袖狀胃切除附加手術(shù)：肥胖與糖尿病治療的新選擇

吳安健，金露佳，董光龍，曹李，徐曉，吳安芹

（1.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院 普通外科，北京 100853；2.南京鼓樓醫(yī)院 普通外科，江蘇 南京 210008；3.貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科，貴州 貴陽(yáng) 550003）

目前肥胖及糖尿病已成為威脅人類健康的主要問(wèn)題，1975—2014年全球肥胖人口從1.05億增加到6.41億，中國(guó)成人肥胖人數(shù)為8 969萬(wàn)，居世界第1位[1]。2017年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟發(fā)布的最新糖尿病地圖顯示全球4.25億糖尿病患者，中國(guó)1.14億，居世界首位[2]。肥胖與多種內(nèi)外科疾病關(guān)聯(lián)，甚至與癌癥的發(fā)生相關(guān)，研究[3]發(fā)現(xiàn)BMI與我國(guó)的乳腺癌的發(fā)病呈正相關(guān)。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為肥胖癥及2型糖尿?。═2DM）為內(nèi)科疾病，一般采用控制飲食、運(yùn)動(dòng)、口服降糖藥物和注射胰島素等內(nèi)科治療，但口服降糖藥物需要隨時(shí)調(diào)整藥量，服藥后不進(jìn)食、少進(jìn)食及不恰當(dāng)運(yùn)動(dòng)量均可導(dǎo)致低血糖，此外降糖藥物存在惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，偶爾存在過(guò)敏，甚至部分降糖藥物使體質(zhì)量增加。胰島素注射為有創(chuàng)治療，其長(zhǎng)期注射可引起皮下硬結(jié)，注射胰島素除了給生活帶來(lái)不便，其長(zhǎng)期注射疼痛還會(huì)影響心理。雖然內(nèi)科治療在短期內(nèi)可能取得一定效果，但效果無(wú)法長(zhǎng)期維持，加之口服藥物及注射胰島素的不足，代謝手術(shù)的優(yōu)勢(shì)得以體現(xiàn)。代謝手術(shù)始于20世紀(jì)50年代，經(jīng)過(guò)60余年研究與發(fā)展，發(fā)現(xiàn)代謝手術(shù)在減重、控制血糖及改善胰島素抵抗方面優(yōu)于內(nèi)科治療，且可以顯著減少患者高血壓、高血脂等心血管疾病的危險(xiǎn)因素[4]。 發(fā)表于Lancet的一項(xiàng)持續(xù)5年的隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)：與藥物治療相比，代謝手術(shù)后患者體質(zhì)量減輕更多，更能顯著降低血脂、心血管風(fēng)險(xiǎn)和藥物使用相關(guān)并發(fā)癥[5]，且代謝手術(shù)已經(jīng)被證明能長(zhǎng)期有效控制體質(zhì)量、緩解糖尿病[6]。目前被廣泛接受的代謝術(shù)式有腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)（laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB）、腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）、膽胰轉(zhuǎn)流十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)（biliopancreatic diversion with duodenal switch，BPD/DS）。相較其他術(shù)式，LSG具有操作簡(jiǎn)單、無(wú)需重建胃腸道及保留幽門等優(yōu)點(diǎn)，且減重效果確切有效，并可明顯緩解高血壓病、T2DM、高脂血癥等，同時(shí)LSG具有技術(shù)難度低、手術(shù)時(shí)間短、費(fèi)用低、效果滿意，且更接近生理功能等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛接受和開展[7]。據(jù)肥胖外科國(guó)際聯(lián)盟最新統(tǒng)計(jì)，2014—2016年間全球LSG占代謝手術(shù)的比例由46.0%上升至53.6%，超過(guò)LRYGB（30.1%）[8]。LSG術(shù)也存在一些特異性并發(fā)癥，比如殘胃漏（0.7%～7.0%）、術(shù)后出血（0.7%～1.4%）[9]，部分并發(fā)癥需要再次手術(shù)治療[10-11]。研究[12]表明LSG術(shù)后2年復(fù)胖率為5.7%，而6年復(fù)胖率為75.6%。LSG具有固有的優(yōu)點(diǎn)，但其在減重及代謝綜合征方面的獲益低于LRYGB,為了增加LSG的長(zhǎng)期獲益且減少?gòu)?fù)胖率，持久控制血糖及改善胰島素抵抗，許多代謝外科專家在LSG術(shù)基礎(chǔ)上研發(fā)出了多種新術(shù)式。2019版《指南》[13]指出減重代謝手術(shù)的探索主要集中在胃袖狀切除術(shù)（SG）為基礎(chǔ)的復(fù)合手術(shù)。本文就這類以LSG術(shù)為基礎(chǔ)附加手術(shù)作一綜述。

