產(chǎn)前超聲診斷血管前置的臨床價(jià)值

薛雅方，郭燕麗，劉建君，劉 燈，劉 玉，段靈敏，鄧?guó)P蓮，王 琰，田 甜，邱 美，陳 穎

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院超聲科，重慶 400038)

血管前置是指行走于胎膜間的胎兒血管覆蓋或接近宮頸內(nèi)口，位于胎先露前方，胎膜血管表面無(wú)胎盤(pán)組織或臍帶膠質(zhì)保護(hù)，易受胎先露壓迫，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫甚至死亡[1]。血管前置的發(fā)生率約1/2 500[2]，如產(chǎn)前未得到診斷而選擇順產(chǎn)，圍產(chǎn)兒死亡率極高，可達(dá)60～100%[3-4]。產(chǎn)前明確診斷血管前置，在胎膜血管破裂前剖宮產(chǎn)，對(duì)降低圍產(chǎn)兒死亡率具有重要意義。本研究探討產(chǎn)前超聲篩查血管前置的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年8月—2018年8月于我院接受產(chǎn)前檢查并分娩的65 230例孕婦中產(chǎn)前超聲擬診斷為血管前置53例的資料，其中初產(chǎn)婦16例、經(jīng)產(chǎn)婦37例，孕婦年齡22～45歲、平均(31.2±5.1)歲，單胎妊娠47例、雙胎妊娠6例，自然受孕47例、體外人工受孕6例。

1.2 儀器與方法 采用General Electrics公司Volusion E8彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)腹部及經(jīng)會(huì)陰部超聲檢查采用腹部凸陣探頭，頻率2.0～5.0 MHz；經(jīng)陰道超聲采用腔內(nèi)探頭，頻率4.0～9.0 MHz。

按照中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲醫(yī)師分會(huì)《產(chǎn)前超聲檢查指南(2012)》超聲檢查規(guī)范進(jìn)行產(chǎn)前超聲檢查，孕22～27周的孕婦行Ⅲ級(jí)檢查，其他孕周者行Ⅱ級(jí)檢查。觀察臍帶插入點(diǎn)、胎盤(pán)形態(tài)、宮頸內(nèi)口，以篩查血管前置。超聲發(fā)現(xiàn)臍帶入口在胎盤(pán)外、胎膜上時(shí)，追蹤胎膜血管走行，觀察胎膜血管與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，觀察胎盤(pán)形態(tài)；發(fā)現(xiàn)多葉胎盤(pán)時(shí)，觀察兩葉胎盤(pán)之間相連的血管走行及其與宮頸內(nèi)口的關(guān)系。適量充盈膀胱，在宮頸內(nèi)口矢狀面上觀察宮頸內(nèi)口上方及周?chē)袩o(wú)胎膜血管，疊加CDFI，并多切面掃查宮頸內(nèi)口，發(fā)現(xiàn)宮頸內(nèi)口周?chē)驅(qū)m頸內(nèi)口上方有可疑血管時(shí)，測(cè)定該血管脈沖多普勒頻譜的頻率，并與胎兒心率比較。如胎先露遮擋宮頸內(nèi)口使宮頸內(nèi)口無(wú)法清晰顯示，使用經(jīng)會(huì)陰部超聲。對(duì)部分孕婦因腸道氣體干擾或?qū)m頸位置偏移，經(jīng)會(huì)陰部超聲仍不能清晰顯示宮頸內(nèi)口者，行經(jīng)陰道超聲掃查。

血管前置診斷標(biāo)準(zhǔn)：宮頸內(nèi)口上方條狀血管回聲，下緣距離宮頸內(nèi)口≤20 mm，血管缺乏螺旋，表面無(wú)臍帶膠質(zhì)包裹，位置固定不變，CDFI顯示血流信號(hào)充盈，脈沖多普勒顯示與胎兒心率一致的頻率。若首次就診孕周≥28周，符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，即明確診斷為血管前置；若首次就診孕周<28周，符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，則擬診斷為血管前置，囑孕婦規(guī)律產(chǎn)檢，并在隨后的產(chǎn)前超聲檢查中，重點(diǎn)觀察臍帶插入點(diǎn)、胎膜血管、宮頸內(nèi)口的變化情況。

根據(jù)胎盤(pán)形狀不同將血管前置分為2種類型[5-6]：Ⅰ型為單葉胎盤(pán)伴發(fā)血管前置，如帆狀胎盤(pán)合并血管前置；Ⅱ型為多葉胎盤(pán)伴發(fā)血管前置，如副胎盤(pán)合并血管前置，分葉胎盤(pán)合并血管前置。

