經(jīng)肌間隙椎弓根螺釘固定術(shù)結(jié)合椎體內(nèi)植骨術(shù)治療胸腰椎骨折的療效與安全性評(píng)價(jià)

吳永光，全煒琨，胡 玄，曾 恒

(1.武漢市蔡甸區(qū)人民醫(yī)院骨科 華中科技大學(xué)協(xié)和江北醫(yī)院骨科，湖北 武漢 430100；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院脊柱外科，湖北 武漢 430030)

人體相對(duì)固定的胸椎及活動(dòng)度較大的腰椎節(jié)段承受人體較大負(fù)荷，該段脊柱受傷時(shí)容易發(fā)生骨折，加之外力容易對(duì)其造成連續(xù)性破壞，臨床多表現(xiàn)為胸腰椎壓縮性或爆裂性骨折[1]。經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定是胸腰椎骨折最常見的治療方法，傳統(tǒng)手術(shù)入路是采用腰背部正中切口，由椎旁肌與棘突間進(jìn)入，創(chuàng)傷較大，剝離及牽拉椎旁肌范圍較廣，肌肉損傷大，且術(shù)后易發(fā)生頑固性腰背疼痛等不良事件，預(yù)后不佳[2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)椎旁肌自然間隙入路在胸腰椎骨折手術(shù)中逐漸廣泛應(yīng)用，其具有術(shù)中出血量少、手術(shù)時(shí)間短、可避免剝離及牽拉椎旁肌等優(yōu)勢，預(yù)后良好[3]。本研究通過比較經(jīng)肌間隙入路與腰背部正中入路在胸腰椎骨折手術(shù)中的應(yīng)用效果，探討經(jīng)肌間隙入路胸腰椎骨折手術(shù)的臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年1～12月華中科技大學(xué)協(xié)和江北醫(yī)院骨科收治的胸腰椎骨折患者為研究對(duì)象，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)初次單節(jié)段骨折；(2)骨折部位為第10胸椎至第2腰椎；(3)椎管內(nèi)骨折塊影像學(xué)表現(xiàn)占位<50%，且椎體高度丟失>30%。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；(2)陳舊性骨折及病理性骨折；(3)臨床資料不全及失訪者。本研究共納入胸腰椎骨折患者60例，所有患者行椎弓根螺釘固定術(shù)結(jié)合椎體內(nèi)植骨術(shù)，根據(jù)手術(shù)入路分為觀察組(經(jīng)肌間隙入路)和對(duì)照組(傳統(tǒng)背部正中入路)，每組30例。觀察組30例，男14例，女16例，年齡19～58(44.2±6.4)歲；骨折部位：第11胸椎6例，第12胸椎5例，第1腰椎11例，第2腰椎8例；骨折原因：高處墜落傷8例，交通事故16例，重物砸傷6例；Denis骨折分型：壓縮性骨折18例，爆裂性骨折12例；受傷至手術(shù)時(shí)間1～7(3.0±1.6)d。對(duì)照組30例，男15例，女15例，年齡21～57(43.6±6.8)歲；骨折部位：第11胸椎8例，第12胸椎6例，第1腰椎9例，第2腰椎7例；骨折原因：高處墜落傷8例，交通事故16例，重物砸傷6例；Denis骨折分型：壓縮性骨折13例，爆裂性骨折17例；受傷至手術(shù)時(shí)間2～8(2.5±1.0)d。2組患者的年齡、性別、骨折部位、骨折原因、Denis骨折分型及受傷至手術(shù)時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 觀察組患者行經(jīng)肌間隙入路椎弓根螺釘固定術(shù)結(jié)合椎體內(nèi)植骨手術(shù)治療?；颊呷砺樽?，取俯臥位，腹部呈懸空狀態(tài)以減少出血，墊高胸廓、雙側(cè)髂棘部位。X線透視確定受傷椎體及其上下椎體，標(biāo)記傷椎、切口位置，沿皮下組織與腰背筋膜之間向兩側(cè)分離，尋找內(nèi)側(cè)多裂肌和外側(cè)最長肌間隙，牽拉筋膜于一側(cè)，沿多裂肌與最長肌鈍性分離，直至暴露出關(guān)節(jié)突和橫突，使用電凝剝離腰椎“人”字嵴處，使其充分暴露，用 C 型X線透視機(jī)定位患者傷椎，常規(guī)制備釘?shù)篮笥趥导吧?、下相鄰?jié)段椎體共計(jì)置入 6 枚椎弓根螺釘，術(shù)中撐開前中柱復(fù)位，常規(guī)放置無菌引流管，沖洗創(chuàng)面，逐層縫合切口，手術(shù)完成。

