人工耳蝸植入后不同時間雙耳雙模式干預方案對康復效果的影響△

喬汝汝 王永華 費世星 王晨露 應俊 李萍 陳興剛 史文迪 程秋萍

人工耳蝸植入是重度、極重度感音神經(jīng)性聾患者最有效的干預方法，目前，我國大部分患兒主要以單側人工耳蝸植入為主，但是單耳植入無法形成雙耳聽覺，如果對側耳在人工耳蝸植入后，長期不干預可能會造成聽覺剝奪及患兒永久性排斥對側耳助聽器；故學者們提出了一側植入人工耳蝸，對側佩戴助聽器的雙耳雙模式干預并總結了該模式的優(yōu)點，認為雙耳較單耳可以提供更好的言語感知并且增加聲源定位能力[1,2]，保持雙耳刺激，避免聽覺剝奪[3]；很多文獻都證實了人工耳蝸植入后雙耳雙模式干預的康復效果優(yōu)于僅單側植入人工耳蝸[4～9]。因此，為了更好的實現(xiàn)雙耳聆聽及防止非植入耳的聽覺功能退化，對于單耳人工耳蝸植入的患兒，對側耳只要存在殘余聽力，建議對側耳佩戴助聽器。另一方面，為使人工耳蝸植入耳聽覺康復效果最大化，部分醫(yī)生或聽力師會建議人工耳蝸植入后掩蔽對側耳，即術后3～6個月內不佩戴助聽器，僅對人工耳蝸植入耳優(yōu)勢化訓練，6個月后再采用雙耳雙模式干預。那么，人工耳蝸植入后對側耳不間斷佩戴助聽器對人工耳蝸有無影響，優(yōu)勢化訓練能否增加人工耳蝸和雙耳雙模式的聆聽效果，6個月不使用助聽器會不會對非植入耳造成聽覺剝奪效應，這些均值得研究。為此，本研究對40例單側人工耳蝸植入患兒對側耳采用不同干預模式的康復效果進行比較，以探討單側人工耳蝸植入后何種聽覺干預方案更有益于患兒聽覺康復效果的快速提高，為其聽覺干預方案提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對象及分組 研究對象為2016年10月～2018年2月在杭州聾兒康復中心語訓的40例患兒，男女各20例，根據(jù)WHO對聽力損失程度的分級[10]，均為雙耳重度、極重度感音神經(jīng)性聽力損失，單側人工耳蝸植入術前均雙耳佩戴助聽器，實驗前征得本人及家長同意。所有對象根據(jù)雙耳雙模式干預方案分為兩組，實驗組21例，人工耳蝸植入后對側耳不間斷佩戴助聽器；其中男11例，女10例，年齡3～7歲，平均4.57±1.28歲，助聽器佩戴耳平均裸耳聽閾102.13±9.76 dB HL，致聾原因為前庭水管擴大5例，藥物性聾1例，先天性聽力損失15例；對照組19例，人工耳蝸植入后對側耳停用助聽器，進行人工耳蝸優(yōu)勢化訓練，6個月后對側耳再使用助聽器；其中男9例，女10例，年齡3～7歲，平均4.69±1.22歲，助聽器佩戴耳平均裸耳聽閾103.41±8.57 dB HL，致聾原因為前庭水管擴大5例，藥物性聾1例，先天性聽力損失13例。經(jīng)統(tǒng)計學t檢驗，兩組受試者年齡、助聽器佩戴耳平均聽閾、植入前助聽器佩戴時間、致病原因均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

1.2聽覺康復效果評估方法 對兩組聾兒在人工耳蝸植入前、植入后3、6個月時分別在僅佩戴人工耳蝸、僅佩戴助聽器及雙耳雙模式下行助聽后聲場測試及言語測試(植入前僅測試非植入耳佩戴助聽器時)。

評估在安靜房間進行，使用聲級計監(jiān)控，保證評估時的本底噪聲低于45 dB A。測試時，受試者坐在測試參考點位置，為回避視覺影響，測試者在受試者正后方，距離0.5米。評估工具采用孫喜斌的《聽力障礙兒童聽覺、語言能力評估標準及方法》，經(jīng)過訓練的測試者用口聲測試法給聲，同時使用聲級計監(jiān)控，保證發(fā)聲強度保持在70 dB SPL左右，受試者統(tǒng)一采用聽話識圖法進行評估，分別評估患兒僅佩戴人工耳蝸、僅佩戴助聽器、人工耳蝸和助聽器聯(lián)合使用時的韻母、聲母、聲調、雙音節(jié)詞、短句識別能力。