隨訪調(diào)查所有明確診斷及擬診斷為血管前置的產(chǎn)婦的分娩方式和圍產(chǎn)兒結(jié)局。

2 結(jié)果

產(chǎn)前超聲初次檢查擬診血管前置53例，晚孕期復(fù)查排除10例，最終超聲明確診斷43例，經(jīng)臨床確診血管前置41例(41/65 230， 0.06%)。其中，孕15～21+6周擬診血管前置10例，孕22～27+6周擬診28例，即中孕期(15～28周)超聲擬診血管前置38例，在28周后的超聲復(fù)查中，陸續(xù)排除血管前置10例；最終超聲診斷血管前置28例，均經(jīng)手術(shù)證實(shí)，即中孕期篩查加晚孕期(28～40周)復(fù)診診斷血管前置率的準(zhǔn)確率為100%(28/28)。孕28～31+6周擬診血管前置10例，32～40周首次來(lái)我院明確診斷血管前置5例，即晚孕期超聲共診斷血管前置15例，最終手術(shù)證實(shí)血管前置13例，診斷準(zhǔn)確率為86.67%(13/15)，誤診2例，誤診率為13.33%(2/15)。41例血管前置超聲圖像特征均為：宮頸內(nèi)口上方條狀血管回聲，血管缺乏螺旋，表面無(wú)臍帶膠質(zhì)包裹(圖1A)；CDFI示宮頸內(nèi)口上方條狀血管回聲內(nèi)可見(jiàn)血流信號(hào)充盈(圖1B)；脈沖多普勒示與胎兒心率一致的頻率(圖1C)；產(chǎn)后胎盤(pán)標(biāo)本(圖1D)可見(jiàn)胎膜血管。

Ⅰ型血管前置25例，均為帆狀胎盤(pán)合并血管前置，超聲顯示臍帶插入點(diǎn)位于胎盤(pán)外胎膜上，胎盤(pán)呈帆狀，胎盤(pán)與臍帶插入點(diǎn)之間通過(guò)胎膜血管相連，胎膜血管橫跨宮頸內(nèi)口。Ⅱ型血管前置16例，其中副胎盤(pán)合并血管前置12例，超聲顯示臍帶插入點(diǎn)位于主胎盤(pán)上，主胎盤(pán)、副胎盤(pán)之間相連的胎膜血管橫跨宮頸內(nèi)口；雙葉胎盤(pán)合并血管前置4例，超聲顯示臍帶插入點(diǎn)位于胎膜上，與兩葉胎盤(pán)均未直接相連，通過(guò)胎膜血管分別與兩葉胎盤(pán)相連，胎膜血管橫跨宮頸內(nèi)口。

經(jīng)證實(shí)超聲診斷正確的41例血管前置孕婦全部接受剖宮產(chǎn)手術(shù)，分娩孕周32～40周，胎兒均存活。

3 討論

血管前置是較少見(jiàn)的產(chǎn)科疾病，是絨毛膜發(fā)育異常所致。本研究中血管前置的發(fā)生率為0.06%(41/65 230)，與既往研究[7]報(bào)道的發(fā)生率(325/569 410， 0.057%)相似。血管前置在產(chǎn)前無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，一旦漏診，圍產(chǎn)兒死亡率極高[3]，產(chǎn)前明確診斷血管前置，并適時(shí)指導(dǎo)剖宮產(chǎn)手術(shù)結(jié)束妊娠，是改善圍產(chǎn)兒預(yù)后的重要措施。

圖1 孕婦31歲，孕24+6周，胎兒血管前置 A.二維聲像圖示前置血管缺乏螺旋，表面無(wú)臍帶膠質(zhì)包裹；B.CDFI示宮頸內(nèi)口上方條狀血流信號(hào)； C.脈沖多普勒?qǐng)D像示血流頻率與胎兒心率一致； D.產(chǎn)后胎盤(pán)標(biāo)本(箭示前置血管)

本組41例血管前置胎兒均合并異常胎盤(pán)，提示異常胎盤(pán)是血管前置的危險(xiǎn)因素。當(dāng)超聲篩查顯示異常胎盤(pán)時(shí)，應(yīng)考慮存在血管前置的可能[5]，但并不排除正常胎盤(pán)伴發(fā)血管前置。Kulkarni等[8]報(bào)道，5例血管前置均表現(xiàn)為臍帶插入點(diǎn)正常，胎盤(pán)形態(tài)正常，胎盤(pán)一側(cè)伸出一支胎膜血管連接至胎盤(pán)的另一側(cè)，胎膜血管橫跨宮頸內(nèi)口；提示在宮頸內(nèi)口附近尋找胎膜血管，是診斷血管前置的關(guān)鍵。產(chǎn)前超聲可準(zhǔn)確觀察宮頸內(nèi)口，以異常胎盤(pán)為線索尋找胎膜血管，并能以脈沖多普勒判斷宮頸內(nèi)口附近可疑血管內(nèi)血流頻譜頻率是否與胎兒心率一致，為檢測(cè)血管前置提供了精準(zhǔn)可靠的數(shù)據(jù)信息。

血管前置的高危因素還有以下幾種[9-10]：妊娠雙胞胎及多胞胎，體外受精-胚胎移植，胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限，孕期無(wú)痛性陰道出血；胎心監(jiān)測(cè)顯示胎心率異常，表現(xiàn)為“正弦波”；如出現(xiàn)以上高危因素，醫(yī)師應(yīng)針對(duì)性觀察宮頸內(nèi)口，排查血管前置。

