患者參與用藥安全護(hù)理的研究進(jìn)展

謝勤 陳卓 張?jiān)品?/p>

【摘 要】本文介紹了患者參與用藥安全的現(xiàn)狀、影響因素及護(hù)理措施，旨在為減少用藥不良事件的發(fā)生和促進(jìn)患者用藥安全提供參考。

【關(guān)鍵詞】患者參與;用藥安全;綜述

中圖分類號(hào)： R95文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A 文章編號(hào)： 2095-2457（2019）25-0193-003

DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2019.25.094

Research Progress of Patient Involvement in Medication Safety in Hospital

XIE Qin CHEN Zhuo ZHANG Yun-fan DING Xin-xin QUAN Hai-shan*

（School of Nursing，Yanbian University，Yanji Jilin 133000，China）

【Abstract】This paper has introduced the present situation，influencing factors and nursing measures of patient involvement in medication safety in order to provide reference for reducing the incidence of adverse events in medication and promoting patient medication safety.

【Key words】Patient involvement; Medication safety; Review

用藥安全是醫(yī)療保健服務(wù)中患者安全的重要組成部分。在美國(guó)，每年約有200萬(wàn)住院患受藥物不良事件的影響[1]。我國(guó)用藥情況也不容樂(lè)觀，全國(guó)每年5000多萬(wàn)住院患者中至少250萬(wàn)人出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，造成19萬(wàn)人死亡[2]。

為此，WHO啟動(dòng)了患者參與患者安全項(xiàng)目，以引導(dǎo)和鼓勵(lì)患者參與患者安全，幫助醫(yī)護(hù)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療體系或工作中的問(wèn)題[3]。中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)患者安全目標(biāo)（2017版）更是首次同時(shí)提出“鼓勵(lì)患者參與患者安全”，和“確保用藥安全”可見“患者參與”和“用藥安全”已得到了高度重視[4]。相關(guān)研究[5-6]也顯示患者參與用藥安全可以提高服藥依從性和藥物知曉率，降低給藥差錯(cuò)的風(fēng)險(xiǎn)。本文旨在綜述患者參與用藥安全的現(xiàn)狀、影響因素及護(hù)理措施，為減少用藥不良事件，促進(jìn)患者安全提供參考。

1 患者參與用藥安全的概念及現(xiàn)狀

患者參與用藥安全的概念尚未明確，不同學(xué)者有不同見解。Mohsin-Shaikh等[7]指出，患者參與用藥安全的行為包括提供用藥信息、查看用藥記錄、對(duì)醫(yī)護(hù)人員提出質(zhì)疑及監(jiān)督醫(yī)護(hù)人員以避免劑量遺漏。Gruman等[8]開發(fā)了參與行為框架，其中患者參與用藥安全的相關(guān)行為有：攜帶當(dāng)前全部藥物的清單（包括補(bǔ)充劑和替代產(chǎn)品）、妥善保存所有藥物、與醫(yī)生討論藥物治療的目的及副作用、了解所有新藥物（包括可能出現(xiàn)的副作用或與現(xiàn)有藥物的相互作用）、自主監(jiān)測(cè)用藥效果及用藥后的不良反應(yīng)、在停藥前向醫(yī)生咨詢相關(guān)事宜。國(guó)內(nèi)學(xué)者王冰寒等[9]的定義為，具有自主決策能力的患者在接受正規(guī)藥物治療的整個(gè)過(guò)程中所參與的能夠促進(jìn)用藥安全的行為。

目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者相繼報(bào)道了患者參與用藥的研究結(jié)果。Lauren等[10]研究表明患者在住院期間參與用藥管理會(huì)減少用藥錯(cuò)誤，并增強(qiáng)出院后的服藥依從性。但是，另外一項(xiàng)系統(tǒng)回顧顯示，患者參與用藥安全程度普遍偏低，還需要提高[11]。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)指出，讓患者參與床旁查對(duì)[12]及用藥安全管理[13]，可有效降低藥物不良事件的發(fā)生。但是，患者參與受多種因素的影響，目前它的作用并沒有得到足夠重視及廣泛落實(shí)，亟待繼續(xù)探索。

