快速康復(fù)護(hù)理在腹腔鏡先天性肥厚性幽門狹窄圍術(shù)期的應(yīng)用

(臨沂市中心醫(yī)院，山東 沂水 276400)

快速康復(fù)外科理念(Fast track surgery，F(xiàn)TS)旨在聯(lián)合護(hù)理、外科、麻醉等多學(xué)科以及通過患者及其家屬的積極配合，在圍手術(shù)期采取的一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的優(yōu)化措施，其核心是減少創(chuàng)傷和應(yīng)激，加速患者康復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率、縮短住院日、降低住院費用。目前，F(xiàn)TS已廣泛應(yīng)用于胃腸外科、骨科、泌尿外科等專業(yè)，效果滿意。其在小兒外科領(lǐng)域的相關(guān)研究和臨床實踐較少，而該領(lǐng)域面臨更為復(fù)雜的外科應(yīng)激[1]，隨著腹腔鏡手術(shù)的大量開展，F(xiàn)TS應(yīng)用顯得更為適合和重要。本文對20例先天性肥厚性幽門狹窄(CHPS)行腹腔鏡手術(shù)的患兒實施FTS護(hù)理，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2015年3月至2018年10月本院收治的42例CHPS患兒，納入標(biāo)準(zhǔn)：患兒均經(jīng)幽門管彩超、上消化道碘海醇造影及腹部體檢明確診斷為CHPS；均采用腹腔鏡行幽門環(huán)肌切開術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：患兒術(shù)前合并上感、肺炎、先天性心臟病及重度營養(yǎng)不良者。將納入患兒隨機(jī)分為兩組，觀察組：20例，其中男18例，女2例；日齡(38.70±17.95)d；體重(3.5±0.7)kg。對照組：22例，其中男18例，女4例；日齡(32.59±12.08)d；體重(3.6±1.1)kg。兩組患兒基本情況比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1觀察組 實施快速康復(fù)護(hù)理。術(shù)前進(jìn)行常規(guī)宣教，重點加強(qiáng)FTS理念介紹；術(shù)前4 h禁食母乳、2 h喂食糖水；加強(qiáng)圍手術(shù)期體溫管理；根據(jù)實際情況適當(dāng)限制性補(bǔ)液；麻醉清醒生命體征穩(wěn)定后即停吸氧、血氧監(jiān)測；術(shù)后4 h后拔除胃管，家長懷抱撫觸予少量溫糖水口服，5 ml/h起量，無不適進(jìn)行哺乳，尤其要注意少量多次，間歇加量，如有嘔吐恢復(fù)前次奶量，同時指導(dǎo)家長防止生理性溢乳知識，鼓勵家長抱起哺乳、活動，哭鬧時即用安撫奶嘴。

1.2.2對照組 采用常規(guī)護(hù)理。術(shù)前心理護(hù)理、疾病宣教、介紹手術(shù)方法、麻醉方式；術(shù)前6 h禁母乳，4 h禁水；術(shù)后去枕平臥6 h；當(dāng)日禁食、胃腸減壓，靜脈補(bǔ)充機(jī)體營養(yǎng)需要，開放性液體輸入；次日停胃腸減壓，試行糖水喂養(yǎng)，逐步過渡為母乳或配方奶，期間如有嘔吐、腹脹等癥狀立即停止喂養(yǎng)，延長喂奶間期，煩躁、哭鬧無提前干預(yù)。

1.3觀察指標(biāo) 兩組術(shù)后有效指標(biāo)：包括術(shù)后達(dá)全量喂養(yǎng)時間、住院時間；圍術(shù)期安全性指標(biāo)：包括術(shù)前低血糖，術(shù)后發(fā)熱，胃腸道并發(fā)癥(嘔吐、腹脹等)。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)后有效指標(biāo)比較 達(dá)全量喂養(yǎng)時間：觀察組為(27.45±4.19)h，對照組為(43.59±5.32)h，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義(t=10.85，P<0.01)。住院時間：觀察組為(6.50±0.89)d，對照組為(9.36±0.79)d，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義(t=11.03，P<0.01)。

2.2兩組圍術(shù)期安全指標(biāo)比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生的例數(shù)明顯多于對照組，見表1。