1.2.2 對(duì)照組患者行傳統(tǒng)背部正中入路椎弓根螺釘固定術(shù)結(jié)合椎體內(nèi)植骨手術(shù)治療。患者全身麻醉，取俯臥位，取背部正中入路，縱向切口約10 cm，逐層切開皮膚、皮下組織、胸腰筋膜，于棘突兩旁剝離骶棘肌，顯露雙側(cè)關(guān)節(jié)突，傷椎高度用自動(dòng)拉鉤將雙側(cè)椎旁肌撐開，剝離雙側(cè)椎旁肌，常規(guī)置入4枚螺釘，常規(guī)放置無菌引流管，逐層關(guān)閉切口，手術(shù)完成。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)抗感染治療24～48 h，根據(jù)患者體質(zhì)及病情48～72 h 后拔除引流管。根據(jù)患者體質(zhì)及病情確定下床活動(dòng)時(shí)間。，同時(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵訓(xùn)練，并鼓勵(lì)其盡早在病床上輔助鍛煉腰背肌，囑咐患者6個(gè)月內(nèi)避免彎腰負(fù)重、劇烈活動(dòng)；對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪，依據(jù)患者病情恢復(fù)情況確定是否拆除內(nèi)固定，并指導(dǎo)腰背肌鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 圍術(shù)期情況記錄2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間。

1.4.2 血清肌酸激酶水平分別于術(shù)前及術(shù)后第2、4、8 天晨起抽取患者肘靜脈5 mL，3 000 r·min-1離心5 min，取上層血清，-70 ℃保存，采用貝克曼AU5800全自動(dòng)生物化學(xué)分析儀檢測血清肌酸激酶水平，試劑盒購自上海拜力生物科技有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。

1.4.3 Cobb角及傷椎椎體前緣高度分別于術(shù)前、術(shù)后即刻及術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行X線檢查，測量2組患者傷椎椎體前緣高度及后凸 Cobb 角。

1.4.4 腰背痛分別于術(shù)前及術(shù)后24 h、3個(gè)月時(shí)采用視覺模擬評(píng)分(visual analogue scales，VAS)法評(píng)估患者腰背痛。

1.4.5 并發(fā)癥記錄患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較結(jié)果見表1。觀察組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，術(shù)中出血量和術(shù)后引流量顯著少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量比較

組別n手術(shù)時(shí)間/min術(shù)中出血量/mL術(shù)后引流量/mL住院時(shí)間/d對(duì)照組 30 94.55±9.82 280.54±25.56 198.40±28.52 13.42±2.63觀察組 30 69.93±6.44 123.05±30.53 70.31±11.42 9.23±2.17t6.95016.54012.5808.460 P0.0000.0000.0000.000

2.2 2組患者血清肌酸激酶水平比較結(jié)果見表2。術(shù)前及術(shù)后第8天2組患者血清肌酸激酶水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第2、4天，觀察組患者血清肌酸激酶水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者術(shù)后第2、4天血清肌酸激酶水平顯著高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者術(shù)后第8天血清肌酸激酶水平顯著低于術(shù)前及術(shù)后第2、4天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 2組患者血清肌酸激酶水平比較

組別 n 肌酸激酶/(U·L-1) 術(shù)前術(shù)后第2天術(shù)后第4天術(shù)后第8天對(duì)照組30140.54±34.36846.54±198.37a 535.63±125.06a94.54±15.55觀察組30138.22±32.04459.43±104.55a262.43±59.24a102.53±18.03t0.2709.456 10.8161.838P0.7880.000 0.0000.071

注：與術(shù)前比較aP<0.05。

2.3 2組患者傷椎后凸Cobb角及椎體前緣高度比較結(jié)果見表3。2組患者術(shù)前傷椎后凸Cobb角、椎體前緣高度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者術(shù)后即刻及3個(gè)月傷椎后凸Cobb角小于術(shù)前，椎體前緣高度大于術(shù)前(P<0.05)；術(shù)后即刻及3個(gè)月2組患者傷椎后凸Cobb角及椎體前緣高度較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 2組患者傷椎后凸Cobb角及椎體前緣高度比較

組別n后凸Cobb角/°術(shù)前術(shù)后即刻術(shù)后3個(gè)月椎體前緣高度/%術(shù)前術(shù)后即刻術(shù)后3個(gè)月對(duì)照組3022.03±2.516.31±2.04a7.94±2.84a53.83±7.3789.51±7.71a86.73±8.52a觀察組 3021.54±3.826.15±2.59a9.13±3.24a 51.45±8.4688.64±6.88a84.72±6.05at0.0190.6180.8760.1820.1790.810P0.8720.5250.4380.9020.3800.311

注：與術(shù)前比較aP<0.05。

2.4 2組患者VAS評(píng)分比較結(jié)果見表4。2組患者術(shù)前VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)； 2組患者術(shù)后24 h、3個(gè)月時(shí)VAS評(píng)分顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者術(shù)后3個(gè)月時(shí)VAS評(píng)分顯著低于術(shù)后24 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后24 h、3個(gè)月時(shí)觀察組患者VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 2組患者VAS評(píng)分比較

組別nVAS評(píng)分 術(shù)前術(shù)后24 h 術(shù)后3個(gè)月對(duì)照組307.16±1.154.49±0.61a2.54±0.34a觀察組307.21±1.223.19±0.54a1.38±0.36at0.3114.0112.769P0.7610.0000.000