1 袖狀胃切除加單吻合口十二指腸回腸轉(zhuǎn)位術(shù)（single-anastomosis duodenoileal bypass with sleeve gastrectomy，SADI-S）

2007年Sánchez-Pernaute等[14]提出該術(shù)式，這是一種借鑒膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)原理的新型代謝手術(shù),其目的是簡(jiǎn)化膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)的復(fù)雜性，而又保持其有效性[15]。手術(shù)過(guò)程為首先完成胃袖狀切除，然后在胃十二指腸動(dòng)脈水平離斷十二指腸，保證十二指腸殘端3～4 cm長(zhǎng)度，近端十二指腸殘端與遠(yuǎn)端小腸吻合，共同通道長(zhǎng)約200 cm[16]（圖1）。此后，Sánchez-Pernaute等[16]對(duì)97例行SADI-S術(shù)的肥胖伴糖尿病的患者進(jìn)行了5年隨訪研究，發(fā)現(xiàn)患者的術(shù)后5年多余體質(zhì)量減少率（percent of excess weight loss，EWL%）仍保持在98%，糖尿病緩解率為85.7%。其主要并發(fā)癥包括漏（3%）、出血（1%）及Trocar疝（1%）[17]。而Nelson等[18]還發(fā)現(xiàn)，除漏（2/69，2.9%）、出血（1/69，1.45%）外，該術(shù)式的并發(fā)癥還包括深靜脈血栓（1/69，1.45%）、腸梗阻（1/69，1.45%）及肺不張（1/69，1.45%）。該手術(shù)長(zhǎng)期的減重及糖尿病緩解效果理想，能顯著降低心血管危險(xiǎn)因素[19-20]，同時(shí)在一定的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。研究[15]發(fā)現(xiàn)SADI-S與BPD/DS術(shù)后空腹血糖、腸胰臟激素和總膽汁酸水平相似,與BPD/DS相比，SADI-S術(shù)后胰高血糖素樣肽1（GLP-1）、胰高血糖素和胰島素分泌增加，這表明這兩個(gè)術(shù)式存在不同的內(nèi)分泌驅(qū)動(dòng)機(jī)制，導(dǎo)致體質(zhì)量減輕和代謝改善。動(dòng)物試驗(yàn)表明，SADI-S與經(jīng)典術(shù)式LRYGB相比，在熱量限制及空腹血糖的控制以及在口服葡萄糖耐量試驗(yàn)期間血糖波動(dòng)、胰島素敏感性和β細(xì)胞功能影響相似，這考慮為SADI-S的減重及改善代謝的機(jī)制。 SADI-S術(shù)的長(zhǎng)期減重及糖尿病緩解效果確切，相對(duì)安全，相比于LRYGB（胃鏡無(wú)法探查被轉(zhuǎn)流的胃體），SADI-S對(duì)胃進(jìn)行袖狀切除，保持胃的連續(xù)性，可行胃鏡檢查，這對(duì)有胃癌家族史的患者是更好的選擇。同時(shí)，相對(duì)于LRYGB手術(shù)的兩個(gè)吻合口及一個(gè)殘端，該術(shù)式只有一個(gè)吻合口，縮短了手術(shù)吻合時(shí)間，減少了漏及梗阻的發(fā)生率，且不用打開腸系膜，減少內(nèi)疝的可能。SADI-S術(shù)目前仍處于探索階段，具體的操作細(xì)節(jié)、尤其是共同通道的具體長(zhǎng)度設(shè)定仍未形成共識(shí)。Sánchez-Pernaute等[14,16-17]的系列研究表明，共同通道為200 cm時(shí)，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為8%；當(dāng)延長(zhǎng)至250 cm時(shí)，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生降至1%。Nelson等[18]表示，當(dāng)共同通道＜250 cm時(shí)，低蛋白血癥、維生素、微量元素缺乏風(fēng)險(xiǎn)較高。

