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      嗅溝腦膜瘤術(shù)后患者嗅覺障礙危險因素分析

      2019-11-19 05:22:14白學學王思奇劉曉民
      山東醫(yī)藥 2019年30期
      關(guān)鍵詞:腦膜瘤嗅覺單側(cè)

      白學學,王思奇,劉曉民

      (1天津醫(yī)科大學研究生院,天津 300000;2天津市環(huán)湖醫(yī)院)

      嗅溝腦膜瘤約占顱內(nèi)腦膜瘤的10%,為臨床上常見的前顱窩底腫瘤,女性所占比例較高,多為良性腫瘤,但術(shù)后復發(fā)率較高[1~3]。由于腫瘤位于前顱窩底額葉功能啞區(qū),嗅溝腦膜瘤早期病變體積較小,對嗅神經(jīng)損傷不嚴重,或損傷可由對側(cè)嗅神經(jīng)代償,因此早期癥狀往往不明顯[4],患者就診時腫瘤體積通常已發(fā)展較大,手術(shù)切除是目前公認的最有效的治療方法[5]。嗅覺作為人類的重要感覺,在人類的生活工作中發(fā)揮著重要的作用[6]。而由于嗅溝腦膜瘤生長部位及體積的原因,一般認為術(shù)后嗅覺喪失不可避免[7]。在臨床工作中,我們發(fā)現(xiàn)部分患者術(shù)后嗅覺功能出現(xiàn)障礙,而嗅覺功能對患者的生存質(zhì)量有重要意義,因此討論嗅溝腦膜瘤術(shù)后嗅覺障礙的危險因素尤為重要。本研究分析了嗅溝腦膜瘤術(shù)后患者嗅覺障礙的危險因素,旨在為此病的治療提供參考依據(jù)。

      1 資料與方法

      1.1 臨床資料 選取2014年1月~2018年1月天津市環(huán)湖醫(yī)院收治的嗅溝腦膜瘤患者178例,男82例,女96例;年齡26~76(51.94±0.91)歲;病程8~108(27.64±6.58)個月;腫瘤最大徑3.2~8.5(5.3±0.4)cm。納入標準:①術(shù)前MRI檢查明確腫瘤位置位于前顱底,起源于篩板與其后方的硬腦膜;②術(shù)后病理學證實為腦膜瘤;③術(shù)前與患者及家屬簽署知情同意書。排除標準:①既往有慢性鼻炎、鼻竇炎及鼻部外傷手術(shù)史;②合并嚴重心、肝、腎功能障礙疾病患者;③有開顱手術(shù)史、腦血管病史的患者;④具有精神類心理疾病患者;⑤臨床隨訪資料不完整者。

      1.2 研究方法 收集以下資料:①年齡。②性別。③手術(shù)入路:根據(jù)腫瘤生長的范圍及區(qū)域選擇單/雙側(cè)額下切口,腫瘤最大徑大、累積雙側(cè)者采用雙側(cè)入路,腫瘤較大但位置靠前且單側(cè)生長者可選用單側(cè)入路。④術(shù)前瘤周水腫程度、腫瘤最大徑:術(shù)前均行顱腦CT及MRI檢查,根據(jù)影像學檢查判斷術(shù)前瘤周水腫程度并測量腫瘤最大徑。⑤術(shù)前嗅覺功能:采用中國科學院半導體研究所研制的五味試嗅液進行嗅覺評估,分別評估患者術(shù)前和術(shù)后1月的嗅覺功能;分別以乙酸(A,酸味)、乙酸戊酯(B,香蕉味)、薄荷醇(C,薄荷味)、丁香酚(D,花香味)和3-甲基吲哚(E,糞臭味)為標準嗅素,將每種嗅素按10倍質(zhì)量濃度稀釋,共配成5種數(shù)量級濃度,用1、2、3、4、5級表示,1級為最低濃度,5級為最高濃度;室內(nèi)保持安靜、通風、無異味,患者取仰臥位,依次按A至E,由低濃度至高濃度進行測試;將蘸有嗅液的細棒放于患者鼻孔前約1 cm處,平靜呼吸聞數(shù)次,每種嗅液準確聞到1個濃度等級計1分,以每位患者對5種嗅素的平均值表示患者的嗅覺功能;評分≤3表示嗅覺障礙,評分>3表示嗅覺正常。⑥腫瘤病理分級。⑦腫瘤質(zhì)地、手術(shù)切除程度:術(shù)后行CT或MRI影像學復查,由手術(shù)醫(yī)師判斷腫瘤質(zhì)地及手術(shù)切除程度。⑧術(shù)前KPS評分。采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件對收集的臨床資料進行分析,對10個變量指標(年齡、性別、腫瘤最大徑、手術(shù)入路、術(shù)前嗅覺功能、術(shù)前瘤周水腫程度、腫瘤病理組織學分級、手術(shù)切除程度、腫瘤質(zhì)地以及術(shù)前KPS評分)與術(shù)后嗅覺功能的保留是否相關(guān)進行單因素分析,將有統(tǒng)計學意義的因素作為自變量,以術(shù)后嗅覺功能是否保留作為因變量進行多因素Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

