早期血漿置換聯(lián)合胰島素強(qiáng)化治療在高脂血癥性急性胰腺炎中的應(yīng)用分析

蔡毅　占凌輝

[摘要] 目的 分析早期血漿置換聯(lián)合胰島素強(qiáng)化治療在高脂血癥性急性胰腺炎（HLAP）中的療效。 方法 方便選擇自2017年1—12月來該院因HLAP治療的50例患者，按照治療方法的不同隨機(jī)平均分為對(duì)照組和觀察組（每組25例），對(duì)照組予常規(guī)治療和早期血漿置換治療，觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合胰島素強(qiáng)化治療、控制血糖4.4～6.1 mmol/L，比較AMY、TG、CRP、APACHEII評(píng)分、Balthazar評(píng)分以及患者治療的一般情況。 結(jié)果 治療第5天觀察組的AMY、TG、CRP分別為（137.7±91.6）U/L、（4.43±2.44）mmol/L、（6.26±2.40）mg/L均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.303、 3.333、34.111，P<0.05）。在治療第5天觀察組APACHEII評(píng)分和Balthazar評(píng)分分別為（4.29±1.32）分、（2.3±0.5）分均顯著低于對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.013、3.945，P<0.05）。觀察組的血糖控制時(shí)間、腹痛緩解時(shí)間、禁食時(shí)間、住ICU時(shí)間分別為（46.5±10.5）h、（3.8±1.1）d、（5.2±1.1）d、（8.0±2.1）d均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.521、6.117、5.432、4.866;P<0.05）。 結(jié)論 在HLAP患者中，早期血漿置換聯(lián)合強(qiáng)化胰島素治療能夠減輕炎癥反應(yīng)，改善血清指標(biāo)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短患者的恢復(fù)時(shí)間，是一種安全有效的治療方法。

[關(guān)鍵詞] 高脂血癥性急性胰腺炎;早期血漿置換;胰島素

[中圖分類號(hào)] R576? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）08（a）-0029-04

[Abstract] Objective To analyze the efficacy of early plasma exchange combined with intensive insulin therapy in hyperlipidemic acute pancreatitis （HLAP）. Methods From January to December 2017， conveniently selected 50 patients who were treated with HLAP in our hospital were randomly divided into control group and observation group （25 cases in each group） according to different treatment methods. The control group received routine treatment and In the early stage of plasma exchange therapy， the observation group was combined with insulin intensive therapy and blood glucose control 4.4-6.1 mmol/L on the basis of the control group. The AMY， TG， CRP， APACHE II score， Balthazar score and general treatment of patients were compared. Results On the fifth day of treatment， the AMY，TG and CRP of the observation group were （137.7±91.6）U/L and （4.43±2.44） mmol/L，（6.26±2.40）mg/L， respectively， which were significantly lower than the control group. The difference was statistically significant（t=8.303， 3.333， 34.111， P<0.05）. On the fifth day of treatment， the APACHE II score and the Balthazar score were （4.29±1.32）points and （2.3±0.5）points， respectively， which were significantly lower than the control group （t=4.013， 3.945， P<0.05）. The blood glucose control time， abdominal pain relief time， fasting time， and ICU time of the observation group were （46.5±10.5）h， （3.8±1.1）d， （5.2±1.1）d， and （8.0±2.1）d， respectively. In the control group， the differences were statistically significant （t=8.521， 6.117， 5.432， 4.866; P<0.05）. Conclusion In patients with HLAP， early plasma exchange combined with intensive insulin therapy can reduce the inflammatory response， improve serum index， reduce the occurrence of complications， and shorten the recovery time of patients. It is a safe and effective treatment.

[Key words] Hyperlipidemic acute pancreatitis; Early plasma exchange; Insulin

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP） 在全世界范圍內(nèi)是一高發(fā)生率和高病死率的消化系統(tǒng)疾病，總病死率達(dá)5%～10%[1]。在我國，由于生活水平的提高及飲食結(jié)構(gòu)的改變，高脂血癥性急性胰腺炎（hyperlipidemic acute pancreatitis，HLAP） 發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，僅次于酒精性、膽源性AP的發(fā)作，一項(xiàng)2 625例樣本的回顧性研究顯示高三酰甘油血癥（hypertriglyceride，HTG）占所有AP病因的17. 7%[2]。而HLAP主要臨床特征是血清TG明顯升高，血漿置換（plasma exchange，PE）因其降低血漿TG水平的高效性以及維持血漿TG低水平的穩(wěn)定性，早已成為目前臨床上HLAP的常見治療方法[3]。在該研究中方便選取自2017年1—12月該院50例HLAP患者，觀察早期血漿置換聯(lián)合胰島素強(qiáng)化治療對(duì)高脂血癥性急性胰腺炎相關(guān)指標(biāo)的影響，旨在為臨床提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取在廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科住院的HLAP患者50例為研究對(duì)象，按照治療方法的不同隨機(jī)平均分為對(duì)照組和觀察組（每組25例）。對(duì)照組患者男18例，女7例，平均年齡（37.0±7.3）歲，觀察組患者男16例，女9例，平均年齡（37.2±7.0）歲，組間年齡、性別均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。HLAP診斷標(biāo)準(zhǔn)：無暴飲暴食的誘因;排除膽石癥所致;排除合并糖尿病患者;存在急性腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等臨床表現(xiàn)及影像學(xué)證據(jù)（CT示胰腺腫脹、周圍液體滲出）;血清淀粉酶和脂肪酶水平大于實(shí)驗(yàn)室正常高限3倍;入院時(shí)血清TG≥11.3 mmol/L或在5.6～11.3 mmol/L之間但血清呈脂濁狀或乳糜狀?；颊咭约凹覍倬炇鹬橥鈺⑼ㄟ^醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2? 治療方法