2 影響因素

2.1 患者因素

2.1.1 一般資料

患者參與用藥安全與年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、醫(yī)療付費(fèi)方式等因素有關(guān)。研究[7]顯示，年齡在65歲以下以及女性患者參與用藥安全的積極性更高。已婚患者獲得的人際支持較多參與用藥安全的行為也較好[14]。文化程度較高的患者會(huì)更加關(guān)注自身安全狀況，理解和接受醫(yī)學(xué)信息能力也越強(qiáng)，對(duì)患者安全的認(rèn)知和行為也較好[15]。有醫(yī)療保險(xiǎn)的患者，更加關(guān)注醫(yī)療行為，參與用藥安全的行為更好[16]。

2.1.2 健康狀況

Manias等[17]指出，被診斷為嚴(yán)重疾?。ㄈ绨┌Y、心肌梗死）后，患者出于對(duì)死亡的恐懼、感到無(wú)力改變現(xiàn)狀而保持沉默，不再向?qū)I(yè)人員詢問(wèn)其用藥情況。相反，病情較輕的患者，自覺無(wú)癥狀而在住院期間經(jīng)常外出，不能有效參與用藥管理，容易造成漏服或延誤服藥時(shí)間，導(dǎo)致藥效降低[18]。

2.1.3 社會(huì)支持因素

家屬在支持患者參與藥物管理、與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行交流并進(jìn)行決策時(shí)發(fā)揮重要作用。尤其當(dāng)患者病情較重甚至意識(shí)障礙時(shí)，家屬可以協(xié)助和監(jiān)督患者服藥，幫助患者識(shí)別藥物不良反應(yīng)，幫助醫(yī)護(hù)人員傳達(dá)藥理知識(shí)并提供患者的用藥清單[19]。

2.1.4 患者的認(rèn)知

明星等[15]發(fā)現(xiàn)，患者對(duì)參與用藥安全的認(rèn)知處于中等水平。由于患者對(duì)藥物認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員無(wú)法準(zhǔn)確獲取其用藥史和過(guò)敏史等信息，從而造成處方或用藥錯(cuò)誤。另外，在傳統(tǒng)的護(hù)患關(guān)系中患者處于被動(dòng)的從屬地位，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的指示和安排過(guò)分依賴或絕對(duì)服從，不敢提出質(zhì)疑而導(dǎo)致參與度降低[20]。

2.2 醫(yī)護(hù)人員因素

醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)知會(huì)影響患者參與程度。以程序性任務(wù)為導(dǎo)向的藥物管理方式[10]和醫(yī)療知識(shí)的不對(duì)等性，導(dǎo)致護(hù)士認(rèn)為患者參與不僅耗時(shí)還增加護(hù)士的工作負(fù)擔(dān)，因此護(hù)士不愿意讓患者參與[21]。Davis等[22]表明，如果醫(yī)護(hù)人員支持和鼓勵(lì)患者參與“具有挑戰(zhàn)性”的安全行為，如讓患者報(bào)告他所發(fā)現(xiàn)的用藥錯(cuò)誤行為，則會(huì)增加參與的積極性。

2.3 醫(yī)院管理因素

2.3.1 患者安全文化

患者安全文化是醫(yī)療機(jī)構(gòu)成員為實(shí)現(xiàn)患者安全而形成的共同價(jià)值觀、信念和行為方式[23]。研究表明[24]，醫(yī)院管理層構(gòu)建安全文化氛圍，倡導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員與患者保持良好的溝通，詳細(xì)告知診療過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)，了解其需求和想法，可以鼓勵(lì)患者參與監(jiān)督以避免不良事件的發(fā)生。

2.3.2 醫(yī)院工作環(huán)境

患者參與的障礙存在于各種環(huán)境中。一項(xiàng)質(zhì)性訪談發(fā)現(xiàn)[17]，在急診室根據(jù)急診4小時(shí)原則，患者必須在4小時(shí)內(nèi)被轉(zhuǎn)移到另一個(gè)地方，否則醫(yī)院將面臨政府的懲罰，因此，沒有充足時(shí)間進(jìn)行用藥安全教育，患者參與的機(jī)會(huì)則大大減少;在圍術(shù)期，陌生的手術(shù)室環(huán)境和對(duì)手術(shù)的恐懼心理使患者的參與能力受到限制。此外，開放性的病房環(huán)境可能會(huì)泄露個(gè)人隱私而導(dǎo)致患者不愿參與。

