某醫(yī)院未按規(guī)定填寫(xiě)病歷案例分析

李珊珊

【摘 要】本文由一起醫(yī)院未按規(guī)定填寫(xiě)病歷案展開(kāi)討論，就未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生獨(dú)立從事臨床診療活動(dòng)的行為性質(zhì)如何界定，如何選擇適用相關(guān)的法律規(guī)定處罰進(jìn)行了分析，為基層執(zhí)法人員提供參考借鑒。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)學(xué)畢業(yè)生;醫(yī)囑;簽名;病歷

【中圖分類(lèi)號(hào)】R47【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1005-0019（2019）22--01

1 案情介紹

2019年6月23日，某市衛(wèi)生健康委員會(huì)衛(wèi)生監(jiān)督員在對(duì)某專(zhuān)科醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)督檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，該機(jī)構(gòu)已出院患者2019年6月23日，某市衛(wèi)生健康委員會(huì)衛(wèi)生監(jiān)督員在對(duì)某專(zhuān)科醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)督檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，該機(jī)構(gòu)已出院患者吳某、陳某，長(zhǎng)期及臨時(shí)醫(yī)囑醫(yī)師簽名處分別只有醫(yī)學(xué)畢業(yè)生姚某和周某簽名，姚某和周某均無(wú)醫(yī)師資格證書(shū)，住院患者周某已執(zhí)行的長(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑醫(yī)師簽名處只有醫(yī)學(xué)畢業(yè)生宋某簽名，宋某無(wú)醫(yī)師資格證書(shū)。經(jīng)詢問(wèn)，以上三名患者醫(yī)囑是在上級(jí)醫(yī)師姚某某、劉某某指導(dǎo)下出具的，該院未按規(guī)定填寫(xiě)病歷。

2 調(diào)查與處理

2019年6月25日，某市衛(wèi)生監(jiān)督所對(duì)該案進(jìn)行了立案?，F(xiàn)場(chǎng)提取患者吳某、陳某、周某的長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單復(fù)印件各一份，提取該醫(yī)療機(jī)構(gòu)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》復(fù)印件，三名醫(yī)學(xué)畢業(yè)生《畢業(yè)證》復(fù)印件作為證據(jù)。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人、上級(jí)醫(yī)師姚某某、劉某以及三名醫(yī)學(xué)畢業(yè)生均作了詢問(wèn)筆錄。7月14日，監(jiān)督所對(duì)該案進(jìn)行了合議。合議結(jié)果為以上事實(shí)違反了《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》[1]第十五條第一款的規(guī)定，“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門(mén)的規(guī)定，填寫(xiě)并妥善保管病歷資料”，依據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》[1]第四十七條第一款第四項(xiàng)的規(guī)定，給予該醫(yī)療機(jī)構(gòu)罰款人民幣貳萬(wàn)元的行政處罰。當(dāng)事人要求陳述申辯，在陳述申辯書(shū)中，當(dāng)事人提到執(zhí)法人員查到的三份病歷都是堆放在一起的，上級(jí)醫(yī)師都在場(chǎng)，因?yàn)椴v歸檔前要考核打分，病歷醫(yī)囑有涂改部分，所以讓醫(yī)學(xué)畢業(yè)生重新抄寫(xiě)了一遍醫(yī)囑，只是上級(jí)醫(yī)師沒(méi)有來(lái)得及簽字，申請(qǐng)免于經(jīng)濟(jì)處罰或酌情按最低處罰。針對(duì)當(dāng)事人的陳述申辯監(jiān)督所進(jìn)行了二次合議，現(xiàn)場(chǎng)執(zhí)法人員提出病歷并非是堆放在一起，而是由執(zhí)法人員親自到醫(yī)務(wù)科隨機(jī)抽取的，三位畢業(yè)生開(kāi)具的醫(yī)囑已經(jīng)執(zhí)行了，現(xiàn)場(chǎng)檢查情況有執(zhí)法記錄儀的拍攝視頻為證，當(dāng)事人的陳述申辯理由不成立。合議組最終決定不減輕處罰維持第一次合議結(jié)果。當(dāng)事人也履行了行政處罰，7月25日本案結(jié)案。

3 案例評(píng)析

本案是一起醫(yī)院未按規(guī)定填寫(xiě)病歷案，是某市衛(wèi)生監(jiān)督所第一次使用《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》[1]進(jìn)行處罰的案例，對(duì)今后辦理同類(lèi)案件具有一定的探索性。該案執(zhí)法人員重點(diǎn)查明了幾方面的問(wèn)題，一是該案的法律適用，二是違法主體的認(rèn)定，三是違法行為的認(rèn)定。

