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    豬小腸黏膜下層脫細胞基質(zhì)補片在不同術(shù)式治療青壯年腹股溝疝中的應用效果

    2019-11-06 11:14:42曹楨劉雨辰申英末陳杰
    中國普通外科雜志 2019年10期
    關(guān)鍵詞:補片術(shù)式修補術(shù)

    曹楨,劉雨辰,申英末,陳杰

    (1.首都醫(yī)科大學第三臨床醫(yī)學院,北京 100043;2.首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院 疝和腹壁外科,北京 100043)

    腹股溝疝修補術(shù)是全球常見的外科手術(shù)之一,每年有2 000多萬腹股溝疝患者得到治療[1]。1986年美國醫(yī)師Lichtenstein首提“無張力疝修補術(shù)”的概念,現(xiàn)已成為疝修補術(shù)中金標準。隨著腹腔鏡技術(shù)不斷進步,1991年Arregui將腹腔鏡與無張力疝修補概念相結(jié)合提出腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前(transabdominal preperitoneal,TAPP)疝修補術(shù)。目前,無張力疝修補術(shù)中應用最廣泛的是合成補片。但其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生是一個相當大的臨床問題,使得疝外科專家不斷研究新型理想型材料。生物補片的誕生為改善和解決人工合成材料引起的相關(guān)問題帶來希望。雖然生物補片在腹股溝疝的治療中應用多年,但在應用豬小腸黏膜下層脫細胞基質(zhì)(small intestinal submucosa,SIS)補片治療青壯年腹股溝疝時應采用何種高效且安全的術(shù)式方面,國內(nèi)外相關(guān)文獻報道甚少。開放和腹腔鏡無張力疝修補術(shù)之間正在醞釀一場激烈的爭論,以尋求更好地臨床入路。因此,本研究回顧性分析2015年2月—2018年2月期間首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院疝和腹壁外科接受SIS補片治療青壯年腹股溝疝患者268例,探討不同術(shù)式的選擇與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,現(xiàn)報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    回顧性分析2015年2月—2018年2月期間北京朝陽醫(yī)院疝和腹壁外科收治青壯年腹股溝疝患者共309例,其中資料完整患者共277例(89.6%),去除術(shù)中放置雙側(cè)補片患者9例,本研究重點研究268例患者的病歷資料,其中男209例,女59例;中位年齡27(22~31)歲;體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)22.7(20.9-25.2)kg/m2。右側(cè)疝169例,左側(cè)疝99例;原發(fā)疝254例,復發(fā)疝14例。152例(56.7%)行Lichtenstein術(shù)式,116例(43.3%)行TAPP術(shù)式。

    1.2 術(shù)前準備

    術(shù)前完善相關(guān)的必要常規(guī)檢查,影像學檢查以明確疝內(nèi)容物性質(zhì)。由本科醫(yī)生查體并標手術(shù)標識,排除嵌頓疝、絞窄疝患者。TAPP組患者術(shù)前由麻醉醫(yī)生評估手術(shù)風險。合并基礎(chǔ)病患者術(shù)前調(diào)控相關(guān)指標,術(shù)前備皮、8 h禁食水。

    1.3 修補材料

    選用美國庫克生物技術(shù)公司疝修補片(Biodesign Surgisis),產(chǎn)品結(jié)構(gòu)及組成是豬小腸黏膜下層脫細胞基質(zhì)(porcine small intestinal submucosa,SIS)。該產(chǎn)品為無菌狀態(tài),使用時給予水合處理。本研究中該SIS補片使用規(guī)格有6 cm×13 cm、10 cm×15 cm。Lichtenstein術(shù)式修補材料為6 cm×13 cm規(guī)格的SIS補片;TAPP術(shù)式修補材料為10 cm×15 cm規(guī)格的SIS補片。

    1.4 觀察指標

    記錄患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、麻醉風險評分(ASA評分)、住院天數(shù)、住院費用、疼痛評分(VAS評分)及術(shù)后各種并發(fā)癥等指標。在患者術(shù)后1周及1、3個月均可通過門診復診獲取臨床資料,復查時以腹股溝區(qū)超聲為主,部分患者以腹部CT確定術(shù)后血清腫發(fā)生情況,并詳盡記錄。術(shù)后1年患者可通過電話、微信隨訪。

    1.5 統(tǒng)計學處理

    采用SPSS 23.0軟件,資料完整的268例患者呈偏態(tài)分布,計量資料以中位數(shù)和四分位間距[M(Q1~Q3)]表示,采用Wilcoxon秩和檢驗比較組間差異,計數(shù)資料以例數(shù)(百分率)[n(%)]表示,采用χ2檢驗統(tǒng)計組間差異,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結(jié) 果