      2 結(jié)果

      嗅覺障礙組腫瘤最大徑<4 cm 1例、4~5 cm 3例、5~6 cm 31例、≥6 cm 39例,術(shù)前嗅覺功能正常23例、障礙51例,手術(shù)入路為單側(cè)19例、雙側(cè)55例;嗅覺正常組腫瘤最大徑<4 cm 22例、4~5 cm 42例、5~6 cm 36例、≥6 cm 4例,術(shù)前嗅覺正常73例、障礙31例,手術(shù)入路為單側(cè)86例、雙側(cè)18例;兩組比較,P均<0.05。嗅覺障礙組男32例、女42例,年齡≥50歲45例、<50歲29例,術(shù)前瘤周水腫輕度40例、重度34例,WHO Ⅰ級54例、Ⅱ級12例、Ⅲ級8例,腫瘤質(zhì)地軟脆30例、硬韌44例,手術(shù)切除程度Simpson Ⅰ級65例、Ⅱ級6例、Ⅲ級3例,術(shù)前KPS評分<70分19例、≥70分55例;嗅覺正常組男50例、女54例,年齡≥50歲58例、<50歲46例,術(shù)前瘤周水腫輕度58例、重度46例,WHO Ⅰ級73例、Ⅱ級21例、Ⅲ級10例,腫瘤質(zhì)地軟脆54例、硬韌50例,手術(shù)切除程度Simpson Ⅰ級87例、Ⅱ級11例、Ⅲ級6例,術(shù)前KPS評分<70分16例、≥70分88例;兩組比較,P均>0.05。

      嗅溝腦膜瘤術(shù)后嗅覺障礙多因素分析結(jié)果見表1。

      表1 嗅溝腦膜瘤術(shù)后嗅覺障礙多因素分析結(jié)果

      3 討論

      嗅溝腦膜瘤起源于篩骨的篩板、前顱窩底中線額蝶縫處的硬腦膜[8],呈膨脹性沿前顱底生長,向上發(fā)展壓迫雙側(cè)額葉,向后發(fā)展壓迫視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈甚至第三腦室前部[9]。嗅溝腦膜瘤早期表現(xiàn)為嗅覺障礙、額葉功能損害及癲癇發(fā)作,由于單側(cè)嗅覺減退或者喪失被對側(cè)嗅神經(jīng)代償,因此容易被患者忽視[10]。大多數(shù)患者以視力障礙和顱內(nèi)壓增高為主訴前來就診,此時腫瘤往往體積已經(jīng)較大,顱內(nèi)壓明顯增高,甚至出現(xiàn)因視乳頭水腫導致視神經(jīng)萎縮[11]。研究[12]顯示,手術(shù)切除是目前公認治療嗅溝腦膜瘤最有效的手段。隨著顯微外科手術(shù)的發(fā)展,目前嗅溝腦膜瘤主要手術(shù)入路為單側(cè)額下入路和雙側(cè)額下入路[13]。嗅覺在我們的日常生活中發(fā)揮著重要的作用,甚至有可能使人類提前察覺到危險而逃離危險環(huán)境[14]。但由于嗅溝腦膜瘤的生長部位及發(fā)現(xiàn)時一般體積較大,所以過往認為嗅溝腦膜瘤術(shù)后嗅覺喪失不可避免[15]。而我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn),部分患者的嗅覺功能在術(shù)后出現(xiàn)障礙。因此,討論術(shù)后嗅覺出現(xiàn)障礙的危險因素就顯得尤為重要。