表1 兩組圍術(shù)期安全指標(biāo)比較

3 討論

CHPS發(fā)生于新生兒及小嬰兒時期，由于幽門肌肥厚和水腫引起的胃輸出梗阻性疾病。腹腔鏡幽門環(huán)肌切開術(shù)現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，但即便是微創(chuàng)手術(shù)，仍難以避免手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)激，小兒又是特殊群體，手術(shù)、麻醉風(fēng)險高，對圍手術(shù)期觀察和護(hù)理也提出了更高要求。由于發(fā)病年齡為新生兒及小嬰兒，家長的配合至關(guān)重要；由于生理解剖原因，小兒極易出現(xiàn)生理性溢乳，要指導(dǎo)好母乳喂養(yǎng)、防溢乳常識，奶量不足時及時添加配方奶，盡量保證營養(yǎng)需求；CHPS因存在病理性嘔吐，入院時都存在不同程度的脫水、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良等癥狀，傳統(tǒng)的術(shù)前較長時間的禁飲食將進(jìn)一步加重機(jī)體營養(yǎng)不良傾向；在術(shù)前腸道準(zhǔn)備方面，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，術(shù)前禁食12 h、禁飲6 h可有效地避免患兒術(shù)中發(fā)生反流引起的誤吸，但是長時間禁飲食必然引起患兒饑餓口渴，出現(xiàn)焦慮、哭鬧、脫水、低血糖及胰島素抵抗等情況，增加術(shù)中及術(shù)后補(bǔ)液量，加重應(yīng)激反應(yīng)[2]。兒童胃容量較成人小，胃排空時間較短，固體食物6 h，牛乳為3～4 h，水僅為1～1.5 h，延長禁食時間并不能減少胃內(nèi)容物及增加胃液pH，所以Smith等[3]認(rèn)為術(shù)前固體食物禁食6 h，禁食母乳4 h，禁飲2 h，并且術(shù)前2小時口服富含碳水化合物的液體是安全的。雖然本病有胃潴留現(xiàn)象，但在術(shù)前行上消化道造影檢查后保留胃管，一方面方便用溫鹽水洗胃清除造影劑，另一方面避免了術(shù)晨復(fù)插的刺激，帶管喂養(yǎng)又為縮短禁飲食時間增加了麻醉的安全性，手術(shù)時連接負(fù)壓吸引器。從本研究結(jié)果可以看出，觀察組術(shù)前無低血糖發(fā)生，麻醉無返流、誤吸，達(dá)手術(shù)胃腸道準(zhǔn)備要求。

小兒由于自身體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善，受周圍環(huán)境溫度影響大，所以環(huán)境溫度管理貫穿于整個圍術(shù)期。手術(shù)中因CO2氣腹、麻醉藥物對體溫調(diào)節(jié)的影響、麻醉造成的血管擴(kuò)張以及麻醉后骨骼肌顫栗產(chǎn)熱作用的抑制等都可導(dǎo)致低體溫發(fā)生。低溫可刺激血管收縮，影響組織供血；低溫還能影響凝血機(jī)制，加劇出血；此外低溫還能增加切口感染的概率，影響患兒恢復(fù)。本研究兩組術(shù)后均無低體溫現(xiàn)象，術(shù)后3 d內(nèi)觀察組1例低熱，給予適度散包后體溫恢復(fù)正常；對照組低熱、中等熱8例，考慮主要原因為嘔吐、進(jìn)食不足、補(bǔ)液量少，給予補(bǔ)充靜脈液體、營養(yǎng)后恢復(fù)正常。

術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食是快速康復(fù)最重要的環(huán)節(jié)。研究表明：早期經(jīng)口進(jìn)食可以通過體液神經(jīng)反射，刺激腸道的運動功能，緩解術(shù)后腹脹，促進(jìn)腸功能的恢復(fù)[4]。要注意根據(jù)患兒耐受情況逐步增加母乳攝入量，如有嘔吐腹脹，恢復(fù)前次奶量。早期進(jìn)食改善患兒營養(yǎng)狀況，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，同時又減少了靜脈輸液量，降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后早日康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后達(dá)全量喂養(yǎng)的時間、住院時間明顯縮短，胃腸道相關(guān)并發(fā)癥(嘔吐、腹脹等)發(fā)生率明顯低于對照組。

疼痛是患兒術(shù)后主要的應(yīng)激因素之一。疼痛可影響新生兒睡眠、覺醒狀態(tài)、食欲、母嬰交流等，劇烈哭鬧會影響創(chuàng)口愈合，控制疼痛及其所致焦慮等負(fù)性情緒，可為術(shù)后早期活動及胃腸功能恢復(fù)創(chuàng)造有利條件。FTS要求盡量減少阿片類鎮(zhèn)痛藥和避免應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵，必要時可應(yīng)用非甾體類鎮(zhèn)痛藥，新生兒的肝腎功能不完善，在藥物吸收、分布、代謝方面的差異使得用藥異于成人，且臨床上難以掌握新生兒用藥劑量及適應(yīng)證，目前不主張首先選用藥物鎮(zhèn)痛，主要使用非藥物性止痛降低侵襲性操作引起的新生兒疼痛。目前研究證明較為有效的疼痛管理方法包括口服蔗糖水、非營養(yǎng)性吸吮、襁褓包裹及袋鼠式護(hù)理等，以上方法均具有良好的鎮(zhèn)痛效果。

綜上所述，CHPS行腹腔鏡手術(shù)，同時采用FTS護(hù)理能夠縮短了住院時間，降低并發(fā)癥的發(fā)生。因本研究樣本量小，需進(jìn)一步臨床總結(jié)及多中心的有效協(xié)作，優(yōu)化圍術(shù)期管理，形成規(guī)范的護(hù)理臨床路徑，保障患兒快速康復(fù)。