鉆孔引流術(shù)聯(lián)合阿托伐他汀治療慢性硬腦膜下血腫的臨床療效芻議

詹夢熊　林健　劉盛澤

[摘要] 目的 探討鉆孔引流術(shù)聯(lián)合阿托伐他汀治療慢性硬腦膜下血腫的臨床療效。方法 方便選取該院于2015年6月—2018年6月收治的慢性硬腦膜下血腫患者為研究對象，共計60例，采用隨機(jī)分組分為觀察組（30例）與對照組（30例）。其中對照組患者行鉆孔引流術(shù)治療，觀察組在其基礎(chǔ)上聯(lián)合阿托伐他汀治療。觀察兩組患者臨床治療有效率和并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 觀察組治療有效率96.67%要顯著高于對照組73.33% （χ2=21.363，P<0.05），在并發(fā)癥發(fā)生率方面觀察組6.67%并發(fā)癥發(fā)生率也要明顯低于對照組30.00%并發(fā)癥發(fā)生率（χ2=18.175，P<0.05）。結(jié)論 鉆孔引流術(shù)聯(lián)合阿托伐他汀治療慢性硬腦膜下血腫效果可觀，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，具有推廣應(yīng)用價值。

[關(guān)鍵詞] 鉆孔引流術(shù); 阿托伐他汀; 慢性硬腦膜下血腫

[中圖分類號] R5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）09（b）-0073-03

Discussion Clinical Effect of Drilling Drainage Combined with Atorvastatin in the Treatment of Chronic Subdural Hematoma

ZHAN Meng-xiong， LIN Jian， LIU Sheng-ze

Department of Neurosurgery， Fuzhou Second Hospital Affiliated to Xiamen University， Fuzhou， Fujian Province， 350007 China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of drilling drainage combined with atorvastatin in the treatment of chronic subdural hematoma. Methods Convenient selected a total of 60 patients with chronic subdural hematoma who were admitted to our department from June 2015 to June 2018 were enrolled. The patients were randomly divided into observation group （30 cases） and control group（30 cases）. The control group underwent drilling and drainage， and the observation group was combined with atorvastatin. The clinical treatment efficiency and complication rate of the patients in the two groups were observed. Results The effective rate of treatment in the observation group was 96.67%， which was significantly higher than that in the control group of 73.33%（χ2=21.363， P<0.05）. In the incidence of complications， the incidence of 6.67% in the observation group was also significantly lower than that in the control group of the? incidence rate30.00%（χ2=18.175， P<0.05）. Conclusion Drilling drainage combined with atorvastatin is effective in the treatment of chronic subdural hematoma. The incidence of postoperative complications is low， which has the value of promotion and application.

[Key words] Drilling drainage; Atorvastatin; Chronic subdural hematoma

慢性硬腦膜下血腫是最常見的神經(jīng)外科疾病之一，發(fā)病前多有頭部外傷史，主要臨床表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高的相關(guān)癥狀，如頭痛、嘔吐、反應(yīng)遲鈍、記憶力下降及偏癱等。常見于老年患者，以年齡>65歲的老年人更為多見，其發(fā)病率高達(dá) 58.1/10萬，隨著人口老齡化逐漸加重，它的發(fā)病率近年來有不斷增高趨勢[1]。目前臨床主要治療方法是鉆孔引流術(shù)，但術(shù)后血腫復(fù)發(fā)等并發(fā)癥是臨床治療的難點(diǎn)，有研究表明復(fù)發(fā)率為2.3%～33.9%[2]，其中很大一部分患者有再次行手術(shù)治療的指征，但是對于手術(shù)耐受性差且伴有全身多器官功能減退的老年患者，手術(shù)風(fēng)險大且預(yù)后差。有研究結(jié)果提示，慢性硬腦膜下血腫為炎癥反應(yīng)性疾病，白細(xì)胞介素IL-6、IL-10、TNF-α等炎癥介質(zhì)參與其中，而血管生成在整個過程中發(fā)揮了關(guān)鍵作用，有研究表明他汀類藥物因具有調(diào)節(jié)炎癥與血管生成的作用可能促進(jìn)慢性硬腦膜下血腫的吸收[3]。該研究回顧性分析了該院2015年6月—2018年6月期間收治的60例慢性硬腦膜下血腫患者，對其汀治療的臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行對比，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取該院收治的慢性硬腦膜下血腫患者為研究對象，共計60例，采用隨機(jī)分組分為觀察組（30例）與對照組（30例）。其中觀察組男19例，女11例，年齡在 50～77歲之間，平均年齡為（63.9±5.3）歲;其中20例為單側(cè)血腫，10例為雙側(cè)血腫;血腫量 58～105 mL，平均（67.2±11.2）mL。對照組中男18例，女12例，年齡在 51～78歲之間，平均年齡為（64.8±5.1）歲;其中21例為單側(cè)血腫，9例為雙側(cè)血腫。血腫量 56～104 mL，平均（66.7±10.9）mL。