2.4 信息交流因素

有效的信息交流是患者參與錯(cuò)誤識(shí)別的先決條件，如果，醫(yī)護(hù)人員和患者之間在信息提供和交換方面存在缺陷，會(huì)對(duì)已知的患者安全風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生負(fù)面影響，如用藥錯(cuò)誤[25]。目前電子處方在臨床上使用越來(lái)越普遍，而電子處方式的醫(yī)療記錄只能通過(guò)醫(yī)護(hù)人員訪問(wèn)才能獲取，這可能對(duì)患者獲取藥物信息產(chǎn)生不利影響[26]。此外，在緊急時(shí)刻，口頭信息容易被遺忘，因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提供更多書面信息以幫助患者獲得詳細(xì)的藥物信息[17]。

3 護(hù)理措施

國(guó)內(nèi)外許多組織機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員先后提出了一系列促進(jìn)患者參與的策略[27]，如英國(guó)國(guó)家患者安全機(jī)構(gòu)發(fā)起的“please ask”活動(dòng)?，F(xiàn)將主要策略概括如下：

3.1 加強(qiáng)醫(yī)患雙方對(duì)參與用藥安全的認(rèn)識(shí)

趙玉蘭等[28]為了加強(qiáng)護(hù)理人員的認(rèn)識(shí)，在制定化療安全管理方案時(shí)，特意向護(hù)士解讀患者安全目標(biāo)，促使護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)和利用患者的能動(dòng)作用，結(jié)果，患者參與后化療相關(guān)不良事件由3.5%下降至0.62%，患者安全得到了一定的保障。孫岳等[29]通過(guò)宣教引導(dǎo)患者參與用藥時(shí)查對(duì)和身份識(shí)別，提高參與度，從而加強(qiáng)服藥依從性和藥物知曉率。

3.2 建立醫(yī)患合作關(guān)系

醫(yī)患互動(dòng)是患者參與的核心。研究指出，如果醫(yī)護(hù)人員將患者視為診療過(guò)程中的平等伙伴，則患者更愿意與醫(yī)護(hù)人員交流自己的看法[30]。在制定用藥方案時(shí)，如主管醫(yī)生主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與進(jìn)來(lái)，傾聽患者的意見，責(zé)任護(hù)士協(xié)助理解溝通內(nèi)容，則患者更能成為自身安全的維護(hù)者[28]。

3.3 充分利用參與工具

用藥安全“5個(gè)時(shí)刻”，是由WHO所開發(fā)的能夠促進(jìn)患者參與用藥安全的工具[31]，目的是讓患者以更積極的方式參與藥物治療?！?個(gè)時(shí)刻”分別為認(rèn)識(shí)藥品時(shí)、服用藥品時(shí)、加用藥品時(shí)、檢查藥品時(shí)和停用藥品時(shí)，并且每個(gè)時(shí)刻均含有5個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題，如認(rèn)識(shí)藥品時(shí)的關(guān)鍵問(wèn)題為：藥物名稱和作用是什么、服用該藥物的風(fēng)險(xiǎn)和副作用是什么、我的疾病還有其他治療方法嗎、是否告訴了醫(yī)生我的過(guò)敏史和其他健康狀況、我該如何儲(chǔ)存藥品，這些問(wèn)題有的需要患者獨(dú)立思考回答，有的則需要在醫(yī)護(hù)人員的協(xié)助下回答。該工具可以海報(bào)或小冊(cè)子的形式使用，旨在促使患者參與到自己的治療中來(lái)。另外，電子信息技術(shù)的使用也越來(lái)越廣泛，葉凌[32]等利用集文檔、圖片、視頻等新媒體技術(shù)幫助患者閱讀和理解醫(yī)療信息，獲得健康相關(guān)知識(shí)，提高患者參與能力。Bell等[33]使用OpenNotes患者報(bào)告工具，可以邀請(qǐng)患者在線訪問(wèn)他們的健康記錄，及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤并報(bào)告給醫(yī)生。

4 小結(jié)與展望

目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于患者參與用藥安全的研究雖然得到了一些重視，但尚處于探索階段，其研究類型以橫斷面調(diào)查和質(zhì)性訪談為主，而利用信息技術(shù)及加強(qiáng)醫(yī)患溝通等手段進(jìn)行干預(yù)性的研究報(bào)道甚少。此外，對(duì)于常見病及多發(fā)病如高血壓、糖尿病，特殊人群如兒童、老年人及急重癥患者的干預(yù)性研究也有待關(guān)注及研究。

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