淺談基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金計(jì)算機(jī)審計(jì)思路與方法

摘?要：基本醫(yī)療保險(xiǎn)是我國(guó)社會(huì)保障體系的重要組成部分，關(guān)系到千家萬(wàn)戶(hù)的醫(yī)療保障資金，是各級(jí)政府高度重視的民生工程。因此，開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)，查處定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的套取騙取醫(yī)?；鸬男袨椋瑢?duì)防控基金風(fēng)險(xiǎn)，堵塞制度漏洞，維護(hù)醫(yī)?；鸬陌踩暾l(fā)揮著重要作用。

關(guān)鍵詞：計(jì)算機(jī);醫(yī)療保險(xiǎn)基金;審計(jì)監(jiān)督

一、 引言

隨著大數(shù)據(jù)信息化廣泛運(yùn)用，審計(jì)技術(shù)也要緊跟時(shí)代步伐，醫(yī)?；饘徲?jì)中針對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)的專(zhuān)業(yè)性，患者就診實(shí)際情況復(fù)雜，核實(shí)工作量大僅靠傳統(tǒng)的審計(jì)方法很難發(fā)揮應(yīng)有的作用，只有打破傳統(tǒng)審計(jì)方法，靈活運(yùn)用計(jì)算機(jī)分析審計(jì)技術(shù)，才能提高審計(jì)效率，做好當(dāng)前的審計(jì)工作。通過(guò)近幾年參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)，學(xué)習(xí)并掌握了有關(guān)醫(yī)保基金政策法規(guī)以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，反復(fù)驗(yàn)證后，總結(jié)出以下運(yùn)用計(jì)算機(jī)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)的思路和方法。

二、 審計(jì)前提

（一）審計(jì)人員必須熟悉掌握國(guó)家及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)基金政策法規(guī)文件，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)項(xiàng)目、執(zhí)行的有關(guān)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，熟悉數(shù)據(jù)庫(kù)軟件、運(yùn)用SQL語(yǔ)句進(jìn)行分析。

（二）采集數(shù)據(jù)了解醫(yī)保基金后臺(tái)管理數(shù)據(jù)操作軟件、運(yùn)營(yíng)維護(hù)，數(shù)據(jù)管理范圍、管理權(quán)限、數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)等;由于醫(yī)?；饠?shù)據(jù)量大、覆蓋面廣、冗余數(shù)據(jù)較多，根據(jù)數(shù)據(jù)字典，選出所需關(guān)鍵字段，建立表結(jié)構(gòu)，要求醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)導(dǎo)出審計(jì)時(shí)點(diǎn)的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)系統(tǒng)內(nèi)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，我們對(duì)醫(yī)?；饠?shù)據(jù)進(jìn)行分類(lèi)采集，單獨(dú)分析，整理出住院結(jié)算單、住院明細(xì)表、參保人員信息表等。

（三）數(shù)據(jù)安全數(shù)據(jù)量大、覆蓋面廣，涉及個(gè)人信息，數(shù)據(jù)分析保證不聯(lián)網(wǎng)，做好數(shù)據(jù)密碼防護(hù)，保證數(shù)據(jù)安全。

三、 審計(jì)分析判斷的依據(jù)

在對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)保信息系統(tǒng)進(jìn)行分析時(shí)，審計(jì)人員首先需要掌握醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有收費(fèi)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)省基本醫(yī)療、生育保險(xiǎn)診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目目錄、省另收費(fèi)用一次性物品管理目錄、省藥品目錄為基礎(chǔ)進(jìn)行判斷。

四、 審計(jì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、思路和方法

（一）超天數(shù)、超小時(shí)等不合理收費(fèi)，造成醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金多支出

1. 問(wèn)題類(lèi)型：按小時(shí)收費(fèi)的項(xiàng)目每個(gè)人每天的收費(fèi)數(shù)量不能大于24小時(shí)，按住院天數(shù)收費(fèi)的項(xiàng)目結(jié)算床位費(fèi)、診查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等總數(shù)量不能超過(guò)總住院天數(shù)。

2. 審計(jì)的過(guò)程及結(jié)論：篩選診療項(xiàng)目信息表中計(jì)量單位為小時(shí)的項(xiàng)目，用項(xiàng)目代碼關(guān)聯(lián)醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)表、醫(yī)療待遇結(jié)算明細(xì)表、享受待遇人員明細(xì)表，查詢(xún)收費(fèi)項(xiàng)目當(dāng)日內(nèi)收費(fèi)超過(guò)24小時(shí)的數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總，計(jì)算超出正常時(shí)長(zhǎng)的收費(fèi)金額生成疑點(diǎn)，調(diào)取病歷，核對(duì)疑點(diǎn)收費(fèi)信息。

（二）超標(biāo)準(zhǔn)違規(guī)收費(fèi)，造成醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金多支出

1. 問(wèn)題類(lèi)型：收取病人診療項(xiàng)目費(fèi)用，每例、每次或每日最高不超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)價(jià)格，如：吸痰護(hù)理費(fèi)每日不超過(guò)20元、機(jī)械輔助排痰每日最高不超26元;術(shù)中經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖、介入治療的超聲心動(dòng)圖監(jiān)視費(fèi)用每例最高不超過(guò)500元;燒傷換藥費(fèi)用每次最高不超過(guò)800元等項(xiàng)目超標(biāo)準(zhǔn)違規(guī)收費(fèi)。

