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    進(jìn)展期胃上部癌患者行腹腔鏡保脾脾門(mén)淋巴結(jié)環(huán)周清掃術(shù)的安全性及療效分析

    2019-11-06 11:14:28許燕常李志雄潘國(guó)烽吳海燕李俊鵬
    中國(guó)普通外科雜志 2019年10期
    關(guān)鍵詞:脾門(mén)胰腺間隙

    許燕常,李志雄,潘國(guó)烽,吳海燕,李俊鵬

    (福建省莆田市第一醫(yī)院/福建醫(yī)科大學(xué)莆田市第一醫(yī)院教學(xué)醫(yī)院/莆田學(xué)院附屬莆田市第一醫(yī)院 1.胃腸外科一區(qū)2.病理科,福建 莆田 351100)

    胃癌是全球常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤,其發(fā)病率及病死率均位居前列,根據(jù)最新的發(fā)表在CA-A Cancer Journal for Clinicians雜志上的全球癌癥數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì),2012年全球范圍內(nèi)胃癌新發(fā)病例近100萬(wàn)例,死亡病例超過(guò)70萬(wàn)例[1]。在我國(guó),由于胃鏡普查率低等原因致早期胃癌發(fā)現(xiàn)率低,確診病例中有80%~90%為進(jìn)展期胃癌,因此預(yù)后較差。進(jìn)展期胃上部癌易發(fā)生No.10淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,文獻(xiàn)[2-4]報(bào)道其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為9.8%~27.9%,第14版日本胃癌治療指南[5]也明確規(guī)定進(jìn)展期胃上部癌需要行脾門(mén)淋巴結(jié)清掃。然而,目前國(guó)內(nèi)僅有少數(shù)幾個(gè)中心能夠常規(guī)開(kāi)展腹腔鏡保脾No.10淋巴結(jié)清掃術(shù),且這幾個(gè)中心均僅行脾門(mén)前方淋巴結(jié)的清掃,常常無(wú)法完整清掃所有的脾門(mén)淋巴結(jié),導(dǎo)致陽(yáng)性淋巴結(jié)的遺漏。為保證脾門(mén)淋巴結(jié)清掃的徹底性,本中心近年首創(chuàng)提出膜解剖指導(dǎo)的腹腔鏡下保脾脾門(mén)淋巴結(jié)環(huán)周清掃的手術(shù)理念并應(yīng)用于臨床,現(xiàn)總結(jié)近年行該術(shù)式手術(shù)患者的近期療效,以評(píng)估該術(shù)式的安全性及可行性。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    本研究回顧性分析2014年1月—2018年1月期間福建省莆田市第一醫(yī)院胃腸外科一區(qū)的169例進(jìn)展期胃上部癌患者施行腹腔鏡保脾脾門(mén)淋巴結(jié)清掃術(shù),其中92例僅清掃脾門(mén)前方淋巴結(jié)(對(duì)照組),77例行脾門(mén)環(huán)周清掃,即在常規(guī)清掃脾門(mén)前方淋巴結(jié)情況下加做脾門(mén)后方的淋巴結(jié)清掃(觀(guān)察組)。所有患者的手術(shù)均由同一位有主刀500臺(tái)以上腹腔鏡胃癌根治術(shù)的經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生完成。手術(shù)及清掃標(biāo)準(zhǔn):依據(jù)《日本胃癌治療指南》第3版,實(shí)施全胃切除、D2(包括保脾的No.10淋巴結(jié))淋巴結(jié)清掃術(shù),TNM分期遵循AJCC第7版分期標(biāo)準(zhǔn)。