納入標(biāo)準(zhǔn)：全部病例均經(jīng) CT或者M(jìn)RI檢查明確診斷且未接受治療，所有患者及其家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往曾對他汀類藥物過敏者，術(shù)前檢查提示凝血功能障礙、肝功能異常者，嚴(yán)重高血壓、糖尿病患者，心、肝、腎等重要臟器功能不全者，由顱內(nèi)腫瘤造成的血腫或隨時可能出現(xiàn)病情加重導(dǎo)致突發(fā)腦疝者，既往曾長期口服他汀類藥物或類固醇激素者，該次臨床研究經(jīng)該院倫理委員會審核通過，對比兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具備可比性。

1.2? 方法

所有患者入院后均予以完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，常規(guī)行血常規(guī)、 生化全套、凝血功能等檢查，術(shù)前檢查未見手術(shù)禁忌證后，對照組患者予行常規(guī)慢性硬腦膜下血腫鉆孔引流術(shù)。術(shù)前根據(jù)患者CT 或者M(jìn)RI結(jié)果選擇血腫最厚部位作為穿刺點(diǎn)（但要避開顳淺動脈、腦膜中動脈主干及分支、靜脈竇、功能區(qū)等），常規(guī)消毒鋪巾后于穿刺點(diǎn)及周圍局部麻醉，麻醉成功后作長約4 cm的頭皮縱行切口，暴露顱骨后使用電鉆常規(guī)于頂部鉆孔一枚，若患者血腫范圍大則于頂部及額部各鉆孔一枚，雙極電凝硬腦膜，尖刀“十”字形切開硬腦膜，置入帶多個小側(cè)孔的14號硅膠引流管，引流管頭端置入血腫腔內(nèi)約2 cm后將引流管進(jìn)行妥善固定，再用溫生理鹽水反復(fù)沖洗血腫腔直至引流液顏色逐漸變淡后接后續(xù)引流裝置進(jìn)行持續(xù)引流，然后分層嚴(yán)密縫合肌肉及頭皮。患者手術(shù)后取平躺頭稍高位，單側(cè)者盡量取患側(cè)臥位，雙側(cè)者取平臥位及健側(cè)、患側(cè)3種姿勢交替臥位，引流袋掛于與外耳道等高或略低處。術(shù)后及時復(fù)查頭顱 CT，動態(tài)觀察血腫清除情況，并以復(fù)查CT結(jié)果為依據(jù)適當(dāng)調(diào)整引流管位置，根據(jù)血腫引流情況引流管保留時間為 3～5 d，待血腫基本消失（少于5 mL）或消失后，即可拔除引流管。如治療過程中出現(xiàn)肝腎功能異常、血脂及凝血功能異常、影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腦出血或梗塞時立即停止用藥。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上于術(shù)后第1天即給予口服阿托伐他汀20 mg/次，1次/d固定服藥時間。根據(jù)復(fù)查CT結(jié)果及癥狀改善情況服用療程為1～3個月不等，服藥期間定期檢查患者肝腎功能、血脂、凝血功能、頭顱影像學(xué)等檢查，如有患者以上監(jiān)測指標(biāo)發(fā)生異常的，立即停止用藥。

1.3? 評價指標(biāo)

該次研究的評價指標(biāo)為：患者臨床治療效果及并發(fā)癥發(fā)生率。兩組患者臨床治療效果對比是根據(jù)患者臨床癥狀改善情況及3個月后頭顱CT復(fù)查結(jié)果進(jìn)行判定的，共分為3種[4]：①治愈：臨床癥狀和血腫均基本消失，血腫腔殘液量<20 mL且腦組織復(fù)張良好。②好轉(zhuǎn)：臨床癥狀部分好轉(zhuǎn)，血腫腔殘液量在20～40 mL，腦組織復(fù)張不良。③無效：臨床癥狀和血腫量均較術(shù)前無明顯改善。有效率（%）=（治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。不良反應(yīng)包括血腫復(fù)發(fā)、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)氣腫、肝功能異常。

1.4? 統(tǒng)計方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

60例患者均一次穿刺成功，且經(jīng)治療后術(shù)前有頭痛、頭暈、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀者均逐漸消失，其他病例癥狀如肢體無力、反應(yīng)遲鈍、記憶力下降等癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后住院時間為 5～7 d，無死亡病例，期間密切監(jiān)測患者肝功能等指標(biāo)。研究表明：觀察組相較于對照組，觀察組的治療總有效率更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=21.363，P<0.05），見表 1;在相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率方面，觀察組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=18.175，P<0.05），見表 2。

