不同早期營(yíng)養(yǎng)治療方案對(duì)吞咽困難的ICU慢性阻塞性肺疾病患者的影響

邵雪波　陳琪　朱李俊　王霞　唐衛(wèi)東

[摘要] 目的 探討不同早期營(yíng)養(yǎng)治療方案對(duì)吞咽困難的ICU慢性阻塞性肺病患者的影響。 方法 2015年8月～2018年2月入選45例ICU的重度COPD患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為單純腸營(yíng)養(yǎng)組（EN）組24例和腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)（EN+PN）組21例。兩組患者均給予常規(guī)治療，EN組給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，EN+PN組給予腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)治療。對(duì)比兩組患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)（血清白蛋白和血紅蛋白）、免疫功能指標(biāo)（IgA、IgM、IgG、CD3+和CD4+/CD8+）、機(jī)械通氣時(shí)間和28 d病死率。 結(jié)果 EN+PN組治療后血清白蛋白（38.98±4.17）g/L、血紅蛋白（121.09±15.69）g/L，CD3+（52.02±6.45）%、CD4+/CD8+（1.57±0.61），EN組治療后血清白蛋白（35.36±4.05）g/L、血紅蛋白（109.78±13.85）g/L，CD3+（48.02±5.98）%、CD4+/CD8+（1.42±0.45），EN+PN組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)和部分免疫功能指標(biāo)顯著優(yōu)于EN組（P<0.05）;且EN+PN組機(jī)械通氣時(shí)間（9.82±1.69）d和死亡率（0）顯著低于EN組機(jī)械通氣時(shí)間（11.64±1.72）d和死亡率（20.83%）（P<0.05）。 結(jié)論 合理的營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)吞咽困難的ICU慢性阻塞性肺疾病的康復(fù)具有促進(jìn)作用，腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)治療方案更優(yōu)，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] COPD;吞咽障礙;ICU;營(yíng)養(yǎng)治療方案

[中圖分類(lèi)號(hào)] R563.9? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）22-0089-04

[Abstract] Objective To explore the effects of different early nutritional treatment regimens on patients with dysphagia in ICU with chronic obstructive pulmonary disease. Methods 45 patients in ICU with severe COPD treated from August 2015 to February 2018 were selected and randomly divided into simple enteral nutrition（EN） group（n=24） and enteral+parenteral nutrition（EN+PN） group（n=21）. Both groups were given routine treatment， EN group was given enteral nutrition， and EN+PN group was given enteral and parenteral nutrition. The nutritional indicators（serum albumin and hemoglobin）， immune function indicators（IgA， IgM， IgG， CD3+ and CD4+/CD8+）， mechanical ventilation time and 28 d mortality were compared between the two groups. Results In the EN+PN group， serum albumin after treatment was （38.98±4.17） g/L， hemoglobin was （121.09±15.69） g/L， CD3+ was （52.02±6.45）%， and CD4+/CD8+ was （1.57±0.61）. In the EN group， serum albumin after treatment was（35.36±4.05） g/L， hemoglobin was （109.78±13.85） g/L， CD3+ was （48.02±5.98）%， and CD4+/CD8+ was（1.42±0.45）. The nutritional index and partial immune function index of the EN+PN group were significantly better than those of the EN group（P<0.05）; and the mechanical ventilation time （9.82±1.69） d and mortality （0） in the EN+PN group were significantly lower than those in the EN group[（11.64±1.72） d and 20.83%] （P<0.05）. Conclusion Reasonable nutritional treatment can promote the recovery of COPD patients in ICU with dysphagia. The enteral and parenteral nutrition treatment is better and worth promoting.

[Key words] COPD; Dysphagia; ICU; Nutritional treatment schemes

慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種以進(jìn)行性發(fā)展氣流受限為主要特征的呼吸系統(tǒng)疾病，死亡率較高[1]。ICU慢性阻塞性肺病患者常因急性感染加重合并嚴(yán)重呼吸衰竭入院接受規(guī)范治療。COPD患者可能會(huì)伴有吞咽困難等臨床癥狀。ICU慢性阻塞性肺疾病患者的營(yíng)養(yǎng)狀況與疾病有著密切關(guān)系[2]，營(yíng)養(yǎng)不良是COPD預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)正常的患者相比較，營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)增加疾病的并發(fā)癥和死亡率[3]。對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，能夠較早的預(yù)防臨床結(jié)局和早期行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，利于疾病的治療和康復(fù)。本研究通過(guò)對(duì)吞咽困難的ICU慢性阻塞性肺疾病患者進(jìn)行不同的早期營(yíng)養(yǎng)方案支持，分析臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年8月～2018年2月就診于我院ICU的COPD合并吞咽困難患者45例，其中男26例，女19例，年齡50～75歲。所有患者符合COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4，5]，排除肝、腎功能?chē)?yán)重?fù)p失者，肺結(jié)核，惡性腫瘤，有明顯腹水和胸腔積液者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（Enteral nutrition，EN）組24例和腸內(nèi)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)（Enteral nutrition+Parenteral nutrition，EN+PN）組21例。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1? ?兩組患者入院基本資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)治療? 所有患者入院后行常規(guī)治療，如抗感染、解除氣道痙攣、祛痰、對(duì)身體各臟器行支持治療等綜合處理。