    1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

    納入標(biāo)準(zhǔn):⑴ 年齡18~78歲;⑵ 胃原發(fā)病灶經(jīng)內(nèi)鏡活檢組織病理學(xué)診斷為胃腺癌(乳頭狀腺癌、管狀腺癌、黏液腺癌、印戒細(xì)胞癌、低分化腺癌);⑶ 術(shù)前臨床分期為局部進(jìn)展期胃上部癌(cT2~4a,N-/+,M0);⑷ 術(shù)前檢查未見(jiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,腫瘤無(wú)直接侵犯胰腺、脾臟及其他臨近器官;⑸ 術(shù)前ECOG體力狀態(tài)評(píng)分0/1;⑹ 術(shù)前ASA評(píng)分I~I(xiàn)II。排除標(biāo)準(zhǔn):⑴ 妊娠或哺乳期婦女;⑵ 患有嚴(yán)重精神疾?。虎?上腹部手術(shù)史(腹腔鏡膽囊切除史除外);⑷ 術(shù)前影像學(xué)檢查提示區(qū)域融合腫大淋巴結(jié)(最大徑≥3 cm)包括No.10淋巴結(jié)明顯腫大或者融合成團(tuán)者;⑸ 已實(shí)施新輔助治療;⑹ 1個(gè)月內(nèi)有持續(xù)全身皮質(zhì)激素治療史;⑺ 胃癌合并癥(出血、穿孔、梗阻)而需要急診手術(shù);⑻ 因脾臟及脾血管存在明顯的腫瘤浸潤(rùn)需行聯(lián)合脾切除的患者。剔除標(biāo)準(zhǔn):⑴ 術(shù)中/術(shù)后證實(shí)為M1者:術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù),而術(shù)中探查/術(shù)后病理證實(shí)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;術(shù)后證實(shí)腹腔灌洗細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性。⑵ 術(shù)中/術(shù)后證實(shí)為T(mén)4b期,或侵犯十二指腸的腫瘤。⑶ 術(shù)中證實(shí)區(qū)域淋巴結(jié)融合成團(tuán)無(wú)法確保R0切除或包繞重要血管不具備可切除性。⑷ 術(shù)中因脾臟及脾血管存在明顯的腫瘤浸潤(rùn)需行聯(lián)合脾切除的患者

    1.3 手術(shù)步驟

    腹腔鏡胃癌原位保脾脾門(mén)環(huán)周淋巴結(jié)清掃術(shù)四步法:⑴ 顯露胰腺后上間隙。切開(kāi)胰前筋膜,順胰腺實(shí)質(zhì)上極達(dá)脾動(dòng)脈起始部,沿脾動(dòng)脈表面向后方游離達(dá)脾靜脈上極或后方胰腺,進(jìn)入胰腺后上間隙,繼續(xù)沿此間隙全程顯露胰腺段脾動(dòng)脈干即胰腺后筋膜與后腹膜形成的胰后Tolt筋膜的前間隙(圖1A)。此間隙為疏松的無(wú)血管層面,沿此間隙向左側(cè)游離至胰體、尾后方達(dá)脾上極,向上游離至左側(cè)膈肌前筋膜,完整清掃No.11p、No.11d組淋巴結(jié)。⑵ 顯露胰腺后下間隙。切開(kāi)胃系膜與橫結(jié)腸系膜左側(cè)的附著緣,進(jìn)入兩者之間的系膜間隙,向胰尾后下方向游離,在胰腺下緣延續(xù)為胰腺下后間隙,外達(dá)脾下級(jí),內(nèi)達(dá)胰體部,并繼續(xù)向上游離與先前的胰腺后上間隙相會(huì)師(圖1B)。⑶ 顯露脾門(mén)后方。外側(cè):沿脾下級(jí)切開(kāi)胃系膜附著緣,向內(nèi)側(cè)游離胃系膜。內(nèi)側(cè):沿胰體尾部后方切開(kāi)胃系膜在胰腺的附著緣,向外側(cè)游離,完成內(nèi)外會(huì)師,解剖分離胃系膜附著在胰尾及脾臟后方的脂肪結(jié)締組織,完成脾門(mén)后方的淋巴結(jié)清掃(圖1C)。⑷ 顯露脾門(mén)前方。切開(kāi)胰前筋膜,進(jìn)入脾葉血管前間隙,近端向遠(yuǎn)端逐根裸化脾葉血管直至脾上極,完成脾門(mén)前方的淋巴結(jié)清掃(圖1D-E)。

