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    丹溪六郁學(xué)說在治療泄瀉中的應(yīng)用

    2019-11-06 07:34:11郭妍徐藝
    云南中醫(yī)中藥雜志 2019年9期
    關(guān)鍵詞:朱丹溪

    郭妍 徐藝

    摘要:朱丹溪乃金元四大家之一,其總結(jié)畢生臨床經(jīng)驗(yàn),創(chuàng)立新說,提出了“六郁學(xué)說”,為后世臨床豐富了理論基礎(chǔ)及論治經(jīng)驗(yàn)。丹溪認(rèn)為“郁”是諸多疾病產(chǎn)生的一個重要原因,郁之見癥,實(shí)則責(zé)之于中焦,然泄瀉一疾,亦主在中焦矣;故臨床見泄瀉之苦,也可從氣郁、血郁、痰郁、火郁、濕郁、食郁為病因的角度出發(fā),升提中焦,分而治之,亦可獲良效。

    關(guān)鍵詞:朱丹溪;六郁學(xué)說;泄瀉;治法

    中圖分類號:R256.34?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A?? 文章編號:1007-2349(2019)09-0097-03

    泄瀉為臨床常見病,是指排便次數(shù)增多,糞質(zhì)稀溏或完谷不化,甚至瀉出如水樣的病證[1]。前賢醫(yī)者對此疾因機(jī)及治法頗有論述,為后世留下了豐富的理論積淀及大量醫(yī)案。筆者平素臨床實(shí)踐中除應(yīng)用泄瀉常規(guī)治法外,從丹溪六郁學(xué)術(shù)思想出發(fā),并酌情應(yīng)用其疏肝解郁、治痰先治氣等方法治療泄瀉,臨床療效尚顯?,F(xiàn)淺闡拙見,以就正于醫(yī)界同仁。

    1 朱氏六郁說

    《素問·六元正紀(jì)大論》在五運(yùn)六氣的理論基礎(chǔ)上提出了五運(yùn)太過或不及均可引起木郁、火郁、土郁、金郁、水郁等五郁病癥,形成了五郁學(xué)說。但五郁之說空有理論且有一定的局限性,不能很好地服務(wù)于臨床診療。朱丹溪在總結(jié)《內(nèi)經(jīng)》五郁學(xué)說的基礎(chǔ)上加以自己的臨證經(jīng)驗(yàn)及心得,創(chuàng)立了氣、血、痰、火、濕、食郁的六郁學(xué)說。丹溪認(rèn)為,“郁”是諸多疾病產(chǎn)生的一個重要原因,“氣血沖和,百病不生,一有怫郁,諸病生焉”[2]。

    后世醫(yī)家見郁之癥,多從肝論治,實(shí)違丹溪之本心也。氣血怫郁,諸病則生,肝主舒泄,可保全身氣機(jī)通而不滯,散而不郁;而情志不暢,飲食不慎,不避寒溫,均可導(dǎo)致氣機(jī)郁滯。氣滯易傷肝,而仲景有云:“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾”。脾受肝犯,升降失司,運(yùn)化失常,水谷精微不達(dá)四末,則食滯不化,水濕不得脾運(yùn),則聚而成痰,氣滯不能行血,則停而成瘀,食瘀痰久則郁而化火。郁之見癥,看似肝為所傷之臟,實(shí)則責(zé)之于中焦。正如《丹溪心法》云:“凡郁皆在中焦”。[2]其弟子戴思恭進(jìn)一步解釋其師之意——中焦升降失司,運(yùn)化失常,是導(dǎo)致六郁的主要原因。

    丹溪解諸郁,重在升提。馬氏[3]認(rèn)為丹溪解六郁,香附、蒼術(shù)、川芎三味藥最為常用,三藥辛香升散開泄,以升提為主,且三藥皆入脾經(jīng),其中兩藥又可入胃經(jīng)與肝經(jīng),合用之,意在升提中焦。此為丹溪六郁責(zé)在中焦的學(xué)術(shù)思想及其解郁思路的體現(xiàn)。脾氣虛而不能升舉,陷入下焦而泄瀉者,當(dāng)開提其氣以升之[4];脾氣滯而不能運(yùn)水,聚水成濕而泄瀉者,當(dāng)利其小水以運(yùn)之;脾氣結(jié)而不能化谷,食滯中焦而泄瀉者,當(dāng)消食化積以導(dǎo)之。

