鈦板進(jìn)行固定；其他類患者采用頭皮冠狀切口或半冠狀切口配合口腔前庭切口與臉緣下皮膚切口復(fù)位后微型鈦板固定[2-3]。(2)觀察組。行內(nèi)鏡輔助下修復(fù)術(shù)，所用儀器設(shè)備包括內(nèi)鏡系統(tǒng)(包括0°鏡、30°鏡和70°鏡)、監(jiān)視器攝影系統(tǒng)、冷光源系統(tǒng)、帶沖洗吸引功能的剝離器等。術(shù)前給予頜面部CT平掃+三維重建等影像學(xué)檢查進(jìn)行術(shù)前評估，了解和判斷顴骨顴弓骨折方向與程度，予對患者行全身麻醉，依據(jù)三維CT掃描結(jié)果明確骨折位置，在上頜唇側(cè)前庭溝位置切開黏膜與肌層，切口約3-4cm，到達(dá)骨面，導(dǎo)入內(nèi)鏡，剝離骨膜，暴露上頜骨顴突出根部及顴弓前段骨折線。在顴弓上方皮膚作皮膚小切口，鈍性分離皮下組織形成隧道至骨折表面；或在顳部顴弓根部發(fā)際內(nèi)沿皮紋方向做縱向小切口，切開皮膚，用止血鉗鈍性分離皮下組織，分離到顴弓表面，切開骨膜，逐漸向前剝離，與口內(nèi)切口相通，暴露整個顴弓骨折線，手術(shù)操作中注意保護(hù)面神經(jīng)分支，于骨面與骨膜下構(gòu)建隧道。在內(nèi)鏡輔助下用器械或手法復(fù)位骨折斷端，復(fù)位取得滿意咬合關(guān)系。結(jié)合患者骨折情況，選擇不同形狀鈦板并塑型鈦板與骨折修復(fù)后骨面弧度一致，在內(nèi)鏡下檢查鈦板塑型與就位情況，導(dǎo)入自鉆螺釘固定鈦板[4-5]。也可用電鉆垂直打孔后上螺釘擰緊。最后沖洗傷口，放置引流，縫合切口。

3 觀察指標(biāo)：分別觀察2組患者骨折復(fù)位效果、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生率等。

5 結(jié)果

5.1 2組患者術(shù)后骨折復(fù)位及切口愈合情況對比：在預(yù)后方面對比，觀察組30例患者27例復(fù)合良好，3例患者復(fù)位一般；對照組30例患者20例復(fù)位良好，8例復(fù)位一般，2例復(fù)位不佳，觀察組復(fù)位效果明顯優(yōu)于對照組，組間差異(P<0.05)。觀察組30例患者均達(dá)到甲級愈合，對照組甲級愈合僅為23例，組間差異(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者術(shù)后骨折復(fù)位及切口愈合情況對比(n，%,n=30)

5.2 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比：在手術(shù)相關(guān)指標(biāo)方面對比，觀察組平均手術(shù)時間大于對照組，組間差異(P<0.05)；觀察組術(shù)中出血量、住院時間均明顯小于對照組，組間差異(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比

5.3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比：在并發(fā)癥發(fā)生率方面對比，觀察組30例患者僅有1例患者出現(xiàn)輕度腫脹情況，發(fā)生率為3.33%；對照組30例患者中2例患者發(fā)生輕度腫脹，3例患者疤痕明顯，1例患者面部瘢痕明顯，發(fā)生率為20.00%，組間差異(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比(n，%)