    圖1 腹腔鏡保脾脾門(mén)環(huán)周淋巴結(jié)清掃術(shù) A:顯露胰腺后上間隙;B:顯露胰腺后下間隙;C:顯露脾門(mén)后方;D:顯露脾門(mén)前方;E:脾門(mén)環(huán)周清掃后Figure 1 Laparoscopic spleen-preserving circumferential splenichilar lymph node dissection A: Exposure of the upper posterior space of the pancreas; B: Exposure of the inferior posterior space of the pancreas; C: Exposure of the posterior side of the splenic hilar;D: Exposure of the anterior side of the splenichilar; E: View after circumferential splenichilar lymph node dissection

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),均值以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,計(jì)數(shù)資料采用Pearson's χ2試驗(yàn)(n≥40和t≥5)、連續(xù)性校正χ2試驗(yàn)(n≥40和1≤t<5)或Fisher精確檢驗(yàn)(n<40或<1),等級(jí)資料采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)。

    2 結(jié) 果

    2.1 兩組患者臨床基線(xiàn)比較

    兩組患者在年齡、性別、腫瘤大小、分化程度、腫瘤分期等基線(xiàn)資料方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)(表1),具有可比性。

    2.2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

    兩組在總手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)流質(zhì)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05);與對(duì)照組比較,觀(guān)察組脾門(mén)淋巴結(jié)清掃時(shí)間顯明顯延長(zhǎng)[(48.09±13.24)minvs.(40.23±9.51)min,P<0.001],但淋巴結(jié)清掃總數(shù)目明顯增加[(47.74±17.15)枚vs.(39.04±15.16)枚,P=0.001]、收獲脾門(mén)淋巴結(jié)陽(yáng)性患者例數(shù)增加(19例vs.8例,P=0.005),脾門(mén)淋巴結(jié)清掃數(shù)目增加[(3.90±2.52)枚vs.(3.02±3.07)枚,P=0.036](表2)。

    2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥及圍手術(shù)期死亡情況比較

    觀(guān)察組發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥1 7例,發(fā)生率為22.1%,對(duì)照組發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥20例,發(fā)生率為21.7%,兩組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率、并發(fā)癥等級(jí)及各并發(fā)癥發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),術(shù)后并發(fā)癥均主要集中在肺部感染、吻合口出血、腹腔出血、切口感染、腸梗阻等。兩組均無(wú)圍手術(shù)期死亡病例(表3)。

    表1 兩組患者臨床基線(xiàn)資料比較Table 1 Comparison of the baseline data between the two groups of patients

    表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較Table 2 Comparison of the perioperative variables between the two groups of patients

    表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及圍手術(shù)期死亡情況比較[n(%)]Table 3 Comparison of the rates of postoperative complications and perioperative death between the two groups of patients [n (%)]

    3 討 論

    進(jìn)展期胃上部癌需要行脾門(mén)淋巴結(jié)清掃術(shù),國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)此已基本達(dá)成共識(shí)[3]。根據(jù)2010年第14版日本《胃癌處理規(guī)約》的定義,指胰尾末端以遠(yuǎn)的脾動(dòng)脈周?chē)?、脾門(mén)部的淋巴結(jié),胃短動(dòng)脈根部和含至胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈的胃大彎第1支淋巴結(jié)[5]。由于脾門(mén)、脾葉血管、脾極血管等錯(cuò)綜復(fù)雜,一不小心就會(huì)引起脾撕裂及大出血,脾門(mén)淋巴結(jié)清掃術(shù)難度大,風(fēng)險(xiǎn)高,因此國(guó)內(nèi)外許多中心常常無(wú)法開(kāi)展脾門(mén)淋巴結(jié)術(shù),即便有開(kāi)展,常常無(wú)法規(guī)范和完整的清掃,常常致陽(yáng)性淋巴結(jié)的遺漏。而國(guó)內(nèi)外的許多研究[6-8]已經(jīng)證實(shí),脾門(mén)淋巴結(jié)的完整清掃于患者的預(yù)后密切相關(guān)。因此,進(jìn)展期胃上部癌行脾門(mén)淋巴結(jié)完整、徹底地清掃是有必要的。