圖1 SADI-S示意圖Figure 1 Illustration of the SADI-S

SADI-S術(shù)目前主要在西班牙、美國(guó)、巴西、葡萄牙、法國(guó)、英國(guó)、上海復(fù)旦大學(xué)浦東醫(yī)學(xué)中心等開展，我院亦開展此術(shù)式，并認(rèn)為其作為腹腔鏡胃束帶術(shù)失敗后的修正手術(shù)短期內(nèi)是安全有效的[21]。目前SADI-S術(shù)已能夠通過(guò)機(jī)器人手術(shù)設(shè)備完成。2018年國(guó)際肥胖與代謝病外科聯(lián)盟發(fā)布聲明表示雖缺乏數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)長(zhǎng)期的安全性及有效性，但仍支持此新術(shù)式[22]。然而，SADI-S作為一種新術(shù)式，其末端共同回腸通道的長(zhǎng)度仍然缺少標(biāo)準(zhǔn)化，也缺乏與其他術(shù)式的長(zhǎng)期隨機(jī)對(duì)照研究，故其有效性、安全性的評(píng)估仍然亟待研究。

2 袖狀胃切除加十二指腸空腸旁路術(shù)（single-anastomosis duodenal-jejunal bypass with sleeve gastrectomy，SGDJB）

SG-DJB術(shù)由Kasama等[23]于2009年提出，主要是為了解決BPD/DS操作困難及長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥等問(wèn)題（圖2）。這一術(shù)式對(duì)于2型糖尿病的緩解作用值得重視，術(shù)后5年緩解率仍達(dá)63.6%[24]。H u a n g等[25]病例對(duì)照研究表明，在體質(zhì)指數(shù)（BMI）＜35的T2DM患者中，SG-DJB術(shù)后1年在減重、血糖控制、并發(fā)癥發(fā)生率方面與LRYGB差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?，F(xiàn)有的研究表明此術(shù)式減重及血糖控制效果確切且安全性較高，未發(fā)生死亡，并發(fā)癥發(fā)生率為4.17%～13.3%[25]，因其保持胃腔的延續(xù)性，有益于行胃鏡早期發(fā)現(xiàn)胃癌，成為胃癌高發(fā)區(qū)LRYGB的可行替代方案[26]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后12周SG-DJB與SG相比，減重效果更明顯，糖耐量有更大改善，胰島素分泌更低，膽汁酸更高[27]，這些機(jī)制使得SG-DJB效果更佳。 該術(shù)式主要在日本、委內(nèi)瑞拉、中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)及南京實(shí)施，我院亦實(shí)施了此術(shù)式。

圖2 SG-DJB示意圖Figure 2 Illustration of the SG-DJB

3 袖狀胃切除加單吻合口十二指腸空腸旁路術(shù)（single-anastomosis duodenaljejunal bypass with sleeve gastrectomy，SADJB-SG）

SADJB-SG術(shù)由中國(guó)臺(tái)灣李威杰教授于2011年首次實(shí)施，其是對(duì)LSG-DJB的進(jìn)一步簡(jiǎn)化，主要特點(diǎn)是采用了類似于Billroth II式吻合的方法，因此僅有一個(gè)吻合口（圖3）。SADJB-SG具有以下優(yōu)勢(shì)：⑴ 符合“前腸”理論學(xué)說(shuō)，不接受食物刺激的十二指腸及近端空腸可以改變消化道激素分泌。⑵ 該術(shù)式的吻合口只有1個(gè)，簡(jiǎn)化了手術(shù)操作，也降低了并發(fā)癥的發(fā)生。⑶ 保留了幽門結(jié)構(gòu)，能有效避免術(shù)后傾倒綜合征、切緣潰瘍的發(fā)生和膽汁反流，減少術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。 在Lee等[28]的病例對(duì)照研究中，SADJB-SG組術(shù)后1年EWL%顯著高于LRYGB組（80.3 %vs.63.4%，P=0.049），其糖尿病完全緩解率為64%，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。SADJB-SG術(shù)后1、2、5年EWL%依次為83.9%、76.1%、58.6%，5年糖尿病完全緩解（36.5%）[29]。SADJB-SG術(shù)后出現(xiàn)新發(fā)胃腸道反流病發(fā)病率高（19例，30.6%），11例需要再次行修正手術(shù)，西班牙Torres等[30]認(rèn)為這需要引起足夠的重視。

圖3 SADJB-SG示意圖Figure 3 Illustration of the SADJB-SG

SADJB-SG作為一個(gè)新術(shù)式，主要在臺(tái)灣及大陸沿海地區(qū)實(shí)施，其長(zhǎng)期減重及糖尿病緩解效果確切。目前缺乏長(zhǎng)期的多中心的隨機(jī)對(duì)照研究，未見(jiàn)相關(guān)機(jī)制研究，吻合口距Treitz韌帶距離缺乏標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后較高的胃食管反流病發(fā)病率需要重視。

