認知行為康復療法對腦卒中合并糖尿病患者血糖管理及步行能力的影響

趙 曼1，張瀚亓，劉晶晶

(1開封市中醫(yī)院，河南 開封 475000；2青島大學附屬醫(yī)院小兒外科，山東青島 266071)

目前，腦卒中已成為我國腦血管疾病發(fā)生率最高的疾病之一，其中糖尿病是引發(fā)腦卒中最主要的因素之一。該病病程長，在度過急性期后以康復鍛煉為主，恢復緩慢，目前尚無有效的快速治愈方法。認知行為康復療法是以認知、行為為基礎，通過強調認知、強化健康行為等方式控制患者的血糖水平，減輕患者的功能障礙[1]。本研究對腦卒中合并糖尿病患者施以認知行為康復療法，旨在分析對其血糖控制及步行能力的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年7月至2018年8月在本院治療的腦卒中合并糖尿病患者103例，納入標準：所有患者均經(jīng)過MRI及CT檢查確診為腦卒中；符合《中國2型糖尿病防治指南(2010年版)》中Ⅱ型糖尿病診斷標準。排除標準：視聽功能障礙；合并嚴重臟器衰竭等。采用隨機數(shù)字表法將患者分為兩組，對照組：51例，其中男28例，女23例；年齡43～68(55.68±4.72)歲。康復組：52例，其中男29例，女23例；年齡44～69(56.43±6.18)歲。兩組一般資料對比無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法 對照組：患者入院后在臨床治療的同時依據(jù)病情采取常規(guī)護理干預措施，包括飲食上指導，根據(jù)醫(yī)囑指導服藥，日常下床活動等?？祻徒M：采用認知行為康復療法予以干預，內(nèi)容如下：(1)評估認知。由醫(yī)務人員采取半結構式訪談的形式對患者認知進行評價。(2)重建認知。定期開展“主題沙龍”式培訓，包括腦卒中并發(fā)糖尿病的發(fā)病機制、血糖管理的措施及重要性、運動訓練的優(yōu)點等。(3)營養(yǎng)飲食指導。①評估患者營養(yǎng)狀況及血糖水平：根據(jù)患者自身狀況計算每日所需能量總數(shù)，按照營養(yǎng)比例合理安排患者的三餐；②營養(yǎng)飲食處方：每日指導患者攝入總能量為83.6～125.4 kJ/(kg·d)，蛋白質攝入1.0～1.5 g/(kg·d)，碳水化合物應不超過5 g/(kg·d)。(4)運動處方訓練。①床臥位下肢訓練：患者仰臥位，雙腿屈曲交替行單雙橋訓練，患肢直腿抬高，健側臥位患肢伸直屈髖屈膝及后伸訓練，連續(xù)10 min。②蹲馬步訓練：雙腳與肩同寬，下肢屈膝屈髖，軀干保持正直，緩慢向下蹲，連續(xù)10 min。③邁步訓練：患者身體保持直立，醫(yī)務人員從旁輔助，首先將重心移到健側患足邁步，后重心移到患肢，待平穩(wěn)后健肢邁步，連續(xù)10 min。每日共訓練30 min，1次/d。兩組均干預3個月后評定效果。

1.3觀察指標 血糖水平：抽取患者靜脈血，監(jiān)測患者餐后2 h血糖及空腹血糖值。步行能力：采用功能性步行量表(FAC)評價患者的步行能力。日常生活能力：采用改良Barthel指數(shù)(MBI)評價患者干預前后的日常生活活動能力。

2 結果

2.1干預后血糖水平 餐后2h血糖：康復組為(8.54±1.20)mmol/L，對照組為(11.62±1.33)mmol/L；空腹血糖：康復組為(6.51±1.05)mmol/L，對照組為(9.23±1.47)mmol/L。兩組對比均有統(tǒng)計學意義(t=12.35，10.82；P<0.01)。

2.2步行能力及日常生活能力 干預后，兩組FAC、MBI水平均有提高，但康復組提高幅度高于對照組，見表1。

表1 兩組患者FAC及MBI水平對比

3 討論

研究表明，糖尿病患者的血糖認知水平與其自身血糖水平呈正相關[2]。在本研究中，康復組實施認知康復療法，首先糾正患者的不合理的認知信念，建立正確的血糖理念，強調血糖控制的重要性，通過沙龍的形式指導患者有效控制血糖，進而提高其認知水平，控制血糖水平；另外，在患者的飲食上著重進行干預，根據(jù)患者自身狀況開展營養(yǎng)飲食處方，飲食原則為控制攝入總熱量，減少脂肪的攝入，既可保證患者每日所需，又能維持體重穩(wěn)定，并且采取低糖飲食，有效控制糖類物質的攝入，進一步穩(wěn)定血糖水平。結果顯示：干預后康復組患者餐后2h血糖及空腹血糖值均低于對照組。

有研究證實，腦卒中后患者的患肢功能恢復不僅應恢復中樞神經(jīng)的功能和結構代償，并重點以腦部的功能重組及可塑性來替代喪失的肢體功能[3]。在本研究中，康復組以行為康復療法為基礎，所采用的運動處方是基于控制理論與運動學習為模型，其目的就是重建患者對運動技巧的控制及神經(jīng)重塑。在訓練過程中，康復內(nèi)容主要以功能性活動為主，訓練內(nèi)容多接近于正常運動模式，通過患者的長期參與及強化作用，有利于加速腦部的血流側枝循環(huán)建立，使腦部病灶區(qū)域的腦細胞代償及重建，并能很好地使病灶區(qū)域重新獲得低位神經(jīng)中樞的控制力，為下肢提供強有力的感覺刺激，重新激活脊髓步行中樞模式發(fā)生器，進而加速患者下肢功能恢復。結果發(fā)現(xiàn)，干預后康復組患者FAC、MBI改善水平高于對照組，說明行為康復療法對腦卒中合并糖尿病患者的步行能力及日常生活能力具有積極作用。

綜上所述，認知行為康復療法能夠有效控制腦卒中并發(fā)糖尿病患者的血糖水平，提高步行能力及日常生活能力。