未足月胎膜早破患者的診斷與管理

譚雪連　常淑芳　孫江川

[摘要] 37周以前臨產(chǎn)前的自然胎膜破裂被稱為未足月胎膜早破（preterm premature rupture of membranes，PPROM ），胎膜早破母嬰結(jié)局的決定因素是孕周的大小，破膜發(fā)生孕周越小，圍產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)生率越高。所以，對于不同孕周階段胎膜早破的正確診斷與管理尤其重要。目前，對于未足月胎膜早破的診斷管理的相關(guān)研究也較多，該文章對目前針對未足月胎膜早破的病因、并發(fā)癥、診斷、管理及預(yù)防方面進行了總結(jié)。

[關(guān)鍵詞] 未足月胎膜早破;診斷;管理;預(yù)防

[中圖分類號] R714? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）09（b）-0192-04

Diagnosis and Management of Patients with Premature Rupture of Membranes

TAN Xue-lian1， CHANG Shu-fang2， SUN Jiang-chuan2

1.Chongqing Medical University， Chongqing， 400016 China; 2.Department of Obstetrics and Gynecology， the Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University， Chongqing 400010 China

[Abstract] The natural membrane rupture before labor 37 weeks ago is called preterm premature rupture of membranes （PPROM）. The determinant of maternal and fetal outcomes is the size of gestational age. The smaller the gestational age， the higher the incidence of perinatal complications. Therefore， it is especially important for the correct diagnosis and management of premature rupture of membranes at different gestational ages. At present， there are many related researches on the diagnosis and management of premature rupture of membranes. This article summarizes the current causes， complications， diagnosis， management and prevention of premature rupture of membranes.

[Key words] Premature rupture of membranes; Diagnosis; Management; Prevention

凡是在37周以前臨產(chǎn)前的自然胎膜破裂被稱為未足月胎膜早破（preterm premature rupture of membranes，PPROM ），約占妊娠并發(fā)癥中的3%、早產(chǎn)中的25%～33%，50%以上的未足月胎膜早破患者在1周內(nèi)可結(jié)束分娩而發(fā)生早產(chǎn)。常根據(jù)孕周大小可將PPROM分為無生機的PPROM（孕周<24周），遠(yuǎn)離足月的PPROM（孕周為24～31+6周），近足月的PPROM（孕周為32～36+6周），其中近足月的PPROM根據(jù)其胎肺成熟情況又分為32～33+6周和34～36+6周孕[1]。胎膜早破母嬰結(jié)局的決定因素是孕周的大小，破膜發(fā)生孕周越小，圍產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)生率越高。所以，對于不同孕周階段胎膜早破的正確診斷與管理尤其重要。

1? PPROM的病因

PPROM常見病因為外陰、陰道、宮頸等下生殖道感染上行，導(dǎo)致羊膜腔內(nèi)感染;巨大兒或孕婦骨盆狹窄等頭盆不稱導(dǎo)致胎膜受力不均;用力咳嗽或便秘引起羊膜腔內(nèi)壓力突然增高;宮頸錐切或多次流產(chǎn)、引產(chǎn)等宮頸操作引起宮頸機能不全;孕期吸煙[2]等。徐小華等[3]相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)：人流史≥2 次、陰道炎、雙胎及臀位是引發(fā)PPROM的高危因素。臨床上1/3的PPROM陰道液培養(yǎng)中可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌感染，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)生殖道部分細(xì)菌是可穿透羊膜引起羊膜腔內(nèi)感染;相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)吸煙可增加PPROM發(fā)生的風(fēng)險，可能機制為煙草成分使子宮血管收縮導(dǎo)致胎盤供血不足和胎盤及胎膜組織改變，也可能為煙草成分可降低某些與胎膜膠原合成相關(guān)的金屬（Zn、Cu）的滲透性，使其在孕母血中及羊水中的含量均有明顯下降，導(dǎo)致胎膜的穩(wěn)定性降低而發(fā)生胎膜破裂。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)：BMI指數(shù)<20、孕婦年齡>35 歲或<18 歲、妊娠后期頻繁性生活、精神壓力過大等也與PPROM的發(fā)生呈正相關(guān)[4]。

