60歲以上晚期結(jié)直腸癌患者預(yù)后因素的研究

沈倩倩　鄭雅文　王冬雪　楊娟娟　蔣周娜　張方　呂煒

【摘 要】目的：探索60歲以上晚期結(jié)直腸癌患者影響PFS和OS的危險因素。方法：收集2009年8月1日至2018年8月1日期間在濟南市中心醫(yī)院就診的初治60歲以上的IV期結(jié)直腸癌患者的臨床資料，應(yīng)用Log-rank單因素檢驗分析預(yù)后影響因素，Kaplan-Meier法繪制生存曲線，以及COX回歸分析獨立預(yù)后因素。結(jié)果：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、ECOG評分以及NLR為影響患者中位PFS的獨立預(yù)后因素;區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、ECOG評分、NLR、白蛋白以及局部治療為影響患者中位OS的獨立預(yù)后因素。結(jié)論：本研究認(rèn)為，高NLR值、合并區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、ECOG評分≥2分、白蛋白<40g/L以及未接受局部治療與60歲以上晚期結(jié)直腸癌患者的不良預(yù)后相關(guān)。

【關(guān)鍵詞】60歲以上;結(jié)直腸癌;預(yù)后因素;中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比值

【中圖分類號】R730【文獻標(biāo)識碼】A【文章編號】1005-0019（2019）22--01

老年患者接受抗腫瘤治療的比例隨年齡的增加而逐漸降低[1]。越來越多的研究認(rèn)為，高齡本身不應(yīng)成為排除老年結(jié)直腸癌患者接受有效治療的唯一標(biāo)準(zhǔn)。治療方案的選擇應(yīng)綜合考慮患者的獲益率、治療耐受性、合并癥情況、預(yù)期壽命、認(rèn)知水平和患者意愿。但究竟哪些老年晚期結(jié)直腸癌患者能夠從治療中獲益，具有哪些臨床病理特征的患者具有較好的預(yù)后，目前尚缺乏研究。因此，本研究是以年齡≥60歲的IV期結(jié)直腸癌患者為研究對象，分析其預(yù)后預(yù)測因素，為這一人群在臨床上的治療提供指導(dǎo)。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 本研究選取2009年8月1日至2018年8月1日期間在我院就診的初治年齡≥60歲的結(jié)直腸癌患者為研究對象，所有納入患者的病理診斷為腺癌，并分期為IV期。排除患有血液及免疫系統(tǒng)相關(guān)疾病的患者。

1.2 臨床資料收集 通過本院電子病例系統(tǒng)收集患者完整的臨床基線資料，包括年齡、性別、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、ECOG（Eastern Cooperative Oncology Group）評分以及接受治療情況等。

1.3 化驗指標(biāo)的收集

收集納入研究患者確診前1周內(nèi)的中性粒細(xì)胞計數(shù)、淋巴細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、血紅蛋白、白蛋白、癌胚抗原（Carcinoembryonic antigen，CEA）和糖類抗原199（Carbohydrate antigen 199，CA199）的化驗結(jié)果。

1.4 隨訪 通過電子病歷系統(tǒng)或電話的方式對每個患者隨訪，隨訪記錄包含隨訪時間、患者的一般情況、接受治療以及疾病轉(zhuǎn)歸情況。隨訪時間截止至2018年12月01日。

1.5 統(tǒng)計方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。繪制NLR和PLR的受試者工作特征（Receiver Operating Characteristic，ROC）曲線，通過ROC計算得出：NLR最佳診斷點為2.67;PLR最佳診斷點為161.94。使用Log-rank單因素檢驗分析預(yù)后影響因素，Kaplan-Meier法繪制生存曲線，以及COX回歸模型分析獨立預(yù)后因素。

2 結(jié)果

2.1 患者一般信息 本研究符合入組條件患者總計98例，其中最大年齡91歲，中位年齡76歲。所有患者的中位PFS為5.9月，中位OS為13.9月。

2.2 單因素分析結(jié)果

2.2.1 PFS分析 有無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（P=0.004）、ECOG評分（P=0.000）、NLR（P=0.000）、PLR（P=0.014）、白蛋白（P=0.013）、CEA（P=0.000）、CA199（P=0.001）、是否接受局部治療（P=0.015）對患者中位PFS影響差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2.2 OS分析 是否寡轉(zhuǎn)移（P=0.007）、有無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（P=0.004）、ECOG評分（P=0.000）、NLR（P=0.000）、PLR（P=0.009）、白蛋白（P=0.000）、CEA（P=0.033）、CA199（P=0.022）、是否行全身化療（P=0.002）、是否接受局部治療（P=0.001）對患者中位OS影響差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 多因素COX回歸分析結(jié)果