兩組患者入院后立即給予常規(guī)治療：包括禁食禁水、胃腸減壓、抑酸抑酶、芒硝敷臍以減輕內(nèi)臟水腫、生大黃10 g+溫開水20 mL口服 tid應(yīng)用以促腸蠕動(dòng)、入院24 h內(nèi)補(bǔ)液擴(kuò)容以改善微循環(huán)、糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)、營養(yǎng)支持。同時(shí)予早期PE（入院24 h內(nèi)行第一次PE，重癥患者行2次PE），具體治療方法：先行右頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管建立血管通路，使用貝朗DTAC PAPACUTE血濾機(jī)、Haemoselet L0.5血漿分離器進(jìn)行等量血漿置換，置換前應(yīng)用地塞米松、鈣劑預(yù)防過敏，置換過程中采用普通肝素抗凝，置換過程中的血流量、置換時(shí)間、置換流速分別為130 mL/min、2～3 h、1 000 mL/h，置換液為2 000～3 000 mL的新鮮冰凍血漿。此外，對(duì)照組患者每4 H監(jiān)測(cè)末梢血糖，當(dāng)超過12 mmol/L時(shí)應(yīng)用胰島素皮下注射，使用劑量根據(jù)即時(shí)末梢血糖而定，將血糖控制在10～11 mmol/L。觀察組患者每2 h監(jiān)測(cè)末梢血糖，血糖控制在4.4～6.1 mmol/L，必要時(shí)應(yīng)用微量推注泵輸入40 IU的胰島素+39 mL0.9%的氯化鈉注射液予以胰島素強(qiáng)化治療，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果對(duì)胰島素用量進(jìn)行調(diào)整。

檢測(cè)兩組患者治療前、治療后第3天、第5天靜脈血中TG、血清淀粉酶（AMY）、C反應(yīng)蛋白（CRP）的含量并進(jìn)行比較。分別于治療前及治療后第5天行胰腺CT掃描，按照Balthazar 分級(jí)法[3]對(duì)胰腺CT進(jìn)行分級(jí)評(píng)分：若患者胰腺正常為A級(jí)計(jì)0分，胰腺出現(xiàn)彌漫性或者局限性腫大為B級(jí)計(jì)1分; 既有B級(jí)病變，又出現(xiàn)胰周炎改變?yōu)镃級(jí)計(jì)2分; 既有胰腺病變，胰腺又出現(xiàn)單發(fā)積液區(qū)為D級(jí)計(jì)3分; 胰周或者胰腺存在兩個(gè)或以上積氣積液區(qū)為E級(jí)計(jì)4分。分別比較治療前、治療后第5天APACHEII評(píng)分和Balthazar CT評(píng)分的變化。比較兩組患者的一般情況，包括達(dá)到血糖目標(biāo)時(shí)間、腹痛緩解時(shí)間、禁食時(shí)間及ICU入住時(shí)間。

1.3? 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析整理，計(jì)量資料用（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的對(duì)比

由表1重復(fù)測(cè)量方差結(jié)果顯示，CRP指標(biāo)不同分組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;AMY、TG、CRP不同時(shí)間點(diǎn)之間的均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;AMY、CRP指標(biāo)的時(shí)間與分組的交互效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。AMY、TG不同分組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

組內(nèi)比較結(jié)果顯示，AMY指標(biāo)對(duì)照組和觀察組D0>D3>D5，TG指標(biāo)對(duì)照組和觀察組D0>D3、D5，CRP指標(biāo)對(duì)照組D0>D3、D5，觀察組D0>D3>D5。

組間比較結(jié)果顯示，AMY、CRP指標(biāo)在D3、D5均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且對(duì)照組均顯著高于觀察組;TG指標(biāo)在D5差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且對(duì)照組顯著高于觀察組。

2.2? 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)的比較

觀察組和對(duì)照組比較，達(dá)到血糖目標(biāo)時(shí)間、腹痛緩解時(shí)間、禁食時(shí)間、住ICU時(shí)間共4個(gè)指標(biāo)均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3? 兩組患者評(píng)分比較