3.1 違法行為的認(rèn)定。執(zhí)法人員在現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)三名患者病歷的長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑上均只有醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的簽名，而在三名患者中已有兩名患者出院，也就是說(shuō)醫(yī)囑已經(jīng)被執(zhí)行了，因此最終認(rèn)定該醫(yī)院未按規(guī)定填寫(xiě)病歷。

3.2 違法主體的認(rèn)定。違法主體的爭(zhēng)論焦點(diǎn)在于對(duì)機(jī)構(gòu)罰還是對(duì)機(jī)構(gòu)和個(gè)人雙罰。一部分人認(rèn)為在對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行處罰的同時(shí)，對(duì)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生也應(yīng)按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》[2]第三十九條“非醫(yī)師行醫(yī)”進(jìn)行處罰，另一部分人認(rèn)為按照“國(guó)家衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后暫未取得醫(yī)師資格從事診療活動(dòng)有關(guān)問(wèn)題的批復(fù)”[3]中的規(guī)定的兩種情形進(jìn)行處理，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反規(guī)定，安排未取得醫(yī)師資格的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)生獨(dú)立從事診療工作，和未取得醫(yī)師資格的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)生違反規(guī)定，擅自從事診療工作。[4]就本案來(lái)講，經(jīng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、醫(yī)學(xué)畢業(yè)生和其上級(jí)醫(yī)師的詢問(wèn)，均反映出是醫(yī)院安排兩名上級(jí)老師為三名醫(yī)學(xué)畢業(yè)生帶教，不是醫(yī)學(xué)畢業(yè)生“擅自”為之，故對(duì)于違法主體的認(rèn)定來(lái)講，應(yīng)該只罰醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

3.3 法律適用。在合議過(guò)程中，對(duì)于該案的法律適用同樣存在爭(zhēng)議。一種觀點(diǎn)認(rèn)為應(yīng)該按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》[5]第四十八條對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行處罰，對(duì)應(yīng)到《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》[6]第八十一條第一款中，“任用兩名以上非衛(wèi)生技術(shù)人員，處三千元至上五千元罰款，并可以吊銷(xiāo)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的這種違法行為是可以被吊證的;另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，經(jīng)詢問(wèn)三名醫(yī)學(xué)生的醫(yī)囑都是在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下出具的，不是真正意義上的非醫(yī)師行醫(yī)，吊證的處罰過(guò)于嚴(yán)重，醫(yī)囑上只有醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的簽名說(shuō)明醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理不規(guī)范，特別是對(duì)于病歷的管理存在很大漏洞，應(yīng)按照2018年10月起實(shí)施的《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》[1]進(jìn)行處罰，此款條例中第四十七條第四項(xiàng)，對(duì)于 “未按規(guī)定填寫(xiě)、保管病歷資料，或者未按規(guī)定補(bǔ)記搶救病歷的，給予警告，并處1萬(wàn)元以上5萬(wàn)元以下罰款”，建議給予警告，罰款人民幣2萬(wàn)元整。合議人員提出，建議以教育和處罰相結(jié)合，責(zé)令醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部質(zhì)量控制管理，最后按少數(shù)服從多數(shù)的合議原則，采納后一種觀點(diǎn)。

4 思考與建議

《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》[1]相配套的自由裁量基準(zhǔn)尚未制定，對(duì)于處罰來(lái)講操作上存在一定的不穩(wěn)定性。建議省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)盡快起草與新頒布法規(guī)相適應(yīng)的自由裁量基準(zhǔn)，以指導(dǎo)基層更規(guī)范的執(zhí)法。執(zhí)法記錄儀拍攝的視頻記錄了現(xiàn)場(chǎng)執(zhí)法的整個(gè)過(guò)程，當(dāng)執(zhí)法人員與當(dāng)事人各執(zhí)一詞的時(shí)候，如果沒(méi)有視頻的有力證明，三份病歷的獲取途徑將無(wú)法說(shuō)明，這進(jìn)一步說(shuō)明了在執(zhí)法過(guò)程中佩戴執(zhí)法記錄儀的重要性。在掃黑除惡專(zhuān)項(xiàng)斗爭(zhēng)開(kāi)展之際，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的綜合監(jiān)管，切實(shí)提高黨紀(jì)國(guó)法的威懾力，確保醫(yī)療質(zhì)量穩(wěn)步提升。對(duì)于民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部質(zhì)量控制管理方面應(yīng)著重培訓(xùn)，避免出現(xiàn)一些原本可以預(yù)防的違法行為。在類(lèi)似案件的處理中，除對(duì)違法行為采取法律經(jīng)濟(jì)制裁外，還應(yīng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分，利用衛(wèi)生健康行業(yè)誠(chéng)信“紅黑名單”制度對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的失信行為進(jìn)行制約等綜合監(jiān)管措施，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)能自覺(jué)把管理制度和法律法規(guī)要求落到實(shí)處，不斷提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力水平。

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