2? PPROM的常見并發(fā)癥

孕周大小為母嬰結(jié)局的決定因素，PPROM破膜孕周越早，并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率更高。胎膜破裂后繼續(xù)妊娠時間及新生兒并發(fā)癥發(fā)生率及嚴(yán)重程度也與破膜的孕周成反比。其中臨床上最常見的新生兒并發(fā)癥為：新生兒呼吸窘迫綜合征（respiratory distress syndrome，RDS），其他比較常見的并發(fā)癥如顱內(nèi)出血（intraventricular hemorrhage ，IVH）、壞死性小腸炎（necrotizing entercolitis，NEC）、敗血癥、臍帶脫垂（尤其多見于未入盆的胎膜早破）或因頭盆不稱而增加剖宮產(chǎn)率，且胎膜破裂后導(dǎo)致羊水驟然減少也會增加胎兒臍帶受壓及胎心異常的發(fā)生率從而導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率的增加;且PPROM破膜時間長而發(fā)生絨毛膜羊膜炎也被證實與新生兒神經(jīng)發(fā)育遲緩相關(guān)[5]。PPROM繼發(fā)感染為孕產(chǎn)婦最常見的并發(fā)癥，PPROM發(fā)生羊膜腔內(nèi)感染的幾率（13%～60%）明顯高于PROM感染發(fā)生率（1%），其中感染更常見于陰道炎、破膜時間長、陰道多次檢查及羊水過少的患者;同時，PPROM破膜時造成羊膜腔內(nèi)壓力的突然改變，容易發(fā)生胎盤早剝（約4%～12%），嚴(yán)重時可危及母兒生命。

3? PPROM的診斷

對未足月胎膜早破的準(zhǔn)確診斷及孕周的估計是決定妊娠母嬰結(jié)局的關(guān)鍵。

（1）孕周估計：臨床上常通過末次月經(jīng)（Last menstrual period，LMP）、早期彩超頭臀徑（Crown-rump leng，CRL）長度推算孕周，若孕婦月經(jīng)不規(guī)律，其中孕11～13+6周時彩超測量頭臀徑計算孕周最為準(zhǔn)確;也可借用早孕反應(yīng)及胎動出現(xiàn)時間、母體宮高大致估算，但精確度稍欠缺;（2）臨床表現(xiàn)：孕婦訴突然感覺大量陰道流液（“漏尿”）或感覺外陰濕潤;（3）婦科檢查：消毒外陰后使用窺陰器暴露宮頸及陰道，可見宮頸口內(nèi)液體流出或后穹窿見液池，注意在窺陰器檢查過程中需進行消毒，避免增加因檢查所導(dǎo)致的感染風(fēng)險;（4）輔助檢查：①超聲檢查提示羊水較破膜前減少;②通過PH試紙測試陰道液，臨床上使用PH試紙測試變?yōu)樗{色為陽性（羊水pH為7.0～7.5，正常陰道液pH為4.5～6.0，當(dāng)pH值≥6.5時支持胎膜早破診斷），pH試紙對胎膜早破的診斷較為敏感，此檢查非常經(jīng)濟且便捷，在臨床上較為常用，但仍有必要排除血液、尿液、宮頸粘液等污染造成的假陽性，可與其他診斷方法共同使用;③顯微鏡檢查：取陰道液體涂片，干燥后在顯微鏡下可觀察到羊齒植物葉狀結(jié)晶即可確診;④另外，也可以選擇陰道生化檢查，如胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白-1、可溶性細(xì)胞間黏附分子-1、胎盤α微球蛋白-1等，這些指標(biāo)均有較高的特異性及敏感性，但在臨床上較為少用。

4? PPROM的處理

在<34周孕的PPROM中，若患者無明顯羊膜腔內(nèi)感染證據(jù)、臨產(chǎn)表現(xiàn)或異常的胎兒評估等禁忌的情況下，更傾向于通過延長孕周來提高新生兒的生存能力。而34周以后的PPROM則往往選擇加速分娩以減少因破膜而感染的風(fēng)險。ACOG指南指出：在對未足月胎膜早破孕產(chǎn)婦進行處理之前首先應(yīng)進行充分的評估，主要包括以下方面：準(zhǔn)確計算孕周、孕婦是否存在羊膜腔內(nèi)感染（發(fā)熱、子宮壓痛、異常陰道分泌物、胎兒及母體心動過速等）、是否已臨產(chǎn)、胎位及胎先露及胎兒健康狀況評估。全面的評估有助于更好地管理未足月胎膜早破患者。

