單中心連續(xù)200例單操作孔胸腔鏡治療早中期非小細胞肺癌臨床體會

彭楓源，張海，陳穎，林萬里，吳波猛

(高州市人民醫(yī)院胸外科，廣東 高州 525200)

肺癌是常見腫瘤之一，發(fā)病率和死亡率高[1]。早中期肺癌，主要采用以外科手術(shù)為主的綜合性治療，SEER數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，1973-2015年，手術(shù)切除是I期和II期非小細胞肺癌(NSCLC)的主要治療方式，并已成為具有治愈意圖的更晚期肺惡性腫瘤的多模式治療的重要組成部分[2]。隨著對疾病本身的研究深入及技術(shù)設(shè)備的不斷革新，目前胸腔鏡微創(chuàng)肺癌根治術(shù)在不同臨床中心中開展越來越多，同時大多數(shù)關(guān)于胸腔鏡與開胸肺葉切除術(shù)治療早期非小細胞肺癌總生存率的觀察性研究沒有顯示出顯著差異；NCCN指南指出，胸腔鏡手術(shù)是早期肺癌的可供選擇治療方式[3-5]。腔鏡肺葉切除術(shù)的發(fā)展逐步由多孔過度到單操作孔及單孔，學(xué)術(shù)界研究討論也越來越深入。本研究主要回顧性分析我院2017-2018年連續(xù)開展的200例單操作孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)的臨床資料，分析單操作孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)臨床應(yīng)用的安全性、可行性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2017年1月1日至2018年12月31日在我科行單操作孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)的210例患者的臨床資料，其中男127例，女83例；年齡均<70歲，平均年齡(58±11)歲；左上肺葉37例、左下肺葉41例、右上肺葉31例、右中肺葉39例、右下肺葉52例。按照中國2018版肺癌治療指南[6]，術(shù)前完善胸部平掃+增強CT、支氣管鏡、顱腦MR、骨ECT、上腹部CT或彩超等檢查，明確肺部占位或病理活檢為非小細胞肺癌，臨床分期Ⅲ期以內(nèi)，可耐受全麻手術(shù)，患者既往均無胸部手術(shù)病史。

1.2 治療方法

全麻雙腔氣管插管成功后，患者取健側(cè)臥位，腋下?lián)u高腰橋4～7 cm，操作孔設(shè)計在腋前線與腋中線之間，長約3 cm，觀察孔設(shè)計在腋中線第七肋。簡要手術(shù)操作步驟：切開心包前縱隔胸膜，分離肺靜脈，用縫合切割器縫合切斷；用電凝鉤分離肺裂胸膜，分離肺動脈干，分離出肺動脈各分支，用絲線雙重結(jié)扎后再血管夾夾閉后切斷；分離支氣管，用縫合切割器縫合后切斷；提起切除肺葉組織，肺裂用縫合切割器縫合切開，切除靶肺葉并放入標本袋經(jīng)切口移出體外。系統(tǒng)性清掃縱隔及肺門腫大的淋巴結(jié)(左側(cè)4L、5、6、7、9、10、11、12組；右側(cè)2、4、7、9、10、11、12組，部分補充清掃第3組)。創(chuàng)面充分止血，支氣管內(nèi)加壓充氣，檢查支氣管斷端及肺創(chuàng)面無漏氣。完成手術(shù)。

1.3 觀察指標及評價標準

①腫瘤大小、位置、臨床分期；②術(shù)中中轉(zhuǎn)開胸、手術(shù)時間、手術(shù)出血量、淋巴結(jié)清掃情況(包括站數(shù)、枚數(shù))；③術(shù)后胸管停留時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間及術(shù)中出血量

隨著手術(shù)開展的不斷深入和手術(shù)技術(shù)不斷提高，手術(shù)時間及術(shù)中出血量呈線性下降(圖1，2)，平均手術(shù)時間為(266.79±50.64) min；平均術(shù)中出血量為(191.55±101.99)mL。

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圖1 手術(shù)時間變化

圖2 術(shù)中出血量變化

2.2 淋巴結(jié)清掃情況

淋巴結(jié)清掃站數(shù)和枚數(shù)情況見圖3，4。隨著手術(shù)的開展，術(shù)中淋巴結(jié)清掃枚術(shù)呈現(xiàn)線性上升趨勢，平均(17±5)枚。

121086420站數(shù)100150200250500系列1

圖3 淋巴結(jié)清掃站數(shù)

圖4 淋巴結(jié)清掃枚數(shù)