1.2.1韻母識別能力測試 選用《漢語拼音方案》韻母表中31個韻母，按照語音測試詞表標志規(guī)則組成75個詞，分為3個測試詞表編成25組，每組由3個詞組成，其中有1個測試詞，2個陪襯詞，全部配有彩色圖片。測試時，測試者依次以組為單位出示圖片，在3個詞表中隨機選擇一個測試詞表作為發(fā)音詞表，25組圖片循環(huán)出示一次即完成測試。發(fā)音詞為同一詞表，陪襯詞為其他兩個詞表，圖片隨機擺放。記錄受試者的答案并計算出結果：韻母識別得分=(正確回答數(shù)/25)×100%。

1.2.2聲母識別能力測試 聲母識別評估詞表選用《漢語拼音方案》中全部21個聲母，按照語音測試詞表標志規(guī)則組成75個詞，分為3個測試詞表編成25組，每組由3個詞組成，其中有1個測試詞，2個陪襯詞，全部配有彩色圖片。測試時，測試者依次以組為單位出示圖片，在3個詞表中隨機選擇一個測試詞表作為發(fā)音詞表，25組圖片循環(huán)出示一次即完成測試。發(fā)音詞為同一詞表，陪襯詞為其他兩個詞表，圖片隨機擺放。記錄受試者的答案并計算出結果：聲母識別得分=(正確回答數(shù)/25)×100%。

1.2.3聲調識別能力測試 進行單音節(jié)聲調識別時，出示4張標有聲調符號的圖片，測試者根據(jù)詞表發(fā)聲，分別讀出5組測試音，用聽聲識圖法進行測試，受試者根據(jù)發(fā)聲詞分別選出圖片。聲調識別得分=(正確回答數(shù)/測試內容總數(shù))×100%。

1.2.4雙音節(jié)詞識別能力測試 雙音節(jié)詞識別詞表共選60個詞，分為詞表1和詞表2，每個詞表30個詞，共分為6組，每組5個詞。測試時，測試者依次以組為單位出示5張圖片，可選擇先讀奇數(shù)號圖片或偶數(shù)號圖片，讓受試者選擇，6組詞循環(huán)兩次，將所有圖片讀完即完成評估。記錄受試者的成績并計算出結果：雙音節(jié)詞識別得分=(正確回答數(shù)/測試內容總數(shù))×100%。

1.2.5短句識別能力測試 短句識別詞表選用“學說話”教材中聽力障礙兒童熟知的20個句子，分成4組，每組由5個句子組成，全部配有圖片。測試時，測試者依次以組為單位出示5張圖片，可選擇先讀奇數(shù)號圖片或偶數(shù)號圖片，讓受試者選擇，6組詞循環(huán)兩次，將所有圖片讀完即完成評估。短句識別得分=(正確回答數(shù)/測試內容總數(shù))×100%。

1.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，人工耳蝸植入后3、6個月時，實驗組與對照組僅佩戴人工耳蝸時言語識別率比較，兩組樣本均符合正態(tài)分布，故采用獨立樣本t檢驗；實驗組和對照組分別組內比較人工耳蝸植入前和6個月后非植入耳僅佩戴助聽器言語識別率，由于是樣本自身前后對比，故采用配對t檢驗；人工耳蝸植入后6個月時，實驗組與對照組的雙耳雙模式下的言語識別率比較，兩組樣本均符合正態(tài)分布，故采用獨立樣本t檢驗。

2 結果

2.1術后3、6個月時實驗組與對照組僅佩戴人工耳蝸時的言語識別率測試結果(表1) 由表1可見，人工耳蝸植入后3、6個月時，實驗組與對照組僅佩戴人工耳蝸的聲母、韻母、聲調、雙音節(jié)詞和短句識別率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(術后3個月時，P=0.21、0.053、0.51、0.48、0.052，均為P>0.05，術后6個月時，P=0.06、0.16、0.16、0.83、0.32，均為P>0.05)。說明人工耳蝸植入后，對側耳不間斷的使用助聽器6個月，對人工耳蝸植入耳的聽覺康復效果沒有影響。