    人身諸病多生于郁,六郁多相互影響,然以氣郁為先。脾胃表里相和,一升一降,為氣機(jī)升降之樞紐,且脾胃居中,上有心肺,下有肝腎,一有妄動,易致臟器不和而有虛實(shí)克勝之變[5]。當(dāng)今快節(jié)奏、高壓力的生活模式,為許多疾病的發(fā)生埋下了隱患。長期承受巨大壓力,無法排解,影響肝之疏泄;加之諸多不良生活習(xí)慣,諸如:熬夜、飲食不規(guī)律、暴飲暴食等,影響脾之運(yùn)化??旃?jié)奏的生活雖然催化出便捷的生活、出行方式,卻也致使身體始終處于高強(qiáng)度運(yùn)轉(zhuǎn)之中,不能得到充分的休息;久之身體虛損;而形體勞役最易引起脾胃方面的問題,歲歲如此,身體處于惡性循環(huán)之中。

    氣機(jī)郁滯,氣行不暢,水液停運(yùn),聚而成濕;郁滯中焦,損傷脾胃,傳化失常,小腸無以泌別清濁,大腸失其傳導(dǎo),故發(fā)為泄瀉。臨證見于泄瀉,眾醫(yī)家多從濕論治,急性見癥者,或溫化,或清化,或清暑,結(jié)合健脾;慢性見癥者,或抑肝,或補(bǔ)火,兼以健脾。此乃忠于泄瀉之基本病機(jī)—脾虛濕盛也。筆者認(rèn)為,六郁既以影響中焦為要,而泄瀉病位主在中焦之脾,故泄瀉除從濕論治外,還可以六郁為病因,從升提中焦出發(fā),分而論治。

    2 六郁致瀉說

    2.1 氣郁—肝氣不達(dá),升降失常 六郁以氣郁為先。氣郁,常因情緒波動、失其常度,或所愿不遂,或突受刺激,或貧窘所迫,或暴怒所傷,或悲哀所致,或思念太過而成。氣機(jī)郁滯,肝失疏泄,脾失運(yùn)化,水谷之精微不達(dá)四末,壅于中焦;飲入之津液,代謝之水液,無以行運(yùn),停于中焦,聚而成濕,則發(fā)為氣郁泄瀉。癥見:每逢抑郁惱怒,或情緒緊張之時,即泄,腹中攻竄作痛,脅腹疼痛,多為脹痛,可伴有胸脅部痞悶,得矢氣則脹痛稍減,舌苔薄白或膩,脈弦。

    既以氣郁為先,臨證診治以“擒賊先擒王”為法,診治中抓其邪氣之首腦,并以我方之精銳藥品攻之,邪氣一方群龍無首,則敗;氣郁泄瀉之賊之王是為氣郁也,故當(dāng)率先暢通氣機(jī),開泄中焦。

    方選越鞠丸合參苓白術(shù)散加減,藥用香附、川芎、柴胡、蒼術(shù)、茯苓、白術(shù)、山藥、砂仁、炙甘草;其中香附、柴胡、川芎、蒼術(shù)之品升提中焦,理氣開郁,氣行濕運(yùn);并用茯苓、白術(shù)、山藥、炙甘草等,取其補(bǔ)脾滲濕止瀉之功,更令脾運(yùn)得健,濕無所藏;巧用砂仁芳香醒脾,暢通氣機(jī)。肝主疏泄,條達(dá)一身之氣;脾主運(yùn)化,調(diào)暢升降之勢;若以五行論之,肝屬木,脾屬土,木旺克伐太過,則脾土傷,終至中焦壅塞,氣機(jī)不達(dá)。郁滯得解,疏運(yùn)得復(fù),津液得運(yùn),水液得化,中焦之壅已通,泄由何來哉!縱觀全方,氣郁得舒則泄瀉自止。

    2.2 血郁—血絡(luò)拘急,氣血失和 氣為血之帥,氣行則血行。血郁,多由七情內(nèi)傷、郁結(jié)日久波及血分,或血虛脈道失充,血行不暢,或經(jīng)產(chǎn)留癖,或因跌撲外傷而成。氣行不暢,血停脈道,則成瘀血;離經(jīng)之血傷損血絡(luò),血絡(luò)拘急,又阻氣之暢達(dá),氣不能行,而致氣血翻涌,失于和氣;氣血怫郁,百病則現(xiàn)。癥見:腹痛如刺,泄瀉纏綿難愈,或見便中帶血,舌淡黯,或有瘀斑瘀點(diǎn),脈澀。氣郁不解,轉(zhuǎn)入血絡(luò),脾土不疏[1],則可見瘀血之癥;瘀血本為離經(jīng)之血,泛于皮膚可見皮膚瘀斑,侵于腸道,可見便中帶血。