    2.1 兩組患者手術(shù)情況及相關(guān)臨床指標

    268例患者均順利完成手術(shù),TAPP組無中轉(zhuǎn)開腹者。Lichtenstein組的手術(shù)時間、住院費用低于TAPP組,差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05);T A P P組圍術(shù)期疼痛評分低于L i c h t e n s t e i n組(P<0.05);兩組術(shù)中出血量、住院時間均無統(tǒng)計學差異(均P>0.05)(表1)。

    表1 兩組患者相關(guān)臨床指標比較[M(Q1~Q3)]Table 1 Comparison of relevant clinical variables between the two groups of patients [M (Q1-Q3]

    2.2 圍術(shù)期并發(fā)癥情況

    圍術(shù)期出現(xiàn)低熱患者12例,術(shù)后白細胞均未見明顯異常,均經(jīng)物理降溫后好轉(zhuǎn);1例患者于術(shù)后返回病房后出現(xiàn)Trocar孔出血,經(jīng)壓迫后好轉(zhuǎn);2例患者于術(shù)后第1天出現(xiàn)一過性心率增快,經(jīng)吸氧、心電監(jiān)護后好轉(zhuǎn)。均未出現(xiàn)傷口感染、術(shù)區(qū)血腫、腸梗阻等情況發(fā)生。

    2.3 隨訪結(jié)果

    2 6 8例患者隨訪期間術(shù)后1周發(fā)生血清腫共2 5 3例(9 4.4%),術(shù)后1個月發(fā)生血清腫1 3 8例(5 1.5%)術(shù)后3個月發(fā)生血清腫6 5例(24.3%),其中TAPP組有3例在術(shù)后3個月時因血清腫較大在超聲引導下抽取積液。兩組患者術(shù)后1、3個月血清腫的影像學資料見圖1-2。均無感染、異物感、復發(fā)、慢性疼痛、腸道相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后1周及1、3個月血清腫發(fā)生率TAPP組較Lichtenstein組高,組間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表2)。

    圖1 Lichtenstein組患者術(shù)后血清腫超聲圖像 A:術(shù)后1個月;B:術(shù)后3個月Figure 1 Ultrasound images of postoperative seroma in patient of Lichtenstein group A: One month after surgery; B: Three months after surgery

    圖2 TAPP組患者術(shù)后血清腫超聲圖像 A:術(shù)后1個月;B:術(shù)后3個月Figure 2 Ultrasound images of postoperative seroma in patient of TAPP group A: One month after surgery; B: Three months after surgery

    表2 兩組患者的隨訪期血清腫發(fā)生情況比較[n(%)]Table 2 Comparison of incidence rates of seroma during follow-up between the two groups of patients [n (%)]

    3 討 論

    腹股溝疝是當代社會常見問題,發(fā)病率約5%~7%,其高流行率構(gòu)成了一定的醫(yī)療負擔[2]。隨著手術(shù)技術(shù)不斷發(fā)展,無張力疝修補術(shù)已成為治療腹股溝疝的金標準,采用無張力疝修補術(shù)可使術(shù)后復發(fā)風險降低50%~75%[3-4]。近年來,隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展,腹腔鏡技術(shù)與無張力疝修補術(shù)概念相結(jié)合似乎為患者提供了更好地生活質(zhì)量,減少住院時間,盡早恢復。

    目前,無張力疝修補術(shù)中應用最廣泛的是合成補片,而其會致各種術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生。生物補片或可吸收人工材料的引入為這種情況提供了一種替代方法。本研究中的生物補片是由純化的SIS組成的,在多科中得到廣泛應用,包括受污染的疝修補術(shù)[2,5-6]。許多國內(nèi)外專家已將其應用于治療青壯年腹股溝疝,因此生物補片的使用呈指數(shù)增長,但仍存在部分專家對生物補片的使用提出了質(zhì)疑。K?ckerling等[7]通過建立歐洲工作組就生物補片應用于各類疝情況進行了討論,認為不推薦使用生物補片。?berg等[8]通過系統(tǒng)回顧和Meta分析,發(fā)現(xiàn)生物補片和生物合成補片相較于人工合成補片沒有明顯優(yōu)勢,因此不推薦常規(guī)使用。生物補片植入體內(nèi)對機體組織修復機制是快速再血管化,隨著逐漸降解,形成一個完全由有纖維血管組織組成的強有力的腹壁瘢痕,且不存在可能導致術(shù)后感染的異物[9-14]。本研究中患者年齡22~31歲,表明使用生物補片的患者年齡段傾向于青壯年。因其術(shù)后完全降解、不殘留異物特點,使得絕大部分年輕、有生育要求患者要求使用生物補片。最新版國際成人腹股溝疝管理指南中指出男女比例約為8~10:1[15]。在本研究中男女比例約為3.6:1,因年輕女性患者今后涉及孕育后代,如使用不可吸收補片在孕育期間恐對胎兒發(fā)育有不良影響,故對于使用生物補片較為積極。

