氯普魯卡因在分娩鎮(zhèn)痛中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)中的臨床效果

許蘭蘭， 唐淑蕙， 張愛(ài)蓮， 楊小虎

(同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院麻醉科，上海 200120)

分娩鎮(zhèn)痛能顯著緩解分娩時(shí)帶來(lái)的疼痛、焦慮、恐懼，為越來(lái)越多的產(chǎn)婦所接受，低濃度局部麻醉藥復(fù)合阿片類藥物腰-硬聯(lián)合阻滯(combined spinal-epidural analgesia, CSEA)鎮(zhèn)痛或硬膜外阻滯(epidural analgesia, EA)有著鎮(zhèn)痛起效快，效果可靠，母體和胎兒體內(nèi)藥物濃度低等優(yōu)點(diǎn)，是目前使用最廣泛的分娩鎮(zhèn)痛方法[1-2]。然而分娩鎮(zhèn)痛中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)時(shí)，直接在硬膜外注藥往往效果不理想，甚至需要重新穿刺行蛛網(wǎng)膜下麻醉以滿足手術(shù)需要，氯普魯卡因(hloroprocaine, CP)為苯甲酸酯類局麻藥,自從1952年引入臨床實(shí)踐后，被廣泛用于硬膜外麻醉和外周阻滯，脂溶性和滲透力比普魯卡因強(qiáng)5倍，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度2倍[3-5]，為分娩鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)的硬膜外麻醉提供了另一個(gè)選擇。然而在無(wú)痛分娩后，硬膜外已經(jīng)注入了低濃度的羅哌卡因和舒芬太尼，其臨床效果是否與單純剖宮產(chǎn)時(shí)相同一直是臨床醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)。本研究比較了在分娩鎮(zhèn)痛中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)時(shí)和單純剖宮產(chǎn)時(shí)，硬膜外注入氯普魯卡因注射時(shí)對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中鎮(zhèn)痛的不同影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性研究，采用隨機(jī)對(duì)照法選擇2018年1—7月行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛后中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)的患者30例(無(wú)痛分娩組)和單純剖宮產(chǎn)組30例(剖宮產(chǎn)組)。隨機(jī)選取產(chǎn)婦30名作為剖宮產(chǎn)組。無(wú)痛分娩組產(chǎn)婦30名還需要滿足： 已經(jīng)實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛的孕單胎，分娩鎮(zhèn)痛效果良好。入選病例標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)： 年齡19～38歲；BMI≤40kg/m2；孕周≥37周；無(wú)其他合并癥，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；由于各種原因需要剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦。排除標(biāo)準(zhǔn)： 產(chǎn)科并發(fā)癥、椎管內(nèi)麻醉失敗、氯普魯卡因過(guò)敏。

1.2 分娩鎮(zhèn)痛實(shí)施

產(chǎn)婦宮口開(kāi)至2cm時(shí)入室開(kāi)放上肢靜脈通路，右側(cè)臥位行第2～3腰椎間隙硬膜外穿刺，穿刺成功后，向頭端置管3～4cm，注入2%的利多卡因3mL實(shí)驗(yàn)量，5min出現(xiàn)后未出現(xiàn)并發(fā)癥則給予首次劑0.125%羅哌卡因與0.08%舒芬太尼混合液10～15mL，30min內(nèi)VAS評(píng)分≤3分，則認(rèn)為鎮(zhèn)痛效果良好。產(chǎn)婦自控鎮(zhèn)痛。

1.3 剖宮產(chǎn)麻醉實(shí)施

無(wú)痛分娩組檢查留置硬膜外管位置良好并且通暢，回抽無(wú)腦脊液，注入3%氯普魯卡因12～13mL；剖宮產(chǎn)組取產(chǎn)婦右側(cè)臥位性硬膜外穿刺，穿刺成功后，向頭端置管3～4cm,注入2%利多卡因3mL，5min后未出現(xiàn)并發(fā)癥者給予3%氯普魯卡因12～13mL。

1.4 術(shù)后鎮(zhèn)痛

兩組出手術(shù)室均采用靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia, PCIA)鎮(zhèn)痛泵內(nèi)藥物為舒芬太尼100μg，布托啡諾8mg，甲氧氯普胺(胃復(fù)安)20mg，加入生理鹽水，總量配到150mL，背景持續(xù)泵入2mL/h，單次泵入量為2mL，鎖定時(shí)間15min。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 主要指標(biāo) (1) 疼痛強(qiáng)度評(píng)分分級(jí)(VAS)： 采用0～10數(shù)字疼痛強(qiáng)度分級(jí)法；(2) 起效時(shí)間： 從推入氯普魯卡因到溫覺(jué)阻滯的時(shí)間；(3) 痛覺(jué)消失時(shí)間： 從推入氯普魯卡因到針刺痛覺(jué)消失；(4) 持續(xù)時(shí)間： 從痛覺(jué)消失到患者出現(xiàn)疼痛感；(5) 阻滯時(shí)間： 從阻滯起效到產(chǎn)婦第一次感覺(jué)疼痛的時(shí)間；(6) Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分。