    即有離經(jīng)之瘀,本當(dāng)以活血化瘀為要,但應(yīng)遵“氣為血帥”之理,臨證診治以“圍魏救趙”為法,包抄敵人(血瘀)后方(氣行不暢),迫使其不能繼續(xù)攻擊我方,只得鳴金收兵,故我方得勝。血郁泄瀉之“魏”為氣行不暢,其“趙”為瘀血諸癥,故當(dāng)主以散瘀,佐以行氣,以達(dá)“救趙”之功。

    方選丹參飲合血府逐瘀湯加減,藥用桃仁、當(dāng)歸、紅花、赤芍、牛膝、川芎、柴胡、香附、枳殼、甘草、丹參、檀香、砂仁;方中除活血化瘀諸藥外,尚有行氣疏肝解郁之柴胡,行氣開胸寬中之枳殼,理氣寬中解郁之香附,行氣活血止痛之川芎;諸藥合用,共奏氣行則瘀散,血暢則痛止之功。

    2.3 濕郁—濕壅腸道,清濁相混 泄瀉的病機(jī)關(guān)鍵即為一個“濕”字,故有“無濕不成瀉”之說。濕郁,常因雨露嵐氣侵襲,或坐臥濕地,或汗出濕衣而成。外感濕邪,若體內(nèi)機(jī)能正常,則所獲之濕可由脾運(yùn),以糟粕之態(tài)排出體外,保持人體氣血沖和。然濕性重濁、黏滯,又極易阻礙氣機(jī),且中焦之脾喜燥惡濕,濕傷于脾,脾氣亦虛,脾虛不能運(yùn)化所獲之外濕,又因自虛而生發(fā)內(nèi)濕;濕性又易趨下,則壅塞于腸道,與水谷相和,水反為濕,谷反為滯,相夾而下,清濁相混,發(fā)為濕郁泄瀉。癥見:瀉下清稀,甚如水樣,腹痛腸鳴,或可伴有頭重昏懵,苔白膩,脈濡緩。

    濕即是病理產(chǎn)物,看似為無用之物,然細(xì)想之,其真無用乎?臨證診治以“借尸還魂”為法,善治病者,可假借無用之物,利用其特點(diǎn),使之發(fā)揮成效,方選胃苓湯加減。若為外感濕邪,兼有外感表癥者,則合藿香正氣散或加荊、防以增疏風(fēng)散寒之力;若為脾虛生濕,兼見胸悶腹脹、肢體倦怠者,應(yīng)著重健脾燥濕,淡滲分利,酌加厚樸、藿香、大腹皮、茯苓、澤瀉等藥物。

    丹溪講到“泄瀉者,水濕所為也,由濕本土,土乃脾胃之氣也。得此證者,或因于內(nèi)傷,或感于外邪,皆能動乎脾濕。脾病則升舉之氣下陷,濕變注并出大腸之道,以胃與大腸同乎陽明一經(jīng)也”[2]。其認(rèn)為治療泄瀉,“惟分利小水最是長策”。張景岳亦言:“凡泄瀉之病,多由水谷不分,故以利水為上策”。

    2.4 火郁—熱迫腸絡(luò),傳導(dǎo)失司 火郁,常因陰虛生內(nèi)熱,或者胃虛食冷物,抑遏陽氣郁而發(fā)熱,六郁獨(dú)不言風(fēng)寒,是因?yàn)轱L(fēng)寒常郁而化熱,這也是熱郁的重要病因。溫為熱之漸,火為熱之極,故對于火郁的理解可從熱入手。雖以火名之,但病總屬泄瀉范疇,關(guān)鍵仍在“濕”一字中。故火郁泄瀉實(shí)為濕熱合邪。濕熱二邪相兼為病,濕遏中焦,損傷脾胃,不能運(yùn)化水液,水濕停聚則為瀉;熱邪灼迫腸絡(luò),腸絡(luò)受損,傳導(dǎo)失司,水谷傳導(dǎo)不力則為瀉;癥見:泄瀉腹痛,瀉下急迫,糞便臭穢,口渴有熱,小便短赤,舌紅苔黃膩,脈滑數(shù)。

    戴思恭指出:“腹痛瀉水,腹鳴,痛一陣瀉一陣,是火也?!比缜罢撝?,火郁即為濕熱合邪,故臨證中當(dāng)分裂濕熱同盟,反間二邪,從而使客邪削弱,主邪顯矣,當(dāng)用“偷梁換柱”之法。