1.2.2 EN組治療方式? EN組：在患者入院2 h內(nèi)進(jìn)行鼻胃管留置處理，營(yíng)養(yǎng)方式選擇全蛋白型，均采用泵速泵。第1天給予500 mL的容量，使患者保持30°～45°的頭部仰臥姿勢(shì)，開(kāi)始為（20～50）mL/h的泵速。每天增加250 mL的液體后，觀察患者治療后胃腸蠕動(dòng)和營(yíng)養(yǎng)液吸收隨時(shí)調(diào)節(jié)泵和泵的速度。應(yīng)激期總熱量目標(biāo)按25 kcal/（kg·d）[15]。1周達(dá)到目標(biāo)能量需求，1周后血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性和胃腸功能良好，根據(jù)目標(biāo)能量（25～30） kcal/（kg·d）給予營(yíng)養(yǎng)支持。EN組選擇能全力[腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液（Enferal nutritional suspension TPF）（能全力），規(guī)格：1.5 kcal×500 mL（能全力）;國(guó)藥準(zhǔn)字：H20030011，紐迪希亞制藥（無(wú)錫）有限公司]，含有多種膳食纖維、蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、維生素、微量元素等人體必要的營(yíng)養(yǎng)要素。

1.2.3 EN+PN組治療方式? EN+PN組：入院24 h內(nèi)入院中心靜脈導(dǎo)管（Central venous catheter，CVC）。依次按25 kcal/（kg·d）作為目標(biāo)熱量。根據(jù)每公斤體重計(jì)算出的腸胃外營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)缺乏熱量。如果需要添加營(yíng)養(yǎng)卡路里小于500 kcal，給予患者250 mL的英脫利匹特（英脫利匹特，規(guī)格：20%×250 mL/瓶，國(guó)藥準(zhǔn)字H19993197，華瑞制藥有限公司），該藥物為20%長(zhǎng)鏈脂肪乳的注射制劑，可以提供的熱量值為450 kcal，在3 h以上的輸液時(shí)間后，且患者腸外營(yíng)養(yǎng)吸收的熱量值在500 kcal以上時(shí)，給予卡文[脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（卡文），規(guī)格：1440 mL，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20130922，華瑞制藥有限公司生產(chǎn)]靜滴1440 mL，可提供1440 kcal，輸液時(shí)間>12 h。兩組患者均連續(xù)治療7 d的時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo)

入院后第7天觀察下列指標(biāo)：①應(yīng)用美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司的全自動(dòng)生化儀檢測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)血清白蛋白（ALB），應(yīng)用GRT-6000血液分析儀檢測(cè)血紅蛋白（Hb）;②應(yīng)用美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司發(fā)光免疫分析儀檢測(cè)機(jī)體免疫功能的指標(biāo)：IgA、IgM、IgG、CD3+和CD4+/CD8+;③記錄兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間和28 d病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

見(jiàn)表2。兩組患者治療前血清白蛋白和血紅蛋白無(wú)顯著性差異（P>0.05）;治療后，EN+PN組各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)較EN組有顯著增加（P<0.05）。

2.2 兩組患者治療前后免疫功能指標(biāo)比較

治療前，兩組免疫功能指標(biāo)無(wú)顯著性差異（P>0.05）;治療后，兩組部分免疫功能指標(biāo)有顯著性提高（CD3+和CD4+/CD8+），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但EN+PN組改善更明顯（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.3 兩組機(jī)械通氣時(shí)間和病死率比較