      本研究發(fā)現(xiàn),腫瘤最大徑、術(shù)前嗅覺功能及手術(shù)入路是嗅溝腦膜瘤術(shù)后嗅覺保留的獨立危險因素。嗅溝腦膜瘤可位于中線區(qū)域,也可偏向兩側(cè)生長。最大徑較小的腫瘤可推擠嗅神經(jīng)偏向外側(cè),術(shù)中較易分離嗅神經(jīng),對嗅神經(jīng)的損傷較小,而最大徑較大的腫瘤往往向兩側(cè)生長并侵襲雙側(cè)嗅神經(jīng),使其緊密貼附于腫瘤包膜,對術(shù)中分離嗅神經(jīng)造成困難,且由于嗅神經(jīng)長期被壓迫,即使術(shù)中完整保留嗅神經(jīng),術(shù)后嗅覺保留的可能性也遠遠低于最大徑較小的腫瘤。術(shù)后嗅覺障礙多見于術(shù)前嗅覺障礙者,僅小部分術(shù)前嗅覺功能正常的患者術(shù)后出現(xiàn)嗅覺障礙,其可能原因是術(shù)中對嗅神經(jīng)造成損傷。嗅覺喪失往往是由于腫瘤對嗅神經(jīng)的壓迫所致,分析術(shù)前嗅覺障礙患者資料發(fā)現(xiàn),術(shù)前嗅覺障礙時間越長,術(shù)后嗅覺恢復的可能性越低,僅部分近期嗅覺喪失的患者在手術(shù)解除嗅神經(jīng)壓迫后嗅覺有所恢復。此外,單側(cè)額下入路可以在早期處理腫瘤基底的血供,同時不會對對側(cè)嗅神經(jīng)造成損傷,可以較好的保護對側(cè)嗅神經(jīng),即使單側(cè)嗅神經(jīng)受損,也可以通過對側(cè)嗅神經(jīng)代償,保留患者嗅覺,而雙側(cè)額下入路可能同時損傷雙側(cè)嗅神經(jīng)。因此單側(cè)額下入路術(shù)后嗅覺保留率明顯高于雙側(cè)額下入路。同雙側(cè)額下入路比較,單側(cè)額下入路優(yōu)點主要包括:①對腦組織牽拉損傷小,術(shù)后不易引發(fā)精神狀態(tài)改變[16];②術(shù)前配合甘露醇等降壓措施,可保證腫瘤清晰暴露,在達到雙側(cè)入路治療效果的同時,更加符合微觀治療理念[17];③手術(shù)開放范圍小,對軟組織和額竇開放范圍小,可縮短手術(shù)治療時間,降低腦出血及術(shù)后水腫等并發(fā)癥發(fā)生率[18];④在保留嗅神經(jīng)上更具優(yōu)勢[19]。對嗅神經(jīng)的保護要點有:①顯露嗅神經(jīng)后,沿嗅神經(jīng)走行方向剪開蛛網(wǎng)膜,盡可能松解之;②牽拉額葉時要適度,盡量避免拉斷嗅神經(jīng)[20];③仔細分離腫瘤與嗅神經(jīng)的粘連[21]。

      總之,嗅溝腦膜瘤術(shù)后嗅覺障礙的危險因素是腫瘤最大徑、術(shù)前嗅覺功能、手術(shù)入路。

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