前胸不可重?fù)?，易?dǎo)致心臟震蕩猝死綜合征

王世琴

怎么胸前打一拳，沒(méi)太用力，就可能將人打死，聽(tīng)起來(lái)有些不可思議。該現(xiàn)象在醫(yī)學(xué)上被稱(chēng)為心臟震蕩（commotio cordis），指一些無(wú)基礎(chǔ)心臟病的患者，突然被低動(dòng)能、非穿透性力量擊打胸部心前區(qū)，造成的心臟停搏、心室纖顫及猝死，也被稱(chēng)為心臟震蕩猝死綜合征、或commotio cordis事件。

一、什么是心臟震蕩

心臟震蕩通常指?jìng)咴谶\(yùn)動(dòng)過(guò)程中，胸部突然受到投射物撞擊后，立即昏倒，或移動(dòng)幾步后倒地，發(fā)生心室顫動(dòng)，發(fā)生過(guò)程僅幾秒鐘，但傷情卻十分嚴(yán)重，多數(shù)傷者死亡。該綜合征主要發(fā)生于兒童和青少年，多數(shù)在娛樂(lè)性或競(jìng)技性運(yùn)動(dòng)中發(fā)生，普通日?；顒?dòng)中發(fā)生者罕見(jiàn)；最常見(jiàn)于棒球賽，亦可見(jiàn)于曲棍球、壘球、兜網(wǎng)球、空手道及其它有硬物或肢體碰撞胸部的運(yùn)動(dòng)。

研究發(fā)現(xiàn)這種胸壁被打擊后誘發(fā)的心室顫動(dòng)，屬于鈍性心臟損傷，但又完全不同于心臟挫傷，后者損傷范圍很廣，從心內(nèi)膜下或心外膜下的出血點(diǎn)或瘀斑，直致片狀透壁心肌梗死。而心臟震蕩的傷者尸檢時(shí)心臟甚至主要臟器，均見(jiàn)不到損傷的痕跡，甚至心肌細(xì)胞也無(wú)損傷，血化驗(yàn)檢查心肌損傷指標(biāo)也不升高。過(guò)去由于致死的機(jī)制不清，從尸檢中也找不出任何猝死的證據(jù)，曾一度造成神秘和恐懼感。

二、為什么會(huì)發(fā)生心室顫動(dòng)？

人的心臟存在一個(gè)易損期，即心電周期中一個(gè)特定的時(shí)期。在此時(shí)期內(nèi)給予心室的刺激極易引起一連串的室性心動(dòng)過(guò)速甚至室顫。這個(gè)時(shí)期大致在體表心電圖為T(mén)波升支的位置上。在心室的復(fù)極過(guò)程中，相鄰近的心肌組織存在著復(fù)極程序的差異。在易損期內(nèi)，一部分心室肌已完全恢復(fù)了應(yīng)激和傳導(dǎo)的正常功能，而另一部分心肌，雖然也已恢復(fù)了應(yīng)激功能，甚至它的應(yīng)激狀態(tài)處于超常期，但是由于鈉通道并未完全恢復(fù)，在應(yīng)激后這部位心肌的除極波小而緩慢，激動(dòng)的傳導(dǎo)速度也緩慢，也就是存在著一個(gè)單向傳導(dǎo)阻滯區(qū)。如果恰恰此時(shí)有一個(gè)刺激（例如早搏），則極易繼發(fā)一系列的折返激動(dòng)，從而導(dǎo)致室性心動(dòng)過(guò)速或室顫。

病理生理學(xué)研究顯示，心臟震蕩的發(fā)病需要許多有關(guān)的變量“精確的同步發(fā)生”。一項(xiàng)以豬為模型的研究證明，鈍力擊打胸前部的時(shí)間及位置均需絕對(duì)精準(zhǔn)，才能引發(fā)心室纖顫及猝死。雖然說(shuō)鈍力擊打胸前心臟部位能夠引起心室纖顫，但是最常見(jiàn)的區(qū)域是左心室的中央位置，其它的胸前區(qū)的打擊則較少發(fā)生心室纖顫。

三、心臟震蕩有何表現(xiàn)？

心臟震蕩屬于一種特殊類(lèi)型的鈍性心臟損傷，但其發(fā)病過(guò)程及臨床特點(diǎn)又完全不同于一般的心臟損傷。在沒(méi)有基礎(chǔ)心臟疾病的情況下，外部物體無(wú)意識(shí)地對(duì)胸部鈍性、非穿透性的擊打（沒(méi)有損傷肋骨、胸骨或心臟）觸發(fā)的室顫或猝死事件才稱(chēng)為心臟震蕩。主要表現(xiàn)為胸部擊打后，迅速倒地，心跳、呼吸迅速停止，不及時(shí)搶救可發(fā)生猝死。致死原因主要是心律失常事件，由機(jī)械力作用于局部心肌導(dǎo)致電活動(dòng)不穩(wěn)定，進(jìn)而引起室顫。第一個(gè)決定因素為打擊部位，應(yīng)直接打擊心臟（靠近心影中央部位）。第二個(gè)決定因素為打擊的時(shí)機(jī)，必須發(fā)生在一個(gè)很窄的窗口，T波升支達(dá)峰前10～20毫秒（只占心臟周期1%）。

有研究表明大約50%的心臟震蕩事件發(fā)生于年輕的競(jìng)技性運(yùn)動(dòng)員（多數(shù)11～20歲），見(jiàn)于各種團(tuán)體運(yùn)動(dòng)，壘球、棒球、冰球、足球和曲棍球；另外25%的心臟震蕩事件發(fā)生于家里、操場(chǎng)或野外的娛樂(lè)性運(yùn)動(dòng)。還有大約25%的心臟震蕩事件與運(yùn)動(dòng)無(wú)關(guān)，比如被馬踢、操場(chǎng)飛行物體的撞擊。心臟震蕩通常是致命的，美國(guó)的研究中，僅有約25%的個(gè)體經(jīng)過(guò)心肺復(fù)蘇或除顫存活。