4 袖狀胃切除加改良空回腸旁路術(shù)（sleeve gastrectomy with modified jejunoileal bypass，SG-MJIB）

SG-MJIB是在空回腸旁路術(shù)（JIB）基礎(chǔ)上進(jìn)行改良后設(shè)計(jì)的術(shù)式，傳統(tǒng)的空回腸吻合術(shù)減重效果明顯，但因其隨之出現(xiàn)的多種嚴(yán)重并發(fā)癥使其逐漸退出了歷史舞臺(tái)[31-32]。2007年，Lutrzykowski等[33]對(duì)1例空回腸旁路術(shù)后復(fù)胖患者實(shí)施袖狀胃切除術(shù)，經(jīng)過(guò)4年隨訪，仍能維持較好的減重效果而未出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥。這次手術(shù)將JIB與SG結(jié)合在一起，形成了SG-MJIB最初的設(shè)想（圖4）。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，SG-MJIB組較SG及JIB組大鼠可獲得更好的減重效果，且GLP-1水平升高，提示其在減重及控制血糖上可能有更好的作用[34]。同濟(jì)醫(yī)院張建軍等[35]對(duì)7例病態(tài)性肥胖癥患者實(shí)施SG-MJIB術(shù)，術(shù)后隨訪10～39個(gè)月，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，平均EWL%為53.15%，4例患者的糖尿病達(dá)到完全緩解。目前此術(shù)式有初步的基礎(chǔ)研究，而臨床病例偏少，其減重及代謝病緩解效果及安全性仍需多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究驗(yàn)證。

圖4 SG-MJIB示意圖Figure 4 Illustration of the SG-MJIB

5 SIPS術(shù)（stomach intestinal pylorus sparing，SIPS）

SIPS術(shù)由美國(guó)的Roslin醫(yī)生[36]于2015年首次報(bào)道（圖5）。研究表明小腸總長(zhǎng)度＜200 cm會(huì)有潛在的短腸綜合征風(fēng)險(xiǎn)[37-38]。SIPS與SADI-S設(shè)計(jì)理念相似，不同之處在于其共同通道更長(zhǎng)（300 cm），能減少短腸綜合征的發(fā)生率[39]。共同長(zhǎng)度測(cè)量有近20%的不準(zhǔn)確率，因而將其設(shè)為300 cm，應(yīng)用富余的腸管來(lái)彌補(bǔ)因測(cè)量導(dǎo)致的誤差，SIPS術(shù)后1年EWL%為72%[39]。BPD-DS作為經(jīng)典的代謝術(shù)式，其減重效果非常明顯，一項(xiàng)為期2年的關(guān)于SIPS和BPD-DS的配對(duì)隊(duì)列研究表明，兩組術(shù)后的EWL%差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（SIPSvs.BPDDS 為78.7%vs.82.7%，P=0.43）[40]。另一項(xiàng)研究顯示SIPS與BPD-DS在EWL%方面差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（SIPSvs.BPD-DS為78.7%vs.82.7%，P=0.43），而在遠(yuǎn)期手術(shù)并發(fā)癥方面SIPS較低（SIPSvs.BPD-DS為20/61vs.27/61），術(shù)后長(zhǎng)期并發(fā)癥依次為胃食管反流（9.84%）、惡心嘔吐（6.56%）、腹痛（4.92%）、便秘（3.28%）、胃腔狹窄（1.64%）。SIPS胃容積減少限制食物攝入，小腸繞道減少營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，對(duì)肥胖癥及糖尿病的治療效果優(yōu)于LSG及LRYGB，同時(shí)SIPS保留幽門，可有效避免LRYGB傾倒綜合征、膽汁反流、邊緣性潰瘍等常見(jiàn)并發(fā)癥，因只有一個(gè)吻合口，手術(shù)操作難度及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低于BPD-DS，且避免了內(nèi)疝的發(fā)生 ，因而在多次全球減重代謝外科會(huì)議上受到重點(diǎn)推薦， 特別是超級(jí)肥胖及糖尿病病史較長(zhǎng)的患者[41]。目前研究多為療效及并發(fā)癥的觀察，在機(jī)制及生理及糖尿病緩解方面缺乏研究，目前SIPS主要在美國(guó)、復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院開展。