表1 兩組術后3、6個月時僅佩戴人工耳蝸時的言語識別率

2.2實驗組與對照組人工耳蝸植入前與植入后6個月時僅佩戴助聽器時的言語識別率測試結果(表2) 從表2可見，與植入前相比，實驗組聾兒在人工耳蝸植入后6個月，僅佩戴助聽器時聲母、韻母、聲調、雙音節(jié)詞和短句識別率比較均無統(tǒng)計學意義(P=0.17，0.36，0.09，0.67，0.95，P>0.05)，說明持續(xù)雙耳雙模式助聽對對側耳使用助聽器的效果沒有影響，其殘余聽力得到了很好的保存與利用。對照組聾兒人工耳蝸植入后6個月與植入前相比，僅佩戴助聽器時的聲母(P=0.01，P<0.05)、韻母(P=0.04，P<0.05)、聲調識別率明顯下降(P=0.03，P<0.05)，雙音節(jié)詞、短句識別率無顯著差異(P=0.13，0.64，P>0.05)，說明人工耳蝸植入后，對側耳停用助聽器6個月對植入耳進行“優(yōu)勢化訓練”這種模式可能會導致非植入耳殘余聽力出現(xiàn)一定程度的聽覺剝奪。

2.3實驗組與對照組人工耳蝸植入后6個月時雙耳雙模式下的言語識別率測試結果(表3) 從表3可見，人工耳蝸植入后6個月時實驗組與對照組雙耳雙模式下的言語識別率比較，聲母、韻母、雙音節(jié)詞、短句識別率差異均無統(tǒng)計學意義(P=0.15、0.07、0.54、0.11，P>0.05)，但實驗組聲調識別率顯著優(yōu)于對照組(P=0.00，P<0.05)，說明人工耳蝸植入后對側耳不間斷佩戴助聽器較對側耳停用助聽器6個月后雙耳雙模式下漢語聲調識別中表現(xiàn)出顯著優(yōu)勢。

表2 實驗組和對照組人工耳蝸植入前和植入后6個月時僅對側耳佩戴助聽器的言語識別率

注：*與同組植入前比較，P<0.05

表3 實驗組、對照組人工耳蝸植入后6個月時雙耳雙模式下的言語識別率

注：*與實驗組比較，P<0.05

3 討論

3.1人工耳蝸植入術后不同時間雙耳雙模式干預對植入耳人工耳蝸效果的影響 本研究對比術后3個月和6個月時安靜環(huán)境下實驗組、對照組的言語識別率，結果顯示，兩組受試者之間僅佩戴人工耳蝸的聆聽效果均無顯著差異(P>0.05)，說明對于雙耳重度、極重度聽力損失的患者，人工耳蝸植入后不間斷佩戴助聽器不會干擾人工耳蝸的聆聽效果。推測可能的原因為，人工耳蝸提供較好的高頻信息，助聽器補償?shù)皖l信息，兩種聽覺輔助設備同時應用可彼此互補，而非相互干擾，且本研究對象主要為雙耳重度、極重度聽力損失患兒，助聽器補償效果有限，人工耳蝸起到優(yōu)勢性的放大干預作用，因此，人工耳蝸植入后對側耳不間斷佩戴助聽器不會干擾人工耳蝸的聆聽效果。

3.2人工耳蝸植入術后不同時間雙耳雙模式干預對非植入耳助聽器效果的影響 一側人工耳蝸植入術后無法提供對稱性聽力，容易造成對側聽覺中樞遲發(fā)性聽覺剝奪效應[11]，為了解單耳人工耳蝸植入后對側耳聽覺功能有無退化，本研究分別組內比較兩組受試者人工耳蝸植入前與植入6個月后非植入耳僅佩戴助聽器的言語識別率，結果顯示，試驗組在人工耳蝸植入后6個月與植入前僅佩戴助聽器的言語識別率比較均無顯著差異(P>0.05)，即未發(fā)生聽覺剝奪效應，與Jiwani等[12]研究結果一致，說明人工耳蝸植入后，對側耳不間斷佩戴助聽器，能夠很好地保持和利用對側耳的殘余聽力。從文中結果看，對照組人工耳蝸植入后6個月后與植入前僅佩戴助聽器的言語識別率比較，聲母、韻母、聲調識別率均顯著下降(P<0.05)，雙音節(jié)詞、短句識別率無顯著差異(P>0.05)，其原因可能為對照組患兒在人工耳蝸植入后，對側耳因停用助聽器無法得到持續(xù)刺激，形成非對稱性聽力，從而造成對側耳聽覺中樞發(fā)生遲發(fā)性聽覺剝奪；聽覺剝奪效應的發(fā)生時間最早從6個月開始，因而其聲母、韻母、聲調識別能力明顯下降，而由于對低齡兒童的天花板效應，6個月的時間內雙音節(jié)詞和句子識別尚無顯著性下降。因此，人工耳蝸植入后對側耳6個月不佩戴助聽器其對側耳可能會發(fā)生一定程度的聽覺功能退化；故人工耳蝸植入后，建議對側耳有殘余聽力的患兒應盡早佩戴助聽器，避免造成患兒永久性排斥對側耳助聽器以及可能發(fā)生的遲發(fā)性的聽覺剝奪效應。