    方選葛根芩連湯加減。藥用:葛根、黃芩、黃連、醋柴胡、香附、炒白術(shù)、白芍、防風(fēng)、陳皮、木香等。若時值夏季,暑濕犯表,郁遏脾氣,現(xiàn)身熱煩渴、胸悶脘痞、吐泄下利之癥者,為暑濕泄瀉可用新加香薷飲合六一散,或加香薷、佩蘭、薄荷、荷葉、扁豆以增強(qiáng)清暑之力。

    2.5 食郁—積滯中焦,運(yùn)化已傷 食郁是因氣機(jī)郁滯,脾運(yùn)失司,不能消谷磨食,積而不消而成。飲食入胃,得胃腐熟,由脾運(yùn)于全身四末,現(xiàn)脾運(yùn)乏力,故水谷不得運(yùn),積滯中焦。癥見:瀉下糞便臭如敗卵且夾有未消化之食物,瀉后痛減,噯腐酸臭,舌紅,苔厚膩,脈滑。

    臨證診治以“假癡不癲”為法,此時中焦運(yùn)化已傷,按照故有思維當(dāng)補(bǔ)益脾氣,使脾在其位而謀其職,但脾氣已傷,若貿(mào)然進(jìn)補(bǔ)益之劑,恐犯“虛虛實(shí)實(shí)”之戒;反用“假癡”,方中用消導(dǎo)之物,本為泄瀉反用下藥,似誤治,實(shí)際這些消導(dǎo)之品是針對壅中之滯,一旦滯開,我所受之?dāng)澈窝詰?zhàn)矣?

    方選保和丸合枳實(shí)導(dǎo)滯丸加減,藥用山楂、神曲、萊菔子、陳皮、茯苓、半夏、連翹、枳實(shí)、大黃、黃芩等。其中山楂、神曲、萊菔子消食導(dǎo)滯,陳皮、半夏、茯苓祛濕,連翹清食滯之郁熱,枳實(shí)、大黃化積清熱。若脾虛較重,可加白術(shù)、扁豆等平補(bǔ)脾胃,白術(shù)在此還兼有通便之用。戴思恭提出:“有宜下而保安者,若長沙言下痢脈滑而數(shù)者,有宿食也,當(dāng)下之?!贝朔ㄒ彩菍Α巴ㄒ蛲ㄓ谩钡囊粋€體現(xiàn)。

    2.6 痰郁—痰阻中宮,下移腸腑 痰郁,常因脾虛等原因造成痰濕留滯而成。脾氣虛弱,津液停聚,凝而成痰,又因運(yùn)化不力,痰液排出不暢,痰阻中宮,脾為生痰之源,肺為儲痰之器,痰液存于肺中,肺為大腸之臟,大腸之腑不固即成瀉。癥見:頭重昏蒙,胸膈滿悶,欲吐,便中夾有粘液,苔厚膩,脈濡滑。

    臨證中以“借刀殺人”為法,痰阻之本其實(shí)為脾氣虛弱,氣行不順,責(zé)之在氣,故借用行氣益脾之刀,使阻中宮之痰消。方選二陳湯合越鞠丸加減。朱星[6]認(rèn)為痰宜豁,用海浮石、青黛、神曲、黃芩、蛤粉。百病多由痰生,但細(xì)思之,痰為病理因素,為標(biāo),而治病必當(dāng)求其根本,故《丹溪心法》中指出:“善治痰者,不治痰而治氣”。氣順,則一身之津液由氣運(yùn)之,何來停聚凝痰之說? 故臨證時除用化痰、導(dǎo)痰之品外,還應(yīng)酌加行氣之藥,使痰隨氣消。

    臨證中,泄瀉一疾即可有六郁單獨(dú)而致者,又可見六郁相兼而病者。臨證中多見氣郁與火郁相兼者,是以“氣有余,便是火”,氣郁日久則兼夾火郁之癥;還可出現(xiàn)氣血痰三郁兼見者,是以氣行不暢,不能行血,則見血郁之癥,氣機(jī)郁滯,水液停而成痰,則見痰郁之癥,而瘀滯之血、凝聚之痰阻礙氣機(jī)通行全身,則氣郁更重;氣機(jī)郁滯,氣機(jī)升降則亂,運(yùn)化水液受阻,而濕性黏滯,易阻氣機(jī),二者相互影響,氣郁而濕不得運(yùn),濕聚更遏氣機(jī)暢通,臨證中可見二者相兼為病。故臨證中不可單一論之,應(yīng)詳查之,詳辨之,才可藥到病除,恰若丹溪之于臨床矣。

