彩色多普勒超聲在深部組織損傷壓瘡及其患者預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用

陳鳳珍，陳鳳霞

(1.廣州市白云區(qū)中醫(yī)醫(yī)院超聲科; 2.廣州市白云區(qū)均禾街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)理部, 廣東廣州 510470)

當(dāng)機(jī)體皮膚和(或)皮下組織長時(shí)間受壓后會(huì)造成血液循環(huán)障礙，因血液循環(huán)障礙使皮膚、皮下組織進(jìn)一步出現(xiàn)局部持續(xù)缺血與缺氧、營養(yǎng)不良后會(huì)造成軟組織潰爛、壞死，形成壓瘡[1]。壓瘡主要發(fā)生于骨隆突處，受壓力、剪切力、摩擦力共同作用產(chǎn)生，其增加了患者身心方面的痛苦與護(hù)理人員的工作負(fù)擔(dān)，還會(huì)加重病情，影響患者康復(fù)進(jìn)程[2]。美國壓瘡專家組(NPUAP)2007年在原有四期基礎(chǔ)上更新增加了可疑深部組織損傷期壓瘡、不可分期兩期，臨床可根據(jù)這一壓瘡分期對(duì)患者的壓瘡進(jìn)行針對(duì)性預(yù)防與干預(yù)護(hù)理，改善其預(yù)后，但常規(guī)檢查評(píng)估中無法判斷皮膚完整患者皮下各層受損情況，難以分期，給實(shí)際護(hù)理造成了判斷上的困難[3]。而以彩色多普勒超聲這一可視化工具進(jìn)行深部組織損傷壓瘡評(píng)估受到臨床重視。因此，本研究對(duì)我院收治的63例可疑深部組織損傷壓瘡患者應(yīng)用彩色多普勒超聲進(jìn)行評(píng)估，分析其應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為我院2016.11～2018.11收治的63例可疑深部組織壓瘡患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：長期臥床時(shí)間≧3個(gè)月；受壓部位有疼痛感；年齡>18歲；生命體征穩(wěn)定且預(yù)計(jì)生存期超過3個(gè)月；已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在影響超聲檢查的皮膚情況(如瘢痕組織)；無法配合完成研究所需的超聲檢查；孕婦。63例研究患者中男41例，女22例，年齡58～86歲，平均年齡(66.82±9.63)歲；基礎(chǔ)疾病：腦血管意外31例，心臟疾病24例，脊髓損傷8例。

1.2 方法

1.2.1壓瘡評(píng)估 (1)常規(guī)評(píng)估：詢問患者主觀感受、觀察并檢查其皮膚狀態(tài)及癥狀等進(jìn)行評(píng)估；(2)彩色多普勒超聲檢查及圖像分析：①檢查：根據(jù)壓瘡部位取合適體位使患者壓瘡部位充分暴露，由超聲科醫(yī)師操作彩色多普勒超聲儀(超聲儀器：GE Logiq E9，探頭頻率9～12MHz)掃查壓瘡可疑區(qū)，獲取可疑區(qū)軟組織的超聲信息(回聲、邊界、彈性評(píng)分、血流分布等)，保存圖像。②深部組織損傷壓瘡判定(存在一種及以上表現(xiàn))：皮下組織層次不清楚；低回聲灶；筋膜線不連續(xù)；不均勻的低回聲區(qū)域。

1.2.2護(hù)理 患者完成壓瘡評(píng)估后由護(hù)理人員實(shí)施針對(duì)性護(hù)理措施，措施包括按照患者實(shí)際經(jīng)濟(jì)條件及處理意愿選擇清創(chuàng)、藻酸鹽、碘仿紗條等輔料處理壓瘡；更換患者床墊為氣墊床；壓瘡部位給予泡沫輔料或膠體輔料保護(hù)等。