注：與術(shù)前比較aP<0.05。

2.5 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組患者發(fā)生腰痛1 例，神經(jīng)血管損傷1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%(2/30)；對(duì)照組患者發(fā)生腰痛1例，創(chuàng)口感染2例，神經(jīng)血管損傷 4例，并發(fā)癥發(fā)生率為23.3%(7/30)；觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.726P<0.05)。

3 討論

胸腰段的椎體由于處于兩個(gè)生理弧度的移行部位，是應(yīng)力集中處，更易發(fā)生骨折，胸腰段椎體骨折發(fā)生率約占脊柱骨折的 40%，以往采用正中入路手術(shù)治療胸腰椎骨折[4]。傳統(tǒng)的背部正中入路手術(shù)治療胸腰椎壓縮性或爆裂性骨折具有椎旁肌損傷等并發(fā)癥，預(yù)后不佳。隨著醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，如何既能保證手術(shù)效果又能減少手術(shù)創(chuàng)傷、改善預(yù)后受到了臨床醫(yī)生的高度重視。有研究顯示，經(jīng)多裂肌和最長肌間隙入路可減少對(duì)后方椎旁肌的損傷，維持脊柱穩(wěn)定性[5]；此入路可沿肌間隙深層直達(dá)關(guān)節(jié)突和橫突，大大縮短了手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)成本[6]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，術(shù)中出血量和術(shù)后引流量顯著少于對(duì)照組，提示經(jīng)肌間隙入路胸腰椎骨折手術(shù)對(duì)患者椎旁肌損傷較小，可以顯著減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間。經(jīng)椎旁肌間隙入路對(duì)軟組織剝離較少，創(chuàng)傷小，可直接到達(dá)目標(biāo)椎體，確保脊柱后方完整，有效縮短手術(shù)時(shí)間，且多裂肌與最長肌的間隙處血管最少，可有效減少出血量。傳統(tǒng)背部正中入路是從腰背部正中切口，自椎旁肌與棘突之間進(jìn)入，創(chuàng)傷較大，剝離、牽拉椎旁肌范圍較廣，肌肉損傷大，術(shù)中出血多，且易損傷神經(jīng)肌肉從[7]。

肌酸激酶存在于細(xì)胞質(zhì)和線粒體中，與細(xì)胞內(nèi)能量轉(zhuǎn)運(yùn)、肌肉收縮、三磷腺苷再生有直接關(guān)系。肌酸激酶活性測定可以用于骨骼肌疾病和心肌疾病的診斷[8]。血清肌酸激酶水平可以反應(yīng)肌肉損傷程度。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后第2、4天，觀察組患者血清肌酸激酶水平低于對(duì)照組；提示經(jīng)肌間隙入路結(jié)合椎體內(nèi)植骨治療胸腰椎骨折對(duì)椎旁肌損傷較小，這與其他研究報(bào)道的結(jié)果相一致[9-10]。本研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后即刻及3個(gè)月傷椎后凸Cobb角小于術(shù)前，椎體前緣高度大于術(shù)前；術(shù)后即刻及3個(gè)月2組患者傷椎后凸Cobb角及椎體前緣高度較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；提示2種手術(shù)入路均可以有效矯正Cobb角和椎體前緣高度，且經(jīng)肌間隙入路的效果顯著優(yōu)于傳統(tǒng)背部正中入路。本研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后24 h、3個(gè)月時(shí)VAS評(píng)分顯著低于術(shù)前，術(shù)后24 h、3個(gè)月時(shí)觀察組患者VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組；說明2種手術(shù)入路均可以有效改善患者疼痛，而經(jīng)肌間隙入路使患者疼痛減輕更明顯。胸腰椎骨折手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率較高，常規(guī)后路手術(shù)需廣泛剝離椎旁肌，相對(duì)肌間隙入路創(chuàng)傷大、出血多，術(shù)后椎旁肌常常發(fā)生缺血壞死及失神經(jīng)支配，術(shù)后患者易出現(xiàn)持續(xù)性腰背痛、椎旁肌無力等并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，觀察組和對(duì)照組患者并發(fā)癥發(fā)生率分別為6.7%(2/30)、23.3%(7/30)，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。腰背部正中切口入路自椎旁肌與棘突之間進(jìn)入，椎旁肌損傷嚴(yán)重，使椎旁肌失去附著點(diǎn)，失去正常的生理功能，造成脊柱穩(wěn)定性下降，這是引起慢性腰痛、神經(jīng)損傷的主要原因[11-12]。

綜上所述，經(jīng)肌間隙入路結(jié)合椎體內(nèi)植骨治療胸腰椎骨折可以有效恢復(fù)椎體高度，糾正脊柱Cobb角，維持脊柱穩(wěn)定性，且可以減少椎旁肌剝離，減輕脊神經(jīng)損傷，降低并發(fā)癥發(fā)生率。