圖5 SIPS示意圖Figure 5 Illustration of the SIPS

6 袖狀胃切除加空回腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)（sleeve gastrectomy plus side-to-side jejunoileal anastomosis，JI-SG）

JI-SG術(shù)式是由希臘Melissas等[42]于2008年首次實(shí)施，在袖狀胃切除術(shù)的基礎(chǔ)上附加空回腸的側(cè)側(cè)吻合（圖6）。目前關(guān)于代謝手術(shù)有一種理論—“后腸假說(shuō)”：消化道重建后由于食糜早期即通過(guò)回腸，促進(jìn)了后腸道改善糖代謝激素的分泌，如GLP-1、縮氨酸YY。該術(shù)式的空回腸側(cè)側(cè)吻合，一方面起到吸收不良的作用；另一方面未完全消化的食糜經(jīng)過(guò)空回腸側(cè)側(cè)吻合口提前進(jìn)入末端回腸，刺激回腸L細(xì)胞分泌GLP-1等激素，GLP-1具有促進(jìn)胰島素分泌，增加胰島素敏感性作用，從而改善代謝，這符合“后腸假說(shuō)”[43-44]。隨機(jī)對(duì)照動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，與單純SG比較，JI-SG具有更好的減重及改善代謝的效果[45]。而另一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明JI-SG術(shù)后Ghrelin和GLP-1水平升高，血糖控制改善，與LSG和LRYGB相比，JI-SG是一種簡(jiǎn)單、相對(duì)安全、更有效的治療2型糖尿病和肥胖術(shù)式[46]。此外，Melissas等[42]研究發(fā)現(xiàn)，JI-SG組術(shù)后1年的EWL%顯著高于SG組（77.3%vs.61.4%，P=0.006），其合并癥尤其是糖尿病緩解率顯著優(yōu)于SG組，而通過(guò)消化道造影顯示食物從十二指腸傳輸至盲腸時(shí)間顯著快于SG組（11.8 minvs.31.15 min，P=0.035），這也印證了“后腸假說(shuō)”。目前此術(shù)式主要在希臘、上海同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院開展，術(shù)式臨床病例偏少，特別是缺乏多中心、大樣本、隨機(jī)對(duì)照研究。

圖6 JI-SG示意圖Figure 6 Illustration of the JI-SG

7 袖狀胃加空腸旁路術(shù)（sleeve gastrectomy with jejunal bypass，SG-JJB）

2004年被智利Alamo等[47]提出垂直胃切除旁路術(shù)（Vertical isolated gastroplasty with gastro-enteral bypass，SGJB）即SG-JJB前身，它保留了切除的胃大彎部分，并將切除的胃大彎部分與空腸吻合，術(shù)后取得了較好的減重及糖尿病治療效果。巴西de Menezes Ettinger等[48]在閱讀Alamo等[47]研究后致信建議進(jìn)行術(shù)式改良。Alamo等[47]考慮既往納入研究的30例患者中術(shù)后6例發(fā)生吻合口潰瘍，其中4例發(fā)生在胃腸吻合口，并采取Ettinger等建議，于2006年7月進(jìn)行術(shù)式改良，移除切除的胃大彎部分，取消胃空腸吻合，形成現(xiàn)在的改良術(shù)式SGJJB[49]（圖7）。Sepúlveda等[50]將SG-JJB與代謝手術(shù)金標(biāo)準(zhǔn)-LRYGB進(jìn)行對(duì)比，SG-JJB組和LRYGB組術(shù)后1年、3年的糖尿病完全緩解率相似，分別為（69.2%vs.64.7%）和（56.1%vs.58.8%），術(shù)后1年LRYGB組較SG-JJB血細(xì)胞比容、血鈣顯著降低，減重效果其其他代謝指標(biāo)（高密度脂蛋白、甘油三酯，谷氨酸轉(zhuǎn)氨酶，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶，谷氨酸丙酮酸轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白等）相當(dāng)。該術(shù)式操作簡(jiǎn)單，中期效果確切，目前此手術(shù)主要在智利開展，也逐步在江蘇南京市、廣東中山市[51]、我院也有開展。

圖7 SG-JJB示意圖Figure 7 Illustration of the SG-JJB

此外湖北省武漢市第一人民醫(yī)院亦實(shí)施了名為袖狀胃切除術(shù)十聯(lián)合二指腸回腸Ω轉(zhuǎn)位術(shù)的術(shù)式，并認(rèn)為有望在臨床上推廣[52]。