1.2.3預(yù)后評(píng)價(jià) 根據(jù)超聲檢查與NPUAP分期情況評(píng)價(jià)患者預(yù)后：①痊愈：入組2周或入組4周時(shí)可見患者壓瘡局部皮膚完整，經(jīng)超聲檢查無深部組織損傷的影像特征；②分期不變：入組4周時(shí)NPUAP壓瘡分期結(jié)果與入組時(shí)一致；③壓瘡進(jìn)展：入組4周時(shí)NPUAP壓瘡分期級(jí)別高于入組時(shí)或入組2周時(shí)的結(jié)果(如入組時(shí)Ⅰ期患者入組4周時(shí)檢測進(jìn)展至Ⅱ期)。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)患者常規(guī)評(píng)估結(jié)果與入組時(shí)、入組2周時(shí)、入組4周時(shí)超聲評(píng)估結(jié)果及NPUAP壓瘡分期結(jié)果。

1.4 數(shù)據(jù)分析

數(shù)據(jù)分析采用SPSS19.0軟件，采用例及百分率[n(%)]形式表示計(jì)數(shù)資料，以χ2檢驗(yàn)比較，當(dāng)P<0.05認(rèn)為比較有顯著差異及統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究患者入組時(shí)深部組織損傷壓瘡評(píng)估結(jié)果

入組時(shí)，彩色多普勒超聲評(píng)估深部組織損傷壓瘡的檢出7例(11.11%)，顯著高于常規(guī)方法檢出的1例(1.59%)(P<0.05)。

表1 研究患者入組時(shí)深部組織損傷壓瘡評(píng)估結(jié)果[n(%)]

2.2 彩色多普勒超聲在可疑深部組織損傷壓瘡中的預(yù)后評(píng)價(jià)情況

入組4周時(shí)，63例患者中16例患者壓瘡進(jìn)展，30例患者痊愈，17例患者NPUAP分期不變，不同時(shí)間患者彩色多普勒超聲檢查NPUAP分期結(jié)果見表2。

表2 彩色多普勒超聲在可疑深部組織損傷壓瘡中的預(yù)后評(píng)價(jià)情況[n(%)]

3 討論

調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，每年死于壓瘡并發(fā)癥的人數(shù)約為6萬，壓瘡治愈是臨床壓瘡臨床護(hù)理工作中一直以來的難點(diǎn)[5]。對(duì)壓瘡高發(fā)風(fēng)險(xiǎn)者來說，進(jìn)行壓瘡管理的關(guān)鍵是通過評(píng)估盡早發(fā)現(xiàn)深部組織損傷并采取護(hù)理措施進(jìn)行預(yù)防，這也是臨床壓瘡護(hù)理中的重要內(nèi)容[6]。研究表明，深部組織損傷屬于壓瘡發(fā)展過程中的關(guān)鍵分期，這一時(shí)期因肉眼觀察到患者皮膚表面仍保持完整，而常規(guī)檢查主要依靠目視檢查、觸摸皮膚、詢問患者感受等方法，使醫(yī)師無法觀察到皮下組織損傷狀況，因而對(duì)壓瘡深度及深部組織損傷程度進(jìn)行準(zhǔn)確判斷較為困難，尤其是壓瘡早期階段的評(píng)估，不利于及時(shí)采取針對(duì)性措施處理患者深部組織損傷，易導(dǎo)致該損傷迅速進(jìn)展、惡化[7-8]。臨床壓瘡護(hù)理中的關(guān)鍵是預(yù)見性，需通過準(zhǔn)確的評(píng)估方式進(jìn)行壓瘡評(píng)估，以便盡早發(fā)現(xiàn)、干預(yù)患者深部組織損傷進(jìn)而防止壓瘡惡化，故壓瘡評(píng)估在壓瘡管理中尤為重要。為準(zhǔn)確評(píng)估患者壓瘡情況、判斷壓瘡分期，日本學(xué)者在其研究中應(yīng)用超聲工具進(jìn)行壓瘡評(píng)估，通過超聲這一可視化工具可觀察到臨床常規(guī)檢查難以察覺的皮下組織損傷，較為準(zhǔn)確地推斷壓瘡分期，根據(jù)超聲影像特征進(jìn)行壓瘡分級(jí)，有利于指導(dǎo)臨床進(jìn)行皮膚治療及護(hù)理，這一研究顯示超聲在臨床皮膚評(píng)估方面具有重要價(jià)值[9]。

