基于ERAS理念的個(gè)性化飲食方案對(duì)食管癌術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食患者腹脹發(fā)生率的影響

龔蘭娟，李翠，周林榮，劉靜，陳建媚，葉春燕

(廣東省高州市人民醫(yī)院胸外科，廣東 高州 525200)

近年來，快速康復(fù)外科理念在我國(guó)得到迅速推廣和應(yīng)用，根據(jù)加速康復(fù)外科專家共識(shí)及路徑管理指南[1-2]，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是患者術(shù)后首選營(yíng)養(yǎng)支持手段，建議食管癌術(shù)后應(yīng)盡早恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。越來越多的研究表明，食管癌微創(chuàng)術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食安全可行，但研究也提到，術(shù)后早期進(jìn)食會(huì)引起不同程度的腹脹[3-4]。腹脹主要與患者主觀感覺、客觀腹部膨脹、腹內(nèi)容積及腹壁肌肉活動(dòng)等因素有關(guān)[5]。本研究基于ERAS理念，根據(jù)患者圍術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)需求，結(jié)合腹脹發(fā)生機(jī)制、術(shù)后早期吞咽功能及患者主觀感受等因素，制定個(gè)性化飲食方案，并探討該方案對(duì)患者腹脹發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月1日至12月31日在我科行食管癌微創(chuàng)Mckeown術(shù)的110例患者為研究對(duì)象，年齡18～80歲，其中6月30日前入組的52例患者為對(duì)照組，術(shù)后按常規(guī)飲食指導(dǎo)經(jīng)口進(jìn)食；7月1日后入組的58例患者為試驗(yàn)組，術(shù)后采用個(gè)性化飲食方案指導(dǎo)進(jìn)食。排除術(shù)前已有功能性腹脹和習(xí)慣性便秘等癥狀者；容積-粘度吞咽測(cè)試結(jié)果伴吞咽安全性、有效性受損且才藤氏吞咽障礙2級(jí)以下者；心理障礙不能配合者。兩組患者性別、年齡等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1.2 方法

1.2.1術(shù)前常規(guī)護(hù)理 由?？谱o(hù)士于術(shù)前7 d指導(dǎo)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、肺功能鍛煉、心理調(diào)適活動(dòng)等；術(shù)前12 h予開塞露20 mL塞肛輔助排便，禁食6 h，禁水2 h。

1.2.2對(duì)照組 按快速康復(fù)術(shù)后飲食常規(guī)路徑，在術(shù)后第1天指導(dǎo)經(jīng)口進(jìn)食200 mL清流質(zhì)，分四至六次服完；如無不適，指導(dǎo)術(shù)后第2天進(jìn)食400 mL流質(zhì)，上、下午各200 mL，均分四次進(jìn)食；術(shù)后第3天進(jìn)食600 mL，早中晚三餐各200 mL，每餐分兩次進(jìn)食；之后依次遞增，直至進(jìn)食量滿足患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求。

1.2.2試驗(yàn)組 ①根據(jù)患者BMI指數(shù)，計(jì)算患者每日熱量需求；②鼓勵(lì)進(jìn)食，但不設(shè)定每日進(jìn)食目標(biāo)量，進(jìn)食量以自身主觀感受決定，感覺飽脹時(shí)，不宜勉強(qiáng)進(jìn)食；③護(hù)士評(píng)估患者胃腸舒適度每日三次，無腹脹癥狀者，鼓勵(lì)分次增加進(jìn)食量；④出現(xiàn)腹脹癥狀時(shí)，根據(jù)腹脹程度，調(diào)整進(jìn)食量；⑤記錄患者進(jìn)食量，經(jīng)口進(jìn)食未達(dá)每日熱量需求者，剩余量由腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)齊；⑥建議選擇普通自然膳食或要素飲食，避免進(jìn)食高滲營(yíng)養(yǎng)液或豆?jié){、牛奶等食物；⑦進(jìn)食后鼓勵(lì)床邊站立或行走10 min，無站立能力者，保持坐位30 min。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 觀察指標(biāo)

(1)腹脹發(fā)生率：以羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)，有“早飽感”等癥狀者，計(jì)算方式為腹脹發(fā)生例數(shù)占總例數(shù)比例。(2)腹脹程度：采用Likert量表對(duì)腹脹程度進(jìn)行評(píng)分。(3)胃腸舒適度：采用胃腸功能評(píng)估量表(GSRS)對(duì)腹部相關(guān)癥狀進(jìn)行評(píng)定。(4)腹脹持續(xù)時(shí)間：從患者自覺腹脹到自覺腹脹癥狀消失所需時(shí)間。(5)輔助排氣/排便率：對(duì)于發(fā)生腹脹的患者，研究者使用Likert量表進(jìn)行腹脹程度評(píng)分，得分超過3分者，需使用某些輔助手段促進(jìn)排氣/排便例數(shù)占總例數(shù)比例，輔助排氣/排便手段包括：中醫(yī)理療、肛管排氣、開塞露、腹部按摩等。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組腹脹發(fā)生率 、腹脹程度及持續(xù)時(shí)間、胃腸舒適度及輔助排氣/排便率、胃腸舒適度、輔助排氣/排便率等指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