3? 討論

慢性硬腦膜下血腫在臨床上較為常見，好發(fā)于老年患者，早期癥狀常不明顯，極易造成漏診、誤診的情況發(fā)生，一旦出現(xiàn)頭痛、嘔吐、肢體無力、反應(yīng)遲鈍等癥狀時往往血腫較大。目前臨床上鉆孔引流術(shù)是慢性硬腦膜下血腫的主要治療手段，治療效果顯著、起效快，可明顯緩解患者癥狀，但仍有一部分患者治療后并發(fā)癥發(fā)生率高、同時血腫復(fù)發(fā)也時常困擾著廣大臨床醫(yī)生，另有部分患者因高齡以及伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)病等各種原因而無法耐受手術(shù)治療，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，因此如何提高慢性硬腦膜下血腫的治療效果并減少并發(fā)癥仍然是臨床治療的一大難題。

目前對慢性硬腦膜下血腫的發(fā)病機(jī)制仍然未完全闡明，但近年來已有越來越多的研究結(jié)果表明慢性硬腦膜下血腫是一種炎癥反應(yīng)性疾病，白細(xì)胞介素IL-6、IL-10、TNF-α等多種炎癥因子參與疾病的發(fā)生發(fā)展及復(fù)發(fā)的過程中，而血管生成在慢性硬腦膜下血腫的形成和進(jìn)展過程中亦發(fā)揮了重要作用，臨床病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)慢性硬腦膜下血腫血腫假膜里存在大量結(jié)構(gòu)紊亂的無功能性新生血管，因這些血管具有高通透性，血液可以不斷通過這些血管向外滲漏，促進(jìn)慢性硬腦膜下血腫的形成，并在血腫復(fù)發(fā)過程中起到重要作用。在該研究中，兩組患者臨床療效差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），觀察組患者總有效率高達(dá)96.67%，明顯高于對照組73.33%的總有效率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;同時對比兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率可以發(fā)現(xiàn)觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率僅為6.67%，顯著低于對照組30.00%的并發(fā)癥發(fā)生率。在王云峰等人[5]的研究中可以發(fā)現(xiàn)，其采用了阿托伐他汀聯(lián)合治療的觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.3%，顯著低于對照組33.3%的并發(fā)癥發(fā)生率，這一點(diǎn)與該研究結(jié)果吻合。

Brennan 等[6]的研究結(jié)果就表明，慢性硬腦膜下血腫患者的血管損傷、局部炎癥反應(yīng)對病情發(fā)展具有極大影響，其導(dǎo)致的血液滲漏及阻礙有功能性成熟血管的生成會影響滲漏血液的重吸收，最終由于滲漏和重吸收的不平衡導(dǎo)致血腫不斷增多，當(dāng)血腫達(dá)到一定量后即會引發(fā)顯著的臨床癥狀。阿托伐他汀是HMG-CoA還原酶的選擇性抑制劑，因其具有抑制膽固醇合成的作用故臨床上主要用來降低血脂，現(xiàn)在仍是臨床最常用的降脂藥物，但是他汀類藥物具有的調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)與血管生成的作用可以促進(jìn)慢性硬腦膜下血腫的吸收與轉(zhuǎn)歸，通過Yun等[7]人的研究結(jié)果可見，一些炎性因子（IL-6）可以被阿托伐他汀所抑制，且同時可以促進(jìn)血管的新生，改善血管功能。在Wang等人[8]的研究結(jié)果中提示他汀類藥物可以顯著調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)并促進(jìn)新生且功能良好的血管生成，該作用可以明顯促進(jìn)血腫的吸收好轉(zhuǎn)，他的研究中報道了23例慢性硬腦膜下血腫患者采用阿托伐他汀20 mg/d口服治療的臨床療效，所有患者經(jīng)過1個月的治療后復(fù)查頭顱CT進(jìn)行治療前后對比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)95.7%的慢性硬腦膜下血腫患者在血腫體積、神經(jīng)功能缺失程度和生活依賴性方面均較治療前有顯著的改善，上述研究結(jié)果表明了阿托伐他汀在治療慢性硬腦膜下血腫中所起的重要作用。阿托伐他汀臨床已長期用于治療心血管疾病，其治療效果已經(jīng)得到臨床證實，且在廣泛應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)其安全性也較高。該研究結(jié)果表明，與單用鉆孔引流術(shù)組相比，應(yīng)用阿托伐他汀輔助治療組患者慢性硬腦膜下血腫治療總有效率明顯提高，且并發(fā)癥發(fā)生率與復(fù)發(fā)率均明顯較低，這可能與該藥物具有促進(jìn)新生血管生成、減輕炎癥反應(yīng)的作用有關(guān)。由此可見，阿托伐他汀治療慢性硬腦膜下血腫療效確切，且安全性較高，對改善患者預(yù)后具有積極作用，臨床應(yīng)用具有良好的前景。

綜上所述，鉆孔引流術(shù)聯(lián)合阿托伐他汀治療效果良好，患者預(yù)后良好，值得臨床推廣應(yīng)用。但目前對于阿托伐他汀治療慢性硬腦膜下血腫的確切機(jī)制尚未完全明確，關(guān)于口服藥物的劑量選擇、療程長短等目前尚無完全統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，未來還有待于進(jìn)一步的研究證明。

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（收稿日期：2019-06-18）