表3結(jié)果可得，組內(nèi)比較，APACHEII評(píng)分和Balthazar評(píng)分兩組治療前后均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且治療后均顯著低于治療前;組間比較，APACHEII評(píng)分和Balthazar評(píng)分兩組治療前均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3? 討論

近年越來越多的研究表明，HTG與AP發(fā)病密切相關(guān)，HTG可加重AP的病情，并增加AP的發(fā)生率和病死率[4]，其主要通過影響胰液分泌、胰腺微循環(huán)和損傷胰腺腺泡細(xì)胞引發(fā)HLAP，HTG時(shí)血液黏稠，易出現(xiàn)微循環(huán)障礙或形成脂質(zhì)粒或血栓、直接阻塞胰腺管，造成胰腺微循環(huán)缺血缺氧、損傷，激發(fā)炎癥介質(zhì)系統(tǒng)引發(fā)瀑布樣炎性介質(zhì)釋放進(jìn)而介導(dǎo)炎癥的發(fā)生。同時(shí)HTG會(huì)加重HLAP病情，導(dǎo)致HLAP病情復(fù)雜、病程長甚至可能出現(xiàn)肺、腎等臨近臟器功能受累的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[5]。

在該研究中，通過重復(fù)測(cè)量方差結(jié)果顯示：觀察組與對(duì)照組的AMY、TG、CRP在不同時(shí)間點(diǎn)中與治療前相比均有所降低，提示PE、胰島素強(qiáng)化治療這兩種治療方式均能有效降低血脂、減輕炎癥反應(yīng);但在組間比較結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組與觀察組在治療3 d時(shí)AMY、TG、CRP均明顯下降，其中AMY、CRP在治療第3天比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而在治療第5天，對(duì)照組和觀察組的AMY、CRP、TG仍持續(xù)下降，且這3項(xiàng)指標(biāo)中對(duì)照組均顯著高于觀察組，而觀察組與對(duì)照組中治療第5天時(shí)TG指標(biāo)存在顯著差異，觀察組TG平均值為（4.43±2.44）mmol/L，對(duì)照組基本維持在（8.04±5.48）mmol/L左右，但Yadav等[6]人在對(duì)HLAP患者進(jìn)行研究中發(fā)現(xiàn)只有當(dāng)患者的TG值降至5.65 mmol/L 以下時(shí)，方可有效阻止HLAP 病情的進(jìn)一步發(fā)展，而在該次研究中實(shí)驗(yàn)組患者可降低至5.65 mmol/L，故PE聯(lián)合胰島素治療從遠(yuǎn)期來看更加對(duì)降低患者AMY、TG、CRP更加可靠而且有利于患者預(yù)后。同時(shí)在報(bào)道中顯示PE不僅能快速而有效地清除HLAP患者血漿中的TG及其代謝產(chǎn)物、降低胰酶水平，Wang G等人[7]證實(shí)聯(lián)合治療還能夠使IL-6、TNF-α等炎癥介質(zhì)的濃度降低，進(jìn)而減輕全身炎癥反應(yīng)狀態(tài)，并認(rèn)為從而有效阻斷胰腺的進(jìn)一步損傷，有效阻止AP的進(jìn)一步進(jìn)展，減少并發(fā)癥的發(fā)生，已成為AP的主要治療方法。

此外，反映全身評(píng)分系統(tǒng)研究APACHEII評(píng)分和局部評(píng)分系統(tǒng)研究Balthazar評(píng)分在治療前均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），在治療第5天比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且觀察組顯著低于對(duì)照組，認(rèn)為：治療后期雖無PE，由于胰島素強(qiáng)化治療方案的貫穿始終，胰島素降低血脂、減輕炎癥的效應(yīng)雖然緩慢但在治療后期作用發(fā)揮顯著，成為影響結(jié)果的獨(dú)立因素，同時(shí)也說明了嚴(yán)格控制血糖能夠更加有效地降低胰腺局部炎癥狀態(tài)、從而減輕全身炎癥反應(yīng)，進(jìn)而改善預(yù)后。王曉濤等[8]人同樣使用胰島素聯(lián)合血漿置換治療急性高脂血癥性胰腺炎病后APACHEII評(píng)分、Balthazar評(píng)分均較治療前有所降低與該次結(jié)論大致相符，相似的觀點(diǎn)同樣在相關(guān)的研究中也得到驗(yàn)證。

觀察組的達(dá)到血糖目標(biāo)時(shí)間、腹痛緩解時(shí)間、禁食時(shí)間、住ICU時(shí)間均明顯縮短，與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），也肯定了胰島素強(qiáng)化治療的療效。

綜上所述，在HLAP患者中應(yīng)用早期PE聯(lián)合胰島素強(qiáng)化治療具有良好的療效，能夠縮短患者的恢復(fù)時(shí)間，改善血清指標(biāo)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，是一種安全有效的治療方法。

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（收稿日期：2019-05-10）