2. 查詢(xún)檢索步驟及結(jié)論：用診療項(xiàng)目代碼關(guān)聯(lián)醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)表、醫(yī)療待遇結(jié)算明細(xì)表、享受待遇人員明細(xì)表，查詢(xún)吸痰護(hù)理費(fèi)每日超過(guò)20元、機(jī)械輔助排痰每日超26元;術(shù)中經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖、介入治療的超聲心動(dòng)圖監(jiān)視費(fèi)用每例超500元;燒傷換藥費(fèi)用每次超800元的疑點(diǎn)信息，再進(jìn)行數(shù)量和金額的匯總，調(diào)取病歷、報(bào)銷(xiāo)記錄進(jìn)行核實(shí)取證，做出結(jié)論。

（三）重復(fù)收費(fèi)，造成醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基多支出

1. 問(wèn)題類(lèi)型：凡在口腔科使用曲面體層攝影同時(shí)不需再使用數(shù)字化攝影CR;X線計(jì)算機(jī)體層CT不能與X線計(jì)算機(jī)體層CT增強(qiáng)掃描同時(shí)收取;磁共振掃描平掃不能與磁共振增強(qiáng)掃描同時(shí)收取費(fèi)用等項(xiàng)目之間不得重復(fù)收費(fèi)問(wèn)題。

2. 查詢(xún)檢索步驟及結(jié)論：通過(guò)關(guān)聯(lián)醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)表、醫(yī)療待遇結(jié)算明細(xì)表、享受待遇人員明細(xì)表，檢索出同一住院號(hào)同一病人，在同一處方日期中，使用曲面體層攝影同時(shí)收取使用數(shù)字化攝影CR;X線計(jì)算機(jī)體層CT同時(shí)收取X線計(jì)算機(jī)體層CT增強(qiáng)掃描;磁共振掃描平掃同時(shí)收取磁共振增強(qiáng)掃描費(fèi)用等項(xiàng)目疑點(diǎn)，再進(jìn)行數(shù)量和金額的匯總，調(diào)取病歷、報(bào)銷(xiāo)記錄進(jìn)行核實(shí)取證，做出結(jié)論。

（五）限制工傷用藥，醫(yī)保違規(guī)報(bào)銷(xiāo)，造成醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金多支出

1. 問(wèn)題類(lèi)型：限工傷保險(xiǎn)用藥、診療項(xiàng)目，醫(yī)保住院病人使用后在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，如：骨瓜提取物、注射用鹿瓜多肽、診療項(xiàng)目清倉(cāng)縫合收費(fèi)等。

2. 審計(jì)過(guò)程及審計(jì)結(jié)論：根據(jù)河北省診療項(xiàng)目目錄及藥品目錄，整理出限制工傷保險(xiǎn)用藥、診療的項(xiàng)目，生成中間表;關(guān)聯(lián)醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)表、醫(yī)療待遇結(jié)算明細(xì)表、享受待遇人員明細(xì)表，在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的住院病人中使用限工傷保險(xiǎn)用藥、診療項(xiàng)目并報(bào)銷(xiāo)的，進(jìn)行數(shù)量和金額的匯總，得出的審計(jì)結(jié)論，調(diào)取病例進(jìn)行核實(shí)。

（六）未按年齡、性別就診違規(guī)收費(fèi)，造成醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金多支出

1. 問(wèn)題類(lèi)型：男性病人不能在產(chǎn)科和婦科就診;16歲以上病人不能在兒科就診。

2. 審計(jì)過(guò)程及審計(jì)結(jié)論：通過(guò)關(guān)聯(lián)醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)表、醫(yī)療待遇結(jié)算明細(xì)表、享受待遇人員明細(xì)表，按照主要字段性別、年齡、就診科室，篩選出男性病人在產(chǎn)科、婦科就診，16歲以上病人在兒科就診，匯總診療項(xiàng)目數(shù)量和費(fèi)用金額，得出的審計(jì)結(jié)論，調(diào)取病例進(jìn)行核實(shí)。

（七）超范圍診療，造成醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金多支出

1. 問(wèn)題類(lèi)型：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超出醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可范圍開(kāi)展診療項(xiàng)目。

2. 審計(jì)過(guò)程及審計(jì)結(jié)論：收集定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，查出執(zhí)業(yè)許可證中未批復(fù)的范圍編碼，如：與河北省標(biāo)準(zhǔn)目錄庫(kù)中麻醉醫(yī)學(xué)科編碼為3301開(kāi)頭的診療項(xiàng)目、康復(fù)醫(yī)學(xué)科所開(kāi)展的編碼為3402開(kāi)頭的診療項(xiàng)目、中醫(yī)科41開(kāi)頭的診療項(xiàng)目對(duì)比，整理出疑點(diǎn)，得出的審計(jì)結(jié)論直接拒付。

參考文獻(xiàn)：

[1]杜永紅，何昱瑾.強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)監(jiān)督對(duì)策研究[J].審計(jì)月刊，2018（9）.

作者簡(jiǎn)介：徐輝，邯鄲市永年區(qū)審計(jì)局。