（1）34～36+6周孕：在這個孕周階段，早產(chǎn)兒并發(fā)癥的發(fā)生與孕周的大小成反比，但90%以上的胎兒肺發(fā)育已經(jīng)接近成熟，新生兒發(fā)生呼吸窘迫的概率顯著下降，早產(chǎn)兒存活率已接近足月兒，此孕周階段的胎膜早破患者不建議繼續(xù)保胎延長妊娠時間，相反需進行積極處理終止妊娠，以減少發(fā)生羊膜腔內(nèi)感染及胎兒窘迫的風(fēng)險。相關(guān)研究表明：在34周以上的患者中使用糖皮質(zhì)激素并未見明顯的益處。所以，在臨床上糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟多應(yīng)用于34周以前的患者，而34周以后的患者已不推薦使用;當(dāng)然，若患者孕期存在較嚴(yán)重的糖尿病或胎兒肺發(fā)育不良證據(jù)時，可酌情使用促胎肺成熟治療。相反，有研究發(fā)現(xiàn)，34周以后的胎膜早破延長孕周明顯增加了羊膜腔內(nèi)感染、胎兒窘迫、新生兒酸中毒及孕產(chǎn)婦住院時間[6]。

PPROM患者催引產(chǎn)的最佳方法目前仍存在相當(dāng)大的爭議。目前針對這部分患者的相關(guān)研究及文獻較少。目前的常規(guī)做法以旨在確定最佳的分娩時間為指導(dǎo)，通過這些臨床病例大數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)對近足月的胎膜早破患者來說，積極催引產(chǎn)比繼續(xù)妊娠更有利，但是并沒有證據(jù)指出哪一種催引產(chǎn)方法更有效，個體化治療仍是原則。

足月胎膜早破催引產(chǎn)方法及臨床經(jīng)驗可用來指導(dǎo)未足月胎膜早破患者催引產(chǎn)。較常使用的是縮宮素及前列腺素制劑，前列腺素制劑可分為口服制劑或陰道用制劑，研究表明使用縮宮素或前列腺素制劑的使用確實改善了胎膜早破患者的母嬰結(jié)局。這樣就引出了一個問題：足月胎膜早破催引產(chǎn)的多種方法，是否也同樣適用于未足月胎膜早破？

ACOG指南[7]在催引產(chǎn)實踐中指出：陰道用的PGE2栓劑在胎膜早破患者中也比較安全，張琦等[8]研究發(fā)現(xiàn)地諾前列酮栓用于妊娠晚期引產(chǎn)對促進宮頸成熟效果明顯比縮宮素具有優(yōu)勢，能夠縮短引產(chǎn)時間，提高自然分娩率并且對母嬰預(yù)后 結(jié)局良好，可以作為一種安全有效的臨床引產(chǎn)方式;自此以后，大量的研究均表明前列腺素制劑用于胎膜早破患者催引產(chǎn)是安全及有效的，但對前列腺素制劑及縮宮素的有效性看法卻不同。在Kemal Güng rdük等[9]試驗中指出：胎膜早破患者使用前列腺素陰道制劑24 h內(nèi)陰道分娩率高于縮宮素，但母嬰結(jié)局無明顯差距。瑞典的一項針對20例胎膜早破初產(chǎn)婦的研究發(fā)現(xiàn)，使用陰道用的前列腺素制劑能使宮頸口在5 h內(nèi)打開，且能夠在24 h內(nèi)分娩，其效果優(yōu)于縮宮素靜滴催引產(chǎn)。一項針對240名土耳其婦女的大型前瞻性研究表明：使用縮宮素靜滴催引產(chǎn)的效果優(yōu)于陰道使用前列酮栓劑，包括催引產(chǎn)至臨產(chǎn)之間的時長和催引產(chǎn)至分娩之間的時長。曹曉蕾等[10]相關(guān)研究表明：前列腺素制劑促宮頸成熟有效率明顯高于縮宮素，且剖宮產(chǎn)率和母嬰不良結(jié)局發(fā)生率更低。此外，使用米索前列醇和縮宮素催引產(chǎn)相比較加強宮縮效果及母嬰結(jié)局并無明顯差異。同樣，有研究發(fā)現(xiàn)，使用前列腺素陰道制劑催引產(chǎn)安全且有效，同時降低了PPROM感染風(fēng)險。

催引產(chǎn)之前進行宮頸評分也是一個重要的因素，有研究表明，宮頸評分8分以上進行催引產(chǎn)陰道分娩的成功率與自然分娩的孕婦相近。因此，對于8分以上的PPROM已不再考慮進行催引產(chǎn)，等待自然臨產(chǎn)是最佳方法。在C Lindblad Wollmann[11]的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，宮頸評分越低，前列腺素制劑催引產(chǎn)效果越好，而在臨床上，發(fā)現(xiàn)對宮頸評分6分以下的患者進行催引產(chǎn)效果比較明顯。