代謝手術(shù)歷經(jīng)幾十年的發(fā)展已經(jīng)成為一個(gè)蓬勃發(fā)展的學(xué)科，目前國(guó)內(nèi)主流術(shù)式主要為L(zhǎng)SG、LRYGB。代謝手術(shù)治療肥胖及糖尿病的原理主要在于：⑴ 通過(guò)限制胃容量及曠置小腸，使食物攝入受限與減少食物吸收。⑵ 代謝手術(shù)后胰島素抵抗降低，胰島β細(xì)胞功能改善[53]，有助于控制血糖。⑶ 代謝手術(shù)改變胃腸道激素水平，其機(jī)制為“前腸假說(shuō)”及“后腸假說(shuō)”?！扒澳c假說(shuō)”指的是食物不通過(guò)“前段小腸”（十二指腸和近端空腸）協(xié)調(diào)平衡促胰島素效應(yīng)的作用；“后腸假說(shuō)”指的是未經(jīng)消化的食物提前到達(dá)“后段小腸”（回腸），通過(guò)腸胰島軸反饋來(lái)控制血糖。

SG作為主流術(shù)式之一，其減少胃容積、控制食物攝入、降低食欲而達(dá)到減輕體質(zhì)量的目的。其術(shù)后ghrelin濃度下降，GLP-1及PYY3-36濃度升高致使攝食量減少是其減肥的主要作用機(jī)制[54]。但長(zhǎng)期會(huì)導(dǎo)致胃腔增大而導(dǎo)致復(fù)胖及血糖控制不佳。而同樣作為主流術(shù)式的LRYGB其減重效果顯著，已經(jīng)成為治療病態(tài)肥胖的“金標(biāo)準(zhǔn)”，而糖尿病的緩解效果亦明顯，但截止2014年共有17篇文獻(xiàn)報(bào)道了代謝術(shù)后共18例發(fā)生胃癌，其中7例為RYGB術(shù)后，其中5例發(fā)生在被轉(zhuǎn)流的胃體[55]，這正是胃鏡檢查的盲區(qū)，有漏診胃癌的可能。在SG基礎(chǔ)上產(chǎn)生的袖狀胃切除附加手術(shù)在具有良好的療效的同時(shí)又兼顧胃鏡檢查的可能，這對(duì)有胃癌家族史的患者尤為重要，正因如此，袖狀胃切除附加手術(shù)將來(lái)可能成為主流術(shù)式。

代謝外科追求獲益風(fēng)險(xiǎn)最優(yōu)比，在這種需求下袖狀胃切除附加手術(shù)（SADI-S，SG-DJB，SADJB-SG，SG-MJIB，SIPS，JI-SG and SGJJB）作為新興術(shù)式未來(lái)會(huì)得到更大程度推廣。具體哪種袖狀胃切除附加手術(shù)新術(shù)式將是未來(lái)的主要方向，現(xiàn)在未見(jiàn)術(shù)式之間的橫向比較，主要原因有以下幾點(diǎn)：第一，袖狀胃切除附加手術(shù)普遍存在相關(guān)研究較少、隨訪時(shí)間較短等問(wèn)題，研究多為新術(shù)式與經(jīng)典術(shù)式（LSG、LRYGB、BPDDS）的比較。第二，目前患者及家屬對(duì)肥胖癥認(rèn)識(shí)不充分，認(rèn)為其不是“病”，甚至部分內(nèi)科醫(yī)師對(duì)手術(shù)等侵入性治療肥胖癥及糖尿病心存顧慮，接受程度低，因而病例不足[56]。第三，代謝外科醫(yī)生只有在掌握經(jīng)典而主流的術(shù)式后方可開展袖狀胃切除附加手術(shù)，在開展過(guò)程中應(yīng)強(qiáng)調(diào)包括內(nèi)分泌科、營(yíng)養(yǎng)科、心理科、代謝外科的多學(xué)科協(xié)同的作用。筆者認(rèn)為目前SADI-S、SADJB-SG、SIPS只有一個(gè)吻合口，效果確切，未來(lái)可能將被更廣泛實(shí)施，而SG-JJB因操作簡(jiǎn)單，亦可能會(huì)得到推廣。袖狀胃切除附加手術(shù)作為一類創(chuàng)新代謝術(shù)式，仍然需要長(zhǎng)期多中心、大樣本量的對(duì)照研究，其適應(yīng)證、禁忌證及標(biāo)準(zhǔn)化等是下一步研究的重點(diǎn)，但對(duì)新術(shù)式的研究不會(huì)止步 。