兩組術(shù)后第一天經(jīng)口進(jìn)食率和術(shù)后首次通過6 min步行試驗(yàn)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1周平均每日食物攝入量和術(shù)后住院天數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)(P<0.05)；表3。

表2 兩組患者術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食腹脹相關(guān)指標(biāo)比較

表3 兩組患者術(shù)后進(jìn)食情況及恢復(fù)情況相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

3.1 個(gè)性化飲食方案降低腹脹發(fā)生率

食管癌患者術(shù)后管理及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的開始都取決于胃腸功能恢復(fù)與否，而ERAS理念下，食管癌術(shù)后不管胃腸功能恢復(fù)與否，都強(qiáng)調(diào)盡早恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食是食管癌加速康復(fù)外科模式的重要內(nèi)容之一，然而由于術(shù)中麻醉、術(shù)后鎮(zhèn)痛等原因，在沒有多模式抗腸麻痹治療時(shí)，患者術(shù)后早期恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)容易導(dǎo)致腸脹氣；雖然過去有研究表示[6]，食管癌患者術(shù)后早期是依靠重力排空而非胃腸蠕動(dòng)，但患者若盲目進(jìn)食或進(jìn)食量過多，術(shù)后早期腹脹確實(shí)臨床常見現(xiàn)象。個(gè)性化飲食方案根據(jù)患者個(gè)人喜好及吞咽能力選擇合適食物，注重患者主觀感受，動(dòng)態(tài)調(diào)整進(jìn)食量，把進(jìn)食量控制在患者胃腸耐受范圍內(nèi)，大大降低腹脹發(fā)生率。本研究中，試驗(yàn)組無腹脹29例，對(duì)照組13例，證實(shí)上述觀點(diǎn)。

3.2 個(gè)性化飲食方案增加患者術(shù)后舒適度

人文關(guān)懷是護(hù)理的核心[7]，患者圍手術(shù)期舒適度越來越受到臨床醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注[8]，研究指出[9]，胃腸功能恢復(fù)時(shí)間是影響患者術(shù)后舒適度的重要因素之一。本研究中的個(gè)性化飲食方案強(qiáng)調(diào)“以患者為中心”，它的制定主要以歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)學(xué)會(huì)的最新臨床實(shí)踐指南[10]及2018年我國(guó)快速康復(fù)專家共識(shí)及路徑管理指南[1]為依據(jù)，根據(jù)患者胃腸功能癥狀及主觀感受進(jìn)行調(diào)整，再鼓勵(lì)患者自由進(jìn)食，不設(shè)進(jìn)食目標(biāo)量。個(gè)性化飲食方案實(shí)施過程中，研究者動(dòng)態(tài)評(píng)估患者胃腸癥狀，避免患者因盲目進(jìn)食或進(jìn)食量過多而導(dǎo)致腹脹發(fā)生。表2顯示，試驗(yàn)組無胃腸不適者26例，而對(duì)照組9例，使用肛管排氣、開塞露、腹部按摩、腹部熱敷等輔助手段排氣/排便者試驗(yàn)組6例，對(duì)照組21例，可見相對(duì)于早期快速康復(fù)飲食路徑護(hù)理，個(gè)性化飲食方案更易于被患者接受。

3.3 個(gè)性化飲食方案促進(jìn)患者術(shù)后早期快速康復(fù)

加速康復(fù)外科[11]是以詢證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)、多學(xué)科協(xié)作的圍術(shù)期管理模式，旨在增強(qiáng)術(shù)后恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥。本研究中試驗(yàn)組采用個(gè)性化飲食方案進(jìn)食，兩組患者術(shù)后第一天經(jīng)口進(jìn)食率無明顯差別，術(shù)后一周內(nèi)平均每日經(jīng)口食物攝入量較對(duì)照組少，但對(duì)患者術(shù)后活動(dòng)耐力并無影響，體現(xiàn)在兩組患者術(shù)后首次通過6 min步行試驗(yàn)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而且本研究中試驗(yàn)組患者術(shù)后住院時(shí)間較對(duì)照組短，所制定的個(gè)性化飲食方案有利患者術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，食管癌術(shù)后患者采用個(gè)性化飲食方案指導(dǎo)進(jìn)食，可降低腹脹發(fā)生率，增加術(shù)后舒適度，促進(jìn)早期康復(fù)。