2.3 中轉(zhuǎn)開胸比例及圍術(shù)期主要并發(fā)癥

中轉(zhuǎn)開胸及圍術(shù)期主要并發(fā)癥情況見表1。

表1 術(shù)中中轉(zhuǎn)及圍術(shù)期并發(fā)癥情況[例(%)]

2.4 術(shù)后住院時間

隨著手術(shù)的開展，患者術(shù)后住院時間呈線性下降趨勢，平均住院時間(6.0±1.7)d，見圖5。

線性(系列1)201612840100150200250500天數(shù)

圖5 術(shù)后住院時間變化

3 討論

3.1 遵循學(xué)習(xí)曲線

綜合本單位2017-2018年開展的200例單操作孔肺癌根治術(shù)治療早期非小細胞肺癌患者的臨床資料，我們分析了單操作孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)的手術(shù)技術(shù)安全性和腫瘤學(xué)結(jié)果(手術(shù)時間、術(shù)中出血、并發(fā)癥、住院時間、縱隔淋巴結(jié)清掃和腫瘤分期)，初步結(jié)果顯示，該術(shù)式安全、有效。我們認為如果要開展該項技術(shù)，有幾個研究基礎(chǔ)需要納入：①既往需要有復(fù)雜VATS手術(shù)和/或標準開放主要肺葉切除術(shù)的經(jīng)驗；②選擇專門的、固定外科手術(shù)團隊；③項目開展，預(yù)期內(nèi)有機會在短期內(nèi)集中學(xué)習(xí)該術(shù)式；④需要有反饋機制，做好質(zhì)量控制。只有通過嚴格學(xué)習(xí)曲線學(xué)習(xí)和反復(fù)實踐，方能達到熟練掌握，經(jīng)過一定例數(shù)的操作實踐，手術(shù)效果明顯改善，并發(fā)癥進一步減少，進而達到一個較為穩(wěn)定狀態(tài)[7-9]。

3.2 技術(shù)創(chuàng)新、術(shù)式微創(chuàng)

自胸腔鏡應(yīng)用于肺葉切除術(shù)以來，技術(shù)得到不斷改進及完善，尤其是近5年來，不斷涌現(xiàn)出單孔胸腔鏡、經(jīng)劍突下胸腔鏡高難度肺葉、氣管支氣管手術(shù)等。對于胸腔鏡肺葉切除，我們發(fā)現(xiàn)肺癌切除技術(shù)經(jīng)歷了許多變化和適應(yīng)。傳統(tǒng)的胸廓切開術(shù)提供了足夠的可視化以完全切除肺葉以及充分的淋巴結(jié)清掃。許多人認為這樣可以對肺癌進行最準確的手術(shù)分期，但會使患者住院時間延長，并發(fā)癥和死亡率增加。與許多大型外科手術(shù)一樣，肺癌根治術(shù)已轉(zhuǎn)向微創(chuàng)技術(shù)，但總體而言，臨床采用速度緩慢[10-11]。

3.3 尊重倫理、以人為本

胸腔鏡肺葉切除術(shù)自1991年引入以來，該技術(shù)已發(fā)展成為傳統(tǒng)開胸手術(shù)安全有效的替代方法；其縮短了住院時間，減輕術(shù)后疼痛，保留的肺功能，減少并發(fā)癥；單并非所有臨床中心均認可胸腔鏡肺葉切除術(shù)，歐洲胸外科醫(yī)師協(xié)會數(shù)據(jù)庫的最新數(shù)據(jù)表明，開胸手術(shù)仍然是NSCLC手術(shù)治療的首選手術(shù)，2007-2013年所有手術(shù)中只有10%(2 721 vs 26 051)采用微創(chuàng)手術(shù)方法[3]。胸腔鏡肺葉切除術(shù)耗時的過長、可能存在嚴重的術(shù)中并發(fā)癥，及質(zhì)疑其腫瘤學(xué)價值，特別是在學(xué)習(xí)曲線期間。我們檢索Cochrane，Medline，EMBASE，Web of Science和中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫，結(jié)果顯示，在過去5年時間內(nèi)，許多文獻報道了不同手術(shù)入路的胸腔鏡肺葉切除術(shù)，如單操作孔/單孔/劍突下胸腔鏡肺葉切除，存在爭議，但越來越多學(xué)者認為，這些手術(shù)入路的改進在臨床環(huán)境中可能只是次要的，未來的研究應(yīng)旨在通過更長時間的隨訪來標準化臨床結(jié)果，以評估單一方法的腫瘤療效[12]。

綜上所述，經(jīng)過嚴格學(xué)習(xí)曲線學(xué)習(xí)，有序開展單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)安全可行，短期治療療效好。