在催引產(chǎn)的過程中，仍需警惕絨毛膜羊膜炎的發(fā)生，靜脈使用抗生素仍然是最主要的方法，臨床上也可選擇廣譜抗生素口服預(yù)防感染，同時，減少不必要的陰道操作，在檢查中注意消毒以求減少操作導(dǎo)致感染發(fā)生的風(fēng)險。在催引產(chǎn)過程中，建議每4～8 h檢測患者體溫、脈搏，常規(guī)監(jiān)測患者胎兒電子監(jiān)護，密切觀察患者羊水性狀，有無糞染;以求盡早發(fā)現(xiàn)絨毛膜羊膜炎早期處理減少母嬰并發(fā)癥。對于胎膜早破患者，應(yīng)常規(guī)在晚孕時期篩查B族鏈球菌，若存在感染可及早進行治療，預(yù)防因細(xì)菌感染而導(dǎo)致的胎膜早破，同時及時治療也可防止產(chǎn)時的垂直傳播;B族鏈球菌感染陽性者均應(yīng)在臨產(chǎn)時開始使用抗生素，青霉素為首選藥物，首次劑量為480 U位靜脈滴注，維持劑量為240 U，每6 h使用一次維持至患者分娩[12]，新生兒出生后繼續(xù)使用抗生素治療。

（2）28～33+6周孕：臨床上多采取期待治療;治療重點主要包括抑制宮縮、促胎肺成熟、抗生素預(yù)防感染等，除非是已明確有明顯的禁忌ygh 。這個時期進行有效的期待治療延長孕周可以有效地降低新生兒呼吸窘迫綜合征、腦出血、壞死性小腸結(jié)腸炎等并發(fā)癥的發(fā)生率，但隨著保守治療時間的延長，羊膜腔內(nèi)感染的風(fēng)險也隨之增加。所以，在保胎治療過程中，隨訪感染指標(biāo)、觀察羊水性狀、密切監(jiān)測胎心尤其重要，在必要時需要及時終止妊娠。臨床上24～31+6孕婦盡量使用保胎藥物延長孕周至32周以后，而32周以后破膜的孕婦常建議使用抑制宮縮藥物48～72 h，以提供時間完成地塞米松促胎肺成熟的治療。當(dāng)促胎肺成熟完成后不需再繼續(xù)延長孕周，可等待孕婦自然臨產(chǎn)，若有剖宮產(chǎn)指針時選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠[11]。

在使用宮縮抑制劑治療過程中，仍應(yīng)特別注意是否存在羊膜腔感染征象、胎兒宮內(nèi)安危情況、胎兒發(fā)育及胎兒存活可能性等。常用抑制宮縮藥物。

①β受體激動劑：其代表藥物為利托君，利托君是惟一被美國食品與藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)用于抑制宮縮的藥物，用于抑制子宮收縮強度及頻率，為臨床上最常用的抑制宮縮的藥物;使用利托君時注意監(jiān)測孕婦及胎兒心率、子宮收縮頻率及血壓等;相關(guān)研究表明：采用安寶利托君治療胎膜早破型先兆早產(chǎn)的效果顯著，保胎成功率高，可以有效的延長孕期，因此值得在此類疾病的臨床中大力推廣使用[13]。

②硫酸鎂：為胎兒神經(jīng)保護劑，在32周以前在確定胎兒可存活的狀態(tài)下，若可能發(fā)生即刻早產(chǎn)，常建議使用硫酸鎂治療。但在用藥過程中嚴(yán)密觀察呼吸、尿量、膝反射情況，若發(fā)生硫酸鎂中毒，可使用10%葡萄糖酸鈣解毒;但硫酸鎂使用不得超過5～7 d，因長期使用硫酸鎂的情況下可能導(dǎo)致胎兒骨質(zhì)流失甚至骨折;

③前列腺素合成酶抑制劑：吲哚美辛，開始50 mg，每8 h口服一次，24 h后改為25 mg，6 h1次。臨床上較少使用。

④鈣拮抗劑：可選擇性抑制Ca+內(nèi)流，減少細(xì)胞內(nèi)Ca+濃度，從而抑制子宮收縮;常用硝苯地平，10 mg舌下含化，每6～8 h/次;可作為一線保胎藥物使用。

⑤催產(chǎn)素受體拮抗劑：阿托西班（Atosiban），是胎膜、蛻膜、子宮肌層上縮宮素受體拮抗劑。此藥物較昂貴，根據(jù)患者個人意愿使用。

⑥一氧化碳供體：如硝酸甘油。

促胎肺成熟治療臨床常使用地塞米松，6 mg/12 h肌肉注射，共使用4次，若評估可能發(fā)生即刻早產(chǎn)也建議在分娩前使用1次以改善新生兒呼吸;若一個促胎肺成熟療程已完成，患者孕周仍<32周，也可進行第二個療程治療，但總療程不得超過2次。也可使用倍他米松12 mg/24 h，共2次治療。