在壓瘡評(píng)估中應(yīng)用彩色多普勒超聲儀，聯(lián)合采用其灰階、彩色多普勒及彈性超聲技術(shù)獲取患者患處皮下深部組織超聲信息，能夠讓臨床醫(yī)師根據(jù)回聲、血供分布及局部病變組織彈性改變等信息評(píng)估皮下?lián)p傷，發(fā)現(xiàn)常規(guī)檢查不易察覺的深部組織損傷，增加臨床在深部組織損傷期壓瘡判定上的準(zhǔn)確性[10]。皮下組織層次不清、低回聲灶，筋膜線不連續(xù)，不均勻的低回聲區(qū)域是深部組織損傷的超聲影像學(xué)特征。受長期、持續(xù)性的機(jī)械應(yīng)力作用導(dǎo)致深部組織損傷后會(huì)使深部組織的血流狀況受到影響，出現(xiàn)局部血管床減少、血流緩慢，而通過彩色多普勒觀察深部組織血供狀況即可對(duì)損傷情況進(jìn)行判斷；此外，當(dāng)深部組織局部因變形而逐漸壞死時(shí)，其原清晰分層淺筋膜、深筋膜、肌肉層等組織結(jié)構(gòu)逐步變形，這反映壓瘡早期的水腫、組織間液和炎癥等皮下?lián)p傷，這一皮下?lián)p傷僅靠目測檢查難以發(fā)現(xiàn)，但這皮下組織層次結(jié)構(gòu)的破壞可在超聲圖像中表現(xiàn)出來，超聲中的灰階超聲技術(shù)可發(fā)現(xiàn)原來清晰分層的皮下組織出現(xiàn)界限不清、中斷、局部回聲減低的超聲征象，進(jìn)而判斷損傷，在早期階段即發(fā)現(xiàn)患者深部組織損傷跡象，盡早采取處理措施以改善其預(yù)后。此外，彈性超聲技術(shù)可在患者損傷早期階段即檢測到深部組織因變形而引起的組織彈性減退及組織僵化，進(jìn)而較臨床常規(guī)檢查更早發(fā)現(xiàn)病變。而患者患處出現(xiàn)血腫、皮下積液或壞死組織等生理變化后在超聲中存在低回聲灶的超聲表現(xiàn)，相關(guān)研究指出，僅存在皮下組織層次不清和(或)低回聲灶超聲表現(xiàn)的壓瘡患者4周后其壓瘡狀況并未發(fā)生惡化，表明存在上述兩種超聲表現(xiàn)的皮下組織損傷較輕，通過早期診斷并采取有效干預(yù)措施可積極阻止壓瘡惡化[11]。當(dāng)患者皮下組織壞死區(qū)域內(nèi)存在大量的炎性滲出液及壞死組織時(shí)具有其對(duì)應(yīng)的典型超聲特征，國外學(xué)者[12]也指出，與正常組織超聲圖像相比，深部組織壞死具有低回聲(存在大量炎性滲出液)或無回聲區(qū)內(nèi)夾雜有高回聲信號(hào)(存在壞死組織)的超聲特征，而深部組織中一旦形成具有此超聲特征的壞死區(qū)域，會(huì)快速進(jìn)展、惡化，影響預(yù)后，需依靠早期階段準(zhǔn)確的評(píng)估，盡早預(yù)防、處理這一損傷。臨床中經(jīng)彩色多普勒超聲檢查，根據(jù)上述超聲影像學(xué)特征可準(zhǔn)確評(píng)估壓瘡高?；颊呱畈拷M織損傷情況，預(yù)測壓瘡進(jìn)展，指導(dǎo)臨床展開護(hù)理以預(yù)防、處理壓瘡，有利于改善患者預(yù)后[11]。

綜上所訴，彩色多普勒超聲是可靠的早期發(fā)現(xiàn)深部組織損傷壓瘡并評(píng)估壓瘡進(jìn)展?fàn)顩r的可視化工具，有利于指導(dǎo)臨床護(hù)理，使壓瘡對(duì)患者的影響降到最低，改善患者預(yù)后。