1.5.2 次要指標(biāo) 不良反應(yīng)及新生兒Apgar評(píng)分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較

兩組產(chǎn)婦的年齡、身高、體質(zhì)量、BMI、孕周差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦手術(shù)時(shí)間和不同時(shí)間點(diǎn)VAS比較

兩組產(chǎn)婦在T1、T2、T3時(shí)的VAS分值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在T4時(shí)，剖宮產(chǎn)組VAS評(píng)分高于無(wú)痛分娩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組產(chǎn)婦一般情況

組別n年齡/歲身高/m體質(zhì)量/kgBMI/(kg·m-2)孕周無(wú)痛分娩組3028.57±4.493161.23±3.25664.07±5.07824.59±1.74637.53±1.634剖宮產(chǎn)組組3029.00±4.386160.97±3.05766.73±5.45225.71±2.03838.20±1.472t—-0.3780.327-1.960-2.293-1.660P—0.7070.7450.0550.0260.102

表2 兩組產(chǎn)婦手術(shù)時(shí)間和不同時(shí)間點(diǎn)VAS疼痛評(píng)分情況

組別n手術(shù)時(shí)間/minT1T2T3T4無(wú)痛分娩組3033.03±4.4530.47±0.9000.50±0.9381.20±1.2971.50±1.592*剖宮產(chǎn)組 3032.75±4.6070.33±0.7110.57±1.1650.97±1.4262.40±1.831t—-1.2250.637-0.2440.663-2.032P—0.2250.5270.8080.5100.047

與剖宮產(chǎn)組比較，*P<0.05

2.3 兩組產(chǎn)婦阻滯情況比較

剖宮產(chǎn)組的起效時(shí)間、阻滯時(shí)間和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分與無(wú)痛分娩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組痛覺(jué)消失時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 不良反應(yīng)及新生兒Apgar評(píng)分

兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)組的低血壓/心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率與無(wú)痛分娩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表3 兩組產(chǎn)婦阻滯情況

組別n起效時(shí)間/min痛覺(jué)消失/min阻滯時(shí)間/minRamsay鎮(zhèn)靜評(píng)分無(wú)痛分娩組305.43±1.870*9.47±1.90750.40±5.876*2.90±0.845*剖宮產(chǎn)組 303.068±0.97310.47±2.16146.60±8.1521.97±0.765t—4.486-1.900-11.7304.486P—0.0000.0620.0000.000

與剖宮產(chǎn)組比較，*P<0.05

表4 不良反應(yīng)及新生兒Apgar評(píng)分

與剖宮產(chǎn)組比較，*P<0.05

3 討 論

目前，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛被越來(lái)越多的產(chǎn)婦所接受。研究表明，在分娩過(guò)程中使用硬膜外鎮(zhèn)痛比非硬膜外鎮(zhèn)痛更加完善，產(chǎn)婦獲得更好的滿意度，并且新生兒5min的Apgar評(píng)分也高于非硬膜外鎮(zhèn)痛組[6]。吳玲玲等[7]發(fā)現(xiàn)，腰硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛可以降低胎兒窘迫及新生兒窒息的發(fā)生率。通常情況下，實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛時(shí)，在硬膜外使用的局麻藥濃度是非常低的，不足以滿足剖宮產(chǎn)手術(shù)的需要，由于稀釋作用，即使再注入的高濃度局麻藥也難以達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果，增加局麻藥中毒的風(fēng)險(xiǎn)，并且鎮(zhèn)痛不足又可導(dǎo)致血管收縮引起的組織缺氧而增加圍術(shù)期的感染風(fēng)險(xiǎn)。而臨床工作中有時(shí)需要面對(duì)無(wú)痛分娩中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的情況[8]，往往為了滿足手術(shù)需要甚至被迫選擇重新穿刺行蛛網(wǎng)膜下麻醉。