討 論

顴骨顴弓處在顏面正側(cè)方突出部位，基于其所處位置的影響，導(dǎo)致其比較容易受到損傷，加之顴弓骨骼細(xì)窄，為此，發(fā)生骨折的可能性相對較高[6-7]。顴骨顴弓骨折的發(fā)生可伴隨上頜骨骨折，受到嚴(yán)重創(chuàng)傷患者可能會出現(xiàn)顱腦損傷，應(yīng)及時接受有效治療[8]。當(dāng)前臨床中針對顴骨顴弓骨折患者可選擇非手術(shù)與手術(shù)2種治療手段，手術(shù)治療主要目的為復(fù)位，以往臨床中以傳統(tǒng)手術(shù)修復(fù)為主，隨著各項技術(shù)的發(fā)展可行內(nèi)鏡輔助下修復(fù)術(shù)治療[9]。從以往關(guān)于此問題的研究資料進(jìn)行分析，多數(shù)研究結(jié)果均顯示在內(nèi)鏡輔助下行修復(fù)術(shù)治療顴骨顴弓骨折創(chuàng)傷較小、并發(fā)癥發(fā)生率較小[10]。本次研究結(jié)果與以往研究結(jié)論較為相似，在預(yù)后方面對比，觀察組30例患者27例復(fù)合良好，3例患者復(fù)位一般；對照組30例患者20例復(fù)位良好，8例復(fù)位一般，2例復(fù)位不佳，觀察組復(fù)位效果明顯優(yōu)于對照組，組間差異(P<0.05)。觀察組30例患者均達(dá)到甲級愈合，對照組甲級愈合僅為23例，組間差異(P<0.05)。此結(jié)果證實與傳統(tǒng)修復(fù)術(shù)進(jìn)行對比，內(nèi)鏡輔助下行修復(fù)術(shù)復(fù)位效果較好，且更有助于切口愈合，出現(xiàn)此種差異性的主要原因在于，內(nèi)鏡輔助下修復(fù)術(shù)做切口較小，便于術(shù)后愈合，且有助于醫(yī)生對骨折情況的觀察，從而提升術(shù)后復(fù)位效果。在手術(shù)相關(guān)指標(biāo)方面對比，觀察組平均手術(shù)時間大于對照組，組間差異(P<0.05)；觀察組術(shù)中出血量、住院時間均明顯小于對照組，組間差異(P<0.05)。此結(jié)果證實雖然內(nèi)徑輔助下行修復(fù)術(shù)可有效控制術(shù)中出血量，同時減少術(shù)后恢復(fù)時間，但基于操作準(zhǔn)備工作等會延長手術(shù)所用時間。在并發(fā)癥發(fā)生率方面對比，觀察組30例患者僅有1例患者出現(xiàn)輕度腫脹情況，發(fā)生率為3.33%；對照組30例患者中2例患者發(fā)生輕度腫脹，3例患者疤痕明顯，1例患者面部瘢痕明顯，發(fā)生率為20.00%，組間差異(P<0.05)。此結(jié)果證實，內(nèi)鏡輔助下行修復(fù)術(shù)治療顴骨顴弓骨折相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生可能性較小，其原因在于，此種手術(shù)操作切口小，形成頭面部的皮膚疤痕少，且有助于控制切口感染等并發(fā)癥，對術(shù)后腫脹的控制也具有一定作用。總結(jié)而言，內(nèi)鏡輔助下修復(fù)顴骨顴弓骨折所具備的優(yōu)勢包括切口小、創(chuàng)傷小、無影響患者肌肉附著與血管神經(jīng)損傷風(fēng)險、術(shù)后副反應(yīng)較輕、術(shù)中視野廣、可多視角直視下窺清骨折部位，術(shù)后恢復(fù)快，頭面部疤痕形成少等。基于以上眾多優(yōu)勢，可在達(dá)到修復(fù)骨折效果的基礎(chǔ)上，達(dá)到更為理想的美學(xué)效果，對提升患者治療滿意度具有重要作用。但在手術(shù)操作中應(yīng)關(guān)注到以下幾點問題：(1)內(nèi)鏡的應(yīng)用需要配合支撐架，其作用為拖住前臂，在此操作中應(yīng)避免長時間操作導(dǎo)致手臂疲勞從而影響到內(nèi)徑穩(wěn)定度，從而增加鏡頭污染次數(shù)。(2)手術(shù)過程中應(yīng)充分游離骨折斷端周圍附著肌肉，避免術(shù)后基于肌肉牽拉過度致骨折斷端移位。(3)電鉆應(yīng)用期間，需進(jìn)行生理鹽水冷卻，避免局部產(chǎn)熱導(dǎo)致骨組織損傷而影響到術(shù)后愈合效果。

綜上所述，外科手術(shù)是顴骨顴弓骨折主要治療手段，而與傳統(tǒng)修復(fù)術(shù)進(jìn)行對比，于內(nèi)鏡輔助下行修復(fù)術(shù)更有助于提升術(shù)后復(fù)位效果，避免或減少頭、面部皮膚瘢痕，同時可有效控制術(shù)中出血量及創(chuàng)傷性，從而達(dá)到修復(fù)效果好、損傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快及美容效果好的效果。