抗感染治療是<34周孕胎膜早破患者期待療法的關(guān)鍵，抗生素使用可明顯較少母嬰感染的風(fēng)險，并降低了早產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)生率。ACOG指南建議使用氨芐青霉素聯(lián)合紅霉素靜脈滴注2 d，然后改為口服腸溶紅霉素聯(lián)合阿莫西林連續(xù)使用5 d，總的療程為7 d。而對于青霉素過敏的孕婦，可選擇單獨口服紅霉素10 d。但氨芐青霉素聯(lián)合克拉維酸鉀類抗生素可能增加新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生風(fēng)險，所以臨床上應(yīng)盡量避免使用此類抗生素。

（3）24～27+6周孕：若患者及家屬保胎意愿強烈，并無保胎禁忌癥者可盡量延長孕周，但保胎過程中風(fēng)險較大，過程長，且若發(fā)生難免早產(chǎn)，新生兒死亡率較高，治療費用昂貴，均需詳細(xì)告知孕婦及家屬。保胎過程中需使用藥物抑制宮縮、抗生素預(yù)防感染、促胎肺成熟等治療，方法同28～34+6周的PPROM。但保胎過程中若出現(xiàn)羊水過少，最大深度<20 mm時建議終止妊娠，因羊水過少時易發(fā)生胎兒受壓、胎心異常、胎兒肢體粘連、胎兒畸形等。

（4）<24周孕：此時胎兒出生后為無生機兒[14]，早產(chǎn)兒不良結(jié)局發(fā)生率及新生兒死亡率極高，因保胎時間很長，保胎過程中母兒感染風(fēng)險極大，常建議引產(chǎn)終止妊娠，但應(yīng)尊重患者及家屬意愿。對于有多次人流史、引產(chǎn)史或?qū)m頸錐切病史的患者完善彩超測量宮頸管長度，若發(fā)現(xiàn)宮頸機能不全的患者，在16～24周孕時可排除禁忌后行宮頸環(huán)扎術(shù)，但術(shù)后不建議使用超過1周的抗生素。

個體化處理是主要的原則，但是決定妊娠結(jié)局最重要的是孕周。所以，對于未足月胎膜早破的患者應(yīng)充分評估，在保胎過程中，適當(dāng)?shù)妮o助治療有助于延長孕周及降低新生兒并發(fā)癥。

5? PPROM的預(yù)防

①在無妊娠計劃時，做好備孕及避孕措施，減少不必要的流產(chǎn)及引產(chǎn)操作;在妊娠前在非必要情況下盡量避免行宮頸錐切術(shù)，避免宮頸機能不全的發(fā)生;若患者有PPROM病史，在妊娠16～24 周可開始在彩超下監(jiān)測宮頸管長度，早期發(fā)現(xiàn)宮頸機能不全可及時行宮頸環(huán)扎治療減少早產(chǎn)發(fā)生率。

②孕期遵醫(yī)囑定期產(chǎn)檢，以助于醫(yī)生在妊娠期間早期發(fā)現(xiàn)胎位不正、胎兒過大、骨盆狹窄、頭盆不稱等情況所造成的羊膜受力不均，醫(yī)生可早期對患者進行干預(yù)及處理;同時，產(chǎn)檢期間需定期對孕婦陰道分泌物進行檢查，以達到對下生殖道感染的早期診斷及治療的盲目的，尤其是孕晚期對B族鏈球菌篩查尤其重要。

③注重孕期生活習(xí)慣，對鈣、鐵、鋅及維生素的補充較為重要，孕早期可開始服用復(fù)合維生素進行補充;同時，飲食上也應(yīng)注意營養(yǎng)均衡，多吃富含礦物質(zhì)及維生素的食物，葷素搭配得當(dāng)，多吃水果蔬菜，但也需注意不要過量，防止巨大兒或妊娠期糖尿病的發(fā)生。

④孕期盡量避免用力咳嗽或便秘，防止腹壓增加導(dǎo)致突然破膜等;孕期避免較猛烈的運動，減少孕期性生活次數(shù)，動作應(yīng)輕柔。

⑤孕期健康知識普及也較重要，可倡導(dǎo)孕婦上孕婦學(xué)校，對孕期過程及注意情況進行講解，達到一級預(yù)防的目的。同時，孕婦的精神心理健康也應(yīng)得到重視，很多孕婦孕期可出現(xiàn)精神焦慮、易怒等情緒問題，嚴(yán)重時也可造成胎膜早破，孕婦及家屬以及醫(yī)護人員應(yīng)注意調(diào)節(jié)孕婦情緒。

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（收稿日期：2019-06-20）