四、心臟震蕩如何急救？

心臟震蕩患者應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行電除顫。自動(dòng)體外心臟除顫器是針對(duì)以下兩種患者而設(shè)計(jì)的：一是心室顫動(dòng)：心臟的電活動(dòng)處于嚴(yán)重混亂的狀態(tài)，心室無(wú)法有效泵出血液；二是心動(dòng)過(guò)速：心臟因?yàn)樘鴦?dòng)太快而無(wú)法有效打出充足的血液，通常心動(dòng)過(guò)速最終會(huì)變成心室顫動(dòng)。若不矯正，這兩種心律失常會(huì)迅速導(dǎo)致腦組織損傷和死亡。每拖延一分鐘，患者的生存率即降低10%。當(dāng)遇到心臟震蕩的病人時(shí)，應(yīng)該是立即施行CPR（心肺復(fù)蘇）→呼叫120 ，同時(shí)用自動(dòng)體外心臟除顫器（AED）除顫 → CPR 5個(gè)周期 → 直到蘇醒。

（一）心肺復(fù)蘇術(shù)的要點(diǎn)：

1. 發(fā)現(xiàn)心跳、呼吸停止，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)，以挽救生命。

2. 心肺復(fù)蘇術(shù)包括口對(duì)口人工呼吸和胸外心臟按壓。

3. 口對(duì)口人工呼吸的操作要點(diǎn)：頭后仰，打開(kāi)氣道，捏住鼻孔，封住口唇，深吸一口氣后，向口腔內(nèi)吹氣，每分鐘12～14次。

4. 胸外心臟按壓的操作要點(diǎn)：在胸骨下段垂直下壓5cm左右，每分鐘至少100次。

5. 單人徒手心肺復(fù)蘇術(shù)，胸外心臟按壓與人工呼吸按15：2進(jìn)行；雙人心肺復(fù)蘇按5：1進(jìn)行。

（二）心肺復(fù)蘇終止指標(biāo)：

1. 病人已恢復(fù)自主呼吸和心跳。

2. 心肺復(fù)蘇進(jìn)行30min以上，檢查病人仍無(wú)反應(yīng)、無(wú)呼吸、無(wú)脈搏、瞳孔無(wú)回縮。

3. 確定病人已臨床死亡，醫(yī)生判斷預(yù)期無(wú)復(fù)生的可能。

五、如何預(yù)防心臟震蕩？

（一）認(rèn)識(shí)心臟震蕩。發(fā)生于運(yùn)動(dòng)過(guò)程中的心臟震蕩傷，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)員死亡的現(xiàn)象并不少見(jiàn)。公眾和醫(yī)療團(tuán)體需認(rèn)識(shí)心臟震蕩為年輕人猝死的重要病因，應(yīng)知曉避免胸部擊打的重要性，教育競(jìng)技性運(yùn)動(dòng)員如何避免球直接擊打胸部。

（二）改善商業(yè)用球的設(shè)計(jì)，降低球的硬度，可為軟核或非實(shí)心球。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，設(shè)計(jì)為軟橡膠的棒球即使是在最容易誘發(fā)心臟震蕩的撞擊速度和部位，也能明顯地減低心臟震蕩的發(fā)生率。還有一項(xiàng)研究是以球速50公里/小時(shí)的模擬棒球擊打豬，結(jié)論是預(yù)后與力道成反比關(guān)系，而與球的硬度成正比關(guān)系；一般棒球產(chǎn)生心室纖顫的機(jī)率是35%，木質(zhì)棒球是90%，極軟棒球是8%，較軟棒球是22%，稍軟棒球是29%。

（三）胸部保護(hù)裝置的使用也很重要。胸部保護(hù)措施能夠防止運(yùn)動(dòng)員的胸部直接損傷，但人的模擬實(shí)驗(yàn)證明，市售的幾種胸部保護(hù)裝置尚不能減少心臟震蕩傷發(fā)生，其設(shè)計(jì)均沒(méi)有減少打擊時(shí)心臟左心室峰壓而減少心室顫動(dòng)的出現(xiàn)；所以目前研究的焦點(diǎn)是胸壁裝置的合適厚度以及硬度，以分散降低撞擊后的能量。

（四）公共場(chǎng)所和訓(xùn)練場(chǎng)應(yīng)廣泛放置自動(dòng)體外心臟除顫器（AED）。由于對(duì)心臟震蕩的認(rèn)識(shí)不足及心肺復(fù)蘇措施不當(dāng)，心臟震蕩發(fā)生后的救治成功生存率約為15%左右。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對(duì)這類(lèi)致死性創(chuàng)傷，現(xiàn)場(chǎng)立即胸外除顫，可能是唯一有效的救治措施。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究也發(fā)現(xiàn)，心室顫動(dòng)發(fā)生后1～2分鐘，除顫成功率分別為100%和92%，心室顫動(dòng)發(fā)生4分鐘后僅有46%除顫成功，6分鐘后僅為 25%。盡管如此，由于心臟震蕩的發(fā)病特點(diǎn)，廣泛應(yīng)用除顫措施來(lái)救治心臟震蕩傷目前尚并不現(xiàn)實(shí)，因而研究和實(shí)施切實(shí)可行的措施，應(yīng)對(duì)預(yù)防心臟震蕩傷的發(fā)生，顯得更為重要。