有研究[8,11]報(bào)道產(chǎn)前超聲對(duì)血管前置的診斷準(zhǔn)確率為92.0%～94.3%。本研究診斷準(zhǔn)確率為95.35%(41/43)，漏診率為0，誤診率4.65%(2/43)，表明產(chǎn)前超聲診斷血管前置的效果較好。本研究中孕期擬診斷血管前置38例，晚孕期排除10例，無(wú)一誤診，表明中孕期篩查加晚孕期復(fù)診排查的組合檢查方式，可使診斷準(zhǔn)確率達(dá)到100%(28/28)。中孕期因胎兒較小，活動(dòng)度好，羊水量多，透聲條件好，經(jīng)腹部超聲可清晰顯示胎盤(pán)位置、形態(tài)、數(shù)目、臍帶胎盤(pán)插入點(diǎn)、有無(wú)胎膜血管等，當(dāng)存在胎膜血管時(shí)，方便追蹤胎膜血管的走行，觀察胎膜血管與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，易于篩查出血管前置。既往臨床研究[12-13]顯示，產(chǎn)前超聲檢測(cè)血管前置的最理想時(shí)期是中孕期。但中孕期胎膜血管與宮頸內(nèi)口的關(guān)系尚未穩(wěn)定，隨著孕周增加、子宮增大、宮頸逐漸變短、胎盤(pán)位置相對(duì)上移，中孕期表現(xiàn)為前置的胎膜血管與宮頸內(nèi)口的相對(duì)位置發(fā)生改變，晚孕期可不再表現(xiàn)為血管前置[14]。以中孕期的檢查作為基礎(chǔ)，晚孕期可更加快速、準(zhǔn)確地診斷血管前置[15-16]。對(duì)于晚孕期首次診斷的15例血管前置，其中13例手術(shù)證實(shí)為血管前置，2例誤診，診斷準(zhǔn)確率為86.67%(13/15)。由于晚孕期胎先露下降，胎兒先露部位與宮頸內(nèi)口貼合過(guò)緊，臍帶先露與胎膜血管難以分辨，當(dāng)合并單臍動(dòng)脈、臍帶螺旋減少時(shí)可增加血管前置診斷難度，即便聯(lián)合經(jīng)陰道超聲檢查，也可能出現(xiàn)誤診。中孕期初篩加晚孕期復(fù)診排查，可顯著提高血管前置診斷的準(zhǔn)確率。

本研究誤診2例血管前置。其中1例將子宮下段擴(kuò)張的母體血管誤診為血管前置，擴(kuò)張的母體血管位于子宮下段前后壁肌層內(nèi)，向?qū)m腔內(nèi)凸起，與前置的胎膜血管不易鑒別。母體子宮下段擴(kuò)張的血管血流頻譜頻率與母體心率一致，前置的胎膜血管內(nèi)血流頻譜頻率與胎兒心率一致，因此，可通過(guò)測(cè)量可疑血管內(nèi)血流頻譜的頻率加以鑒別?；仡櫡治霰纠某晥D像，缺少脈沖多普勒記錄是造成誤診的主要原因，提示在篩查血管前置的操作中遵循檢查規(guī)范的重要性。另1例誤診病例為孕36周首次來(lái)我院就診者，臍帶先露被誤診為血管前置。臍帶先露指臍帶血管位于宮頸內(nèi)口的先露前方，正常情況下可見(jiàn)臍帶螺旋，先露的臍帶可隨胎動(dòng)而發(fā)生位置變動(dòng)，先露的臍帶血管橫斷面呈“品”或“呂”字形?；仡櫛纠龍D像，雖為經(jīng)陰道超聲檢查，但因孕周較大，胎頭緊貼宮頸內(nèi)口，多次檢查胎頭未明顯移動(dòng)，且本例合并胎兒?jiǎn)文殑?dòng)脈、先露段臍帶螺旋減少，故未能與血管前置相鑒別。進(jìn)一步表明晚孕期首次診斷血管前置難度增加，易誤診。

本研究的不足之處：①為回顧性研究；②病例均來(lái)自我院，未能對(duì)外院分娩的病例進(jìn)行有效跟蹤；③納入樣本量有限，未能對(duì)血管前置高危因素進(jìn)行分析。

綜上所述，產(chǎn)前超聲可準(zhǔn)確、有效診斷血管前置，中孕期篩查加晚孕期復(fù)診排查是診斷血管前置的最佳組合方案。臍帶插入點(diǎn)異常、胎盤(pán)形態(tài)異常是胎膜血管存在的高危因素，追蹤胎膜血管走行、評(píng)價(jià)胎膜血管與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，用脈沖多普勒驗(yàn)證胎膜血管可以有效篩查血管前置，可為臨床提供精準(zhǔn)的參考依據(jù)，指導(dǎo)孕產(chǎn)婦分娩方式和分娩時(shí)機(jī)，對(duì)保障妊娠良好結(jié)局具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。