3.3人工耳蝸術后不同時間的雙耳雙模式干預對康復效果的影響 漢語是一種聲調語言，聲調在漢語普通話中不僅有辨別詞意的功能，有時還具有語法功能，語音結構中最為敏感的部分便是聲調感知，但感知聲調卻要比感知元音和輔音復雜[13]。目前人工耳蝸技術雖然已經(jīng)逐漸成熟，但其技術仍不能對低頻精細結構信息進行編碼，在基本頻域信息的傳輸方面，只有部分頻譜細節(jié)傳輸給了人工耳蝸植入者，故現(xiàn)有的人工耳蝸技術還無法對原始聲音聲調進行識別。助聽器可以較好的保留基頻信息，而聲調的識別頻率大部分集中在低中頻頻率，因此助聽器可以利用聲學信號中的頻譜細節(jié)和時域精細結構識別聲調。畢靖雅等[14]探討過人工耳蝸和助聽器這兩種不同的聽覺補償裝置對聲調識別的差異，結果顯示助聽器配戴兒童對聲調辨別的精確性明顯優(yōu)于人工耳蝸植入患兒，但在聲母、韻母的識別方面，人工耳蝸遠優(yōu)于助聽器。聲母頻率范圍一般在3 kHz以上，聲母、韻母一般不單獨存在，聲母總是與韻母結合在一起，構成音節(jié)，進而組合成句子。由于人工耳蝸電極是從蝸底到蝸頂植入的，其對高頻的補償優(yōu)勢要遠好于助聽器，因此人工耳蝸對聲母、韻母、雙音節(jié)詞、句子等的識別能力要遠優(yōu)于助聽器。本研究結果顯示，人工耳蝸植入6個月后實驗組與對照組安靜環(huán)境下雙模式助聽時的聲母、韻母、雙音節(jié)詞和短句識別率均無顯著性差異，但實驗組聲調識別率顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。

另外從耳部聽覺解剖來看，在聽覺通路中，上橄欖復合體接受來自同側和對側耳蝸核神經(jīng)元的投射[15]，因此，聽神經(jīng)的傳導是雙側的。雙耳雙模式干預的兒童，一側為電刺激放大，一側為聲刺激放大，聲音對傳時需要一個整合過程，才能將聲電聯(lián)合信號轉化為統(tǒng)一的語言信息，人工耳蝸植入術后早期就開始雙耳雙模式放大，可以促進雙耳聽覺功能的早期整合。這可能是人工耳蝸植入后6個月時本研究實驗組漢語聲調識別表現(xiàn)出顯著優(yōu)勢的原因，提示人工耳蝸植入后對側耳不間斷佩戴助聽器，既保留了精細的基頻信息，又可以充分利用人工耳蝸對高頻信息的放大作用，較早實現(xiàn)了雙耳整合。

綜上所述，雙耳重度、極重度感音神經(jīng)性聾兒單側人工耳蝸植入后對側耳不間斷佩戴助聽器不會影響人工耳蝸的聆聽效果，同時能夠很好地保持和利用對側耳的殘余聽力，并且有助于雙耳雙模式的盡早整合；人工耳蝸植入后，僅行人工耳蝸優(yōu)勢化訓練效果有限，且對側耳可能會發(fā)生一定程度的聽覺剝奪，故人工耳蝸植入后，建議對側耳有殘余聽力的患兒盡早配戴助聽器，以盡早實現(xiàn)雙耳整合，達到雙耳聆聽的效果，并避免對側耳可能發(fā)生的遲發(fā)性聽覺剝奪。