EN+PN組機(jī)械通氣時(shí)間顯著少于EN組（t=3.571，P<0.05）;且病死率為0，顯著低于EN組的20.83%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.922，P<0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）具有明顯的肺外效應(yīng)，肺內(nèi)變化特征是不完全可逆的氣流受限[10]。吞咽困難發(fā)生原因復(fù)雜，常伴有吞咽疼痛、胃灼熱、咳嗽、反酸、惡心嘔吐等癥狀。COPD患者吞咽功能障礙原因是胃酸的微量吸入、茶堿等治療COPD的藥物，增加了胃酸的分泌、胸腹壓力梯度的變化、肺過(guò)度充氣使胃食管的連接處拉長(zhǎng)、急性損害導(dǎo)致喉氣管痙攣等[11]。

對(duì)于COPD患者來(lái)說(shuō)，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良的原因除了早發(fā)的吞咽功能障礙之外，還有身體活動(dòng)甚至意識(shí)障礙方面的影響。對(duì)于老年患者來(lái)說(shuō)，COPD發(fā)病率較高，且患者的身體重要器官隨著年齡的增長(zhǎng)其儲(chǔ)備功能也隨之下降，而兼并各種急慢性疾病，入院前一直營(yíng)養(yǎng)不良[12-14]。對(duì)于住院的慢阻肺患者來(lái)說(shuō)，其營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率一直居高不下，且營(yíng)養(yǎng)不良的程度會(huì)嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[15-17]。COPD患者的身體壓力反應(yīng)和炎癥因素的參與，使丘腦-垂體-靶腺體功能障礙，造成甲狀腺激素、皮質(zhì)醇等內(nèi)分泌功能障礙，最終影響患者的臨床結(jié)局。由于患有嚴(yán)重COPD的患者早期在中樞神經(jīng)系統(tǒng)上具有高代謝的特點(diǎn)，因此考慮對(duì)患者采取合理的營(yíng)養(yǎng)支持療法，對(duì)可能發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)不良進(jìn)行預(yù)防或及時(shí)糾正，在熱量和蛋白質(zhì)上給予足量的補(bǔ)充，使胃腸黏膜具有足夠的防御功能，這樣有利于改善患者的預(yù)后。

營(yíng)養(yǎng)支持是為身體提供各種營(yíng)養(yǎng)，保護(hù)胃腸道黏膜的屏障功能，防止細(xì)菌和內(nèi)毒素轉(zhuǎn)移，糾正營(yíng)養(yǎng)不良，增加身體抵抗力，從而降低感染率和死亡率。目前臨床對(duì)吞咽困難的ICU慢性阻塞性肺疾病患者大多給予單純的EN支持。EN有助于維持腸道黏膜細(xì)胞和功能的完整性。早期實(shí)施該方案能夠改善患者胃腸黏膜的血液灌注，減輕全身炎癥反應(yīng)，阻止多器官功能不全的發(fā)生。但是，ICU慢性阻塞性肺病患者早期實(shí)施營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)存在較多困難，如：（1）腸黏膜屏障損傷或萎縮;（2）身體免疫防御功能下降;（3）高齡、呼吸機(jī)正壓通氣，合并其他疾病，胃動(dòng)力不足。短期內(nèi)依靠EN難以達(dá)到患者所需的營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)。

近年來(lái)，隨著臨床營(yíng)養(yǎng)支持治療的不斷發(fā)展，人們對(duì)營(yíng)養(yǎng)方面的觀念有了新的認(rèn)識(shí)。由單純把營(yíng)養(yǎng)方案作為治療指標(biāo)的支持手段，逐漸變?yōu)槭侵委熂膊〉闹匾椒╗18]。營(yíng)養(yǎng)支持治療需考慮患者的實(shí)際病情，采取個(gè)性化的治療方案[19，20]。全營(yíng)養(yǎng)支持是目前臨床營(yíng)養(yǎng)支持途徑的金標(biāo)準(zhǔn)，首選EN，必要時(shí)聯(lián)合PN。若EN不能達(dá)到臨床所需的營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)，建議EN和PN聯(lián)合應(yīng)用。本研究結(jié)果顯示，EN+PN組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)和免疫功能指標(biāo)改善顯著優(yōu)于EN組（P<0.05）。證實(shí)EN和PN聯(lián)合應(yīng)用對(duì)吞咽困難的ICU慢性阻塞性肺疾病患者具有良好的促進(jìn)作用。同時(shí)，EN+PN組的機(jī)械通氣時(shí)間顯著短于EN組，無(wú)一例患者發(fā)生死亡。

綜上所述，吞咽困難的ICU慢性阻塞性肺疾病患者采用EN+PN支持治療效果顯著優(yōu)于EN，值得臨床進(jìn)一步推廣。

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（收稿日期：2019-03-12）