近期的研究表明，急診剖宮產(chǎn)中全身麻醉從麻醉到切皮時(shí)間最短，然而其新生兒Apgar評(píng)分低于椎管麻醉，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的低血壓和惡心嘔吐明顯多于硬膜外麻醉。硬膜外麻醉對(duì)于產(chǎn)婦和新生兒都更加安全，卻存在阻滯不全的風(fēng)險(xiǎn)[9]。硬膜外麻醉常用的局麻藥中利多卡是臨床上起效快用處廣泛的局麻藥，可迅速達(dá)到阻滯平面，并且在母體中血藥濃度低，對(duì)新生兒影響小，但其在分娩鎮(zhèn)痛中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的效果依然欠佳。而布比卡因和羅哌卡因的起效時(shí)間較長(zhǎng)，無(wú)法滿足急診剖宮產(chǎn)的時(shí)間要求。氯普魯卡因是一種酰胺類局部麻醉劑，起效迅速，硬膜外給藥4～5min即可滿足手術(shù)的鎮(zhèn)痛需求。Lee等[10]認(rèn)為，氯普魯卡因是處理胎兒窘迫的急診剖宮產(chǎn)的理想藥劑。氯普魯卡因的不良反應(yīng)，如低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、惡心、寒戰(zhàn)等出現(xiàn)率不高，由于半衰期短，不良反應(yīng)的時(shí)間也很短暫，程度也較輕。氯普魯卡因與其他局部麻醉藥相比,代謝速度最快,且系統(tǒng)毒性最小[11]。Casati等[12]的研究表明，椎管內(nèi)使用利多卡因后短暫神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)生率為33%，而氯普魯卡因則沒(méi)有出現(xiàn)。氯普魯卡因硬膜外給藥，2～ 3min即可起效，神經(jīng)阻滯完善，鎮(zhèn)痛良好。由于新生兒的肝酶系統(tǒng)不成熟，新陳代謝和藥物積累風(fēng)險(xiǎn)較高，藥物需要生物轉(zhuǎn)化毒性，而氯普魯卡因可被血漿膽堿酯酶迅速水解，耐受好，無(wú)明顯不良反樣和過(guò)敏反應(yīng)[13]。在一些時(shí)間較短手術(shù)的麻醉中，硬膜外應(yīng)用氯普魯卡因比起其他局麻藥更有利于快速的術(shù)后恢復(fù)以及早期出院，可優(yōu)化圍手術(shù)期過(guò)程[14]。

長(zhǎng)時(shí)間硬膜外注入低濃度羅哌卡因和舒芬太尼后，對(duì)重復(fù)注入局麻藥后的疼痛阻滯機(jī)制尚不明確。國(guó)內(nèi)外近期的研究表明，長(zhǎng)時(shí)間硬膜外阻滯抑制交感神經(jīng)過(guò)度活躍。羅哌卡因硬膜外給藥，到達(dá)時(shí)間穩(wěn)態(tài)受吸收率的影響，意味著穩(wěn)態(tài)濃度僅取決于間隙[15]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，長(zhǎng)期硬膜外阻滯可降低妊高征大鼠血壓，提高血清VEGF和sFlt-1水平，在妊高征治療中發(fā)揮潛在作用[16]。局麻藥在硬膜外腔擴(kuò)散后抑制交感神經(jīng)神經(jīng)可以導(dǎo)致血管擴(kuò)張，血流增加，抑制平滑肌。而低濃度的局麻藥可以引起延長(zhǎng)交感神經(jīng)阻滯[17]。Marroquin等[18]認(rèn)為，芬太尼類作為脂溶性藥物，穿越了硬腦膜進(jìn)入腦脊液(cerebrospinal fluid, CSF)，作用于背角膠質(zhì)細(xì)胞中的特異性受體，選擇性阻滯傷害感受。鎮(zhèn)痛的起效相對(duì)應(yīng)腦脊液濃度，在血藥濃度足夠高之前就可以產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。硬膜外注射舒芬太尼的消除非常緩慢，持續(xù)注入0.2%羅哌卡因的情況下注入舒芬太尼，停藥后3～6h，舒芬太尼的血藥濃度達(dá)到高峰[19]。

在本研究中，無(wú)痛分娩組和剖宮產(chǎn)組患者的一般情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別。在切皮時(shí)、胎兒娩出和術(shù)畢時(shí)，兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；在術(shù)后30min，剖宮產(chǎn)組評(píng)分大于無(wú)痛分娩組。在阻滯情況的比較中，剖宮產(chǎn)組的起效時(shí)間早于無(wú)痛分娩組，而阻滯時(shí)間小于無(wú)痛分娩組。而無(wú)痛分娩組的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分卻大于剖宮產(chǎn)組。無(wú)痛分娩組的低血壓/心動(dòng)過(guò)緩的出現(xiàn)率低于剖宮產(chǎn)組。可能跟長(zhǎng)時(shí)間的硬膜外麻醉降低交感神經(jīng)的敏感性有關(guān)。

綜上所述，硬膜外注入氯普魯卡因分娩鎮(zhèn)痛中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)行之有效方法，可以獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果。與單純剖宮產(chǎn)，無(wú)痛分娩后注入氯普魯卡因的起效時(shí)間較慢，但是持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，并且血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定。硬膜外內(nèi)局麻藥的鎮(zhèn)痛機(jī)制目前尚不清楚，不同藥物之間的相互作用也需要進(jìn)一步的研究來(lái)更全面地評(píng)估其療效和不良反應(yīng)。