    在腹腔鏡手術(shù)中,成本因素仍然是一個急迫問題。Hynes等[16]指出,與開放術(shù)式比,腹腔鏡術(shù)式平均多出638美元。McCormack等[17]表明,腹腔鏡手術(shù)相較于開放術(shù)式昂貴。這與本研究中Lichtenstein組的住院費用低于TAPP組相一致,且TAPP組中SIS補片需用10 cm×15 cm規(guī)格,因6 cm×13 cm規(guī)格難以全覆蓋肌恥骨孔易致疝復發(fā),這也是TAPP組住院費用較高原因之一。生物補片具有柔韌性低、附著力差、易受損等特點,勢必使術(shù)中放置及固定補片的時間延長,進而手術(shù)時間較長,故Lichtenstein組相較于TAPP組的手術(shù)時間差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。本研究發(fā)現(xiàn),TAPP組圍術(shù)期疼痛評分低于Lichtenstein組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。青壯年疼痛域較低,TAPP術(shù)后低疼痛感對患者術(shù)后生活質(zhì)量有明顯優(yōu)勢。

    本研究中兩組患者臨床資料基線相似,在圍術(shù)期12例患者出現(xiàn)低熱,考慮術(shù)后吸收熱;1例患者出現(xiàn)Trocar出血,考慮為術(shù)中壓迫不足;2例患者出現(xiàn)一過性心率增快,考慮為手術(shù)應激狀態(tài)。隨訪期發(fā)現(xiàn)Lichtenstein組相較于TAPP組在術(shù)后1周及1、3個月血清腫發(fā)生率的差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。血清腫是腹股溝疝修補術(shù)后常見并發(fā)癥之一,其發(fā)生一般與患者的自身因素、手術(shù)創(chuàng)傷以及補片的異物反應有關(guān)[18-19]。有文獻[20]報道,其發(fā)生率約0.5%~78%。SIS補片是一種具有免疫原性的非交聯(lián)生物材料。Ansaloni等[21]證明,SIS補片在人中能引起免疫反應,提出這種免疫反應與細胞相關(guān)的4-N-乙酰氨基葡萄糖(α-gal)表位在靈長類動物中表達有關(guān),人類異種移植的一個主要障礙是對末端α-gal表位的天然抗體的存在,而這種抗體在SIS補片中廣泛存在。筆者考慮TAPP組血清腫發(fā)生率較高原因有:⑴ TAPP組使用SIS補片規(guī)格為10 cm×15 cm,相較于Lichtenstein組6 cm×13 cm規(guī)格補片在人類中引起的免疫反應更大、更久;⑵ 研究[22]表明血清腫發(fā)生主要原因是術(shù)中分離的創(chuàng)面在術(shù)后產(chǎn)生滲液并在疏松組織集聚,TAPP組術(shù)中放置補片于Retzius間隙,此間隙組織相對較為疏松,Lichtenstein組放置補片于腹股溝管后壁,此間隙相對緊密,隨訪期影像學顯示:TAPP組血清腫發(fā)生位置多位于恥骨膀胱間隙,Lichtenstein組多位于腹股溝管后壁,故疏松間隙給血清腫的產(chǎn)生提供了更大空間;⑶ TAPP組術(shù)中分離腹膜前間隙較大,相對手術(shù)創(chuàng)面更大,引起機體反應較Lichtenstein組強烈。通過對兩組術(shù)后3個時間點的血清腫發(fā)生率對比發(fā)現(xiàn),均呈遞減趨勢,但TAPP組遞減程度明顯較為平緩。有報道[23-25]表明后入路手術(shù)發(fā)生血清腫的概率高于前入路手術(shù)。在本研究中TAPP組血清腫發(fā)生率明顯比Lichtenstein組增多也證實這一點。TAPP組中3例在術(shù)后3個月時因血清腫較大,本研究中心采取在超聲定位下抽取積液,抽取積液呈碘伏樣液體,于術(shù)后半年再行腹股溝區(qū)超聲未見明顯積液。本研究的不足之處在于,仍需進一步的病理分析抽取的碘伏樣液體的成分與性質(zhì),為今后減少血清腫的發(fā)生提供一定程度的研究基礎(chǔ)。

    綜上所述,SIS補片應用于無論Lichtenstein修補術(shù)還是TAPP修補術(shù)治療腹股溝疝的臨床效果是肯定的,用于TAPP中可能明顯增加術(shù)后血清腫的發(fā)生率,但術(shù)后疼痛低、恢復快,故在臨床應用中應個性化治療。本研究作為一種回顧性研究,有其一定局限性,有必要對SIS補片應用于不同術(shù)式治療青壯年腹股溝疝的臨床效果方面進行更大的、長期的、多中心的前瞻性隨機對照研究,以進一步確定其療效。

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