    筆者在臨證中于諸方中多加以暢通中焦,開郁行氣,健運(yùn)脾胃之品,每每能獲良效。是以泄瀉病因雖雜,但究其病機(jī),實(shí)為脾運(yùn)失司,水液停運(yùn),聚而生濕也,故酌加健運(yùn)之品,強(qiáng)脾胃之本,司運(yùn)化之本職,氣行水運(yùn),濕無以聚;其病位在脾在中焦,故加暢中之藥,通氣機(jī)升降之樞,行升清降濁之用,清濁得分,不能相夾;故病責(zé)之曰中焦者,中焦得開,則疾病向愈。治病治其根本,謂之正途矣。

    3 驗(yàn)案一則

    李某,男,28歲,2017年09月15日就診?;颊咝篂a病史4年。近因情緒緊張而再發(fā),泄瀉時腹部疼痛,瀉后疼痛可緩解,每日4-5次,瀉出如水樣,色黃,味稍臭穢,納呆,腹脹間作,其余無特殊不適,夜休尚可,小便未見明顯異常。舌紅,苔黃厚膩,脈弦滑。糞便常規(guī)無異常。1年前曾行腸鏡檢查,提示慢性結(jié)直腸炎?;颊邽楣緯?jì),公司項(xiàng)目款項(xiàng)需由其存至銀行,患者憂慮錢款丟失,心理負(fù)擔(dān)極重。診斷:泄瀉,辨證為氣郁脾虛,濕熱內(nèi)蘊(yùn)。治當(dāng)理氣調(diào)脾,泄熱開郁,利濕止瀉。具體方藥如下。醋柴胡6 g,制香附6 g,炒白術(shù)12 g,炒白芍15 g,炒防風(fēng)10 g,廣陳皮9 g,煨木香6 g,淮山藥15 g,葛根10 g,黃芩6 g,焦三仙各15 g,炒谷麥芽各15 g,炙甘草6 g,14劑,日1劑,水煎200 mL,分早晚溫服。服藥5劑后,諸癥大減;后14劑已,泄瀉之疾若失。隨訪2月未見復(fù)發(fā)。

    按:患者以“大便呈水樣,且大便次數(shù)增多”為主要臨床癥狀,故據(jù)此辨病為泄瀉。患者既往泄瀉病史4年,此次因情緒緊張而再發(fā),考慮與情緒不疏,肝氣失于疏泄有關(guān),故酌加柴胡以條達(dá)肝氣,疏肝解郁,加香附以助柴胡疏肝之功,同時理氣寬中止痛;脾虛,不能運(yùn)化水谷,則納呆,酌加消食開胃之品以增進(jìn)食欲,維持正常消化機(jī)能;患者舌紅苔黃膩,思之為濕熱蘊(yùn)蒸之象,處方時當(dāng)兼顧熱邪。方中用木香,因其歸脾、胃、三焦經(jīng),能通暢三焦,尤宜脾胃氣滯,為行氣調(diào)中止痛之佳品。現(xiàn)代藥理研究也顯示煨木香具有顯著的抗腹瀉作用,其揮發(fā)油、乙醚提取物有抑菌作用,醇提物有抗炎作用[7]。諸藥相合,共奏泄熱疏郁止瀉之功。

    隨著社會的進(jìn)一步發(fā)展,生物―心理―社會醫(yī)學(xué)模式日益得到到人們的注重,病人自身及外界原因,如社會因素等對疾病的治療有很大影響,單純的藥物治療反而在臨床上效果欠佳,所以在臨床實(shí)踐中應(yīng)多思考,大膽創(chuàng)新,將傳統(tǒng)治療方式與心理疏導(dǎo)相結(jié)合。與患者做良好溝通,使患者對自身疾病有一定了解,從患者自身出發(fā)解除精神負(fù)擔(dān),或許可達(dá)到藥石所不能及之效果。

    4 小結(jié)

    朱丹溪師承羅知悌,而羅知悌得劉完素之再傳,旁通張子和、李東垣二家之說,丹溪在三位大家的基礎(chǔ)上總結(jié)發(fā)揮,臨證時重視脾胃,對后世醫(yī)家多有啟發(fā),也為現(xiàn)代臨床提供了豐富的理論基礎(chǔ)和行之有效的臨證方藥。不止泄瀉一疾,其他系統(tǒng)的諸多疾病,凡有六郁之因者,皆可由此論治,以增效于臨床。

    參考文獻(xiàn):

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    (收稿日期:2019-05-05)

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