2.3.1 PFS分析 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（有/無）（HR=1.795，P=0.041）、ECOG評分（≥2/<2）（HR=1.943，P=0.009）、NLR（≥2.67/<2.67）（HR=2.544，P=0.003）為影響患者中位PFS的獨立預(yù)后因素。

2.3.2 OS分析 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（有/無）（HR=1.815，P=0.049）、ECOG評分（≥2/<2）（HR=2.144，P=0.007）、NLR（≥2.67/<2.67）（HR=2.363，P=0.006）、白蛋白（<40/≥40）（HR=1.840，P=0.023）、局部治療（是/否）（HR=0.524，P=0.014）為影響患者中位OS的獨立預(yù)后因素。

3 討論

隨著我國社會經(jīng)濟的快速發(fā)展，人民生活水平顯著提高，飲食習(xí)慣逐步西方化，結(jié)直腸癌的發(fā)病率在逐年上升。2016年中國結(jié)直腸癌流行病學(xué)調(diào)查顯示，60-74歲年齡組結(jié)直腸癌發(fā)病率最高[2]。隨著年齡相關(guān)的合并癥如高血壓、心腦血管疾病的發(fā)生率升高，老年腫瘤患者常常無法入組臨床試驗，缺乏循證醫(yī)學(xué)的數(shù)據(jù)來證實其在老年患者中的治療效果和療效預(yù)測因素。因此有必要單獨研究老年患者預(yù)后預(yù)測因素。

本研究共收集98例老年晚期結(jié)直腸癌患者的臨床資料，總體中位PFS為5.9月，中位OS為13.9月。本研究發(fā)現(xiàn)：隨著年齡的增長，患者不接受抗腫瘤治療的比例在上升，76歲以下的46例患者中有9%的患者未接受抗腫瘤治療，76歲及以上的52例患者中有12%的患者未接受抗腫瘤治療。

本研究結(jié)果顯示高NLR值與老年晚期結(jié)直腸癌患者較短的PFS及OS有關(guān)。多項研究結(jié)果與本研究結(jié)果相同。如何文國等人對243例晚期結(jié)直腸癌的研究顯示：NLR較高的結(jié)直腸癌患者總體生存率較低[3]。NLR是一項反映機體炎癥激活與免疫狀態(tài)的指標(biāo)。中性粒細(xì)胞可以釋放大量的氧化物，損傷細(xì)胞DNA，同時還會產(chǎn)生大量的細(xì)胞因子和效應(yīng)物，促進腫瘤的生長和轉(zhuǎn)移[4]。

本研究結(jié)果表明ECOG評分≥2分患者較<2分患者有更短的PFS和OS。ECOG評分目的是從患者的體力來了解其一般健康狀況和對治療耐受能力。老年晚期結(jié)直腸癌患者，合并癥較多，且腫瘤對正常組織的破壞會嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。并且一般認(rèn)為ECOG評分在3分及以上的病人不適宜進行化療，因此這部分病人的治療受到極大限制，也導(dǎo)致預(yù)后不佳。

本研究結(jié)果也證實在老年晚期結(jié)直腸癌患者中合并區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者的預(yù)后比無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人差。

本研究中同樣發(fā)現(xiàn)白蛋白≥40g/L較<40g/L有著更長的總生存期。目前，白蛋白已作為反映腫瘤患者的營養(yǎng)狀況和全身炎癥反應(yīng)的指標(biāo)被人們廣泛認(rèn)可，而營養(yǎng)狀況和炎癥反應(yīng)與癌癥患者的預(yù)后相關(guān)也已被廣泛接受。但是本研究中白蛋白對PFS的影響并不顯著，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與本研究病例數(shù)少有關(guān)。

本研究的不足之處：1.本研究是一個單中心、回顧性研究，選擇性偏倚不能完全排除。2.符合納入條件的患者數(shù)較少， 且時間跨度大，一些治療方法及檢驗方法存在差異。

參考文獻

Guillerme F， Clavier J B， Nehme-Schuster H， et al.Age impacts the pattern of care for elderly patients with rectal cancer[J].Int J Colorectal Dis，2014，29（2）：157-163.

Zhu J， Tan Z， Hollis-Hansen K， et al.Epidemiological Trends in Colorectal Cancer in China： An Ecological Study[J].Dig Dis Sci，2017，62（1）：235-243.

He W， Yin C， Guo G， et al.Initial neutrophil lymphocyte ratio is superior to platelet lymphocyte ratio as an adverse prognostic and predictive factor in metastatic colorectal cancer[J].Med Oncol，2013，30（1）：439.

Isella C， Terrasi A， Bellomo S E， et al.Stromal contribution to the colorectal cancer transcriptome[J].Nat Genet，2015，47（4）：312-319.