    目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于脾門(mén)淋巴結(jié)清掃的術(shù)式有保脾和非保脾兩種術(shù)式。非保脾的脾門(mén)淋巴結(jié)清掃術(shù)由于手術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)后并發(fā)癥、死亡發(fā)生率高,且不能提高術(shù)后5年生存率(35.6%vs.42.2%,P=0.622)[9-11],已逐漸被國(guó)內(nèi)外多數(shù)中心所擯棄。而傳統(tǒng)的開(kāi)放脾門(mén)淋巴結(jié)清掃中,由于脾的位置深在,脾比較脆弱,稍有不慎即會(huì)導(dǎo)致脾撕裂,且脾門(mén)、脾葉及脾極血管等錯(cuò)綜復(fù)雜,往往術(shù)者需將脾、胰體尾充分游離并托出體外,才可達(dá)到No.10淋巴結(jié)徹底的清掃,操作難度大,且術(shù)后容易出現(xiàn)脾扭轉(zhuǎn)、脾游離等并發(fā)癥。因此,開(kāi)腹保脾的No.10淋巴結(jié)清掃術(shù)難以常規(guī)開(kāi)展。腹腔鏡由于視野的放大及超聲刀的空泡效應(yīng),能夠更清晰的循胃筋膜解剖間隙,通過(guò)正確的平面入路,達(dá)到全程顯露脾動(dòng)靜脈及其各級(jí)分支來(lái)順利、高效地完成脾門(mén)淋巴結(jié)清掃。韓國(guó)和日本的外科學(xué)者最先成功的開(kāi)展了腹腔鏡胃上部癌保脾的No.10淋巴結(jié)清掃手術(shù)[12-13]。國(guó)內(nèi)黃昌明等[14-15]已陸續(xù)證實(shí)腹腔鏡保脾No.10淋巴結(jié)清掃術(shù)的安全性、可行性。近年,Son等[16]研究認(rèn)為針對(duì)于進(jìn)展期胃上部癌腹腔鏡保脾脾門(mén)淋巴結(jié)清掃能夠得到于腹腔鏡下非保脾脾門(mén)淋巴結(jié)清掃相類(lèi)似的近遠(yuǎn)期療效。然而,腹腔鏡下保脾No.10淋巴結(jié)清掃術(shù)技術(shù)要求極高,難度大,國(guó)內(nèi)僅幾個(gè)中心能夠常規(guī)開(kāi)展,且大部分僅行脾門(mén)前方淋巴結(jié)的清掃,而導(dǎo)致脾門(mén)后方陽(yáng)性淋巴結(jié)的遺漏[17]。僅有極少數(shù)的中心有報(bào)道腹腔鏡下的脾門(mén)淋巴結(jié)的全方位清掃,但患者入組例數(shù)極少[18]。筆者認(rèn)為腹腔鏡下脾門(mén)后方淋巴結(jié)清掃沒(méi)有常規(guī)開(kāi)展究其原因主要由以下兩個(gè)方面:⑴ 目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于腹腔鏡下脾門(mén)血管后方淋巴結(jié)清掃尚無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道,脾門(mén)后方淋巴結(jié)清掃的必要性有待臨床數(shù)據(jù)進(jìn)一步證實(shí)。⑵ 因?yàn)槠㈤T(mén)血管后方淋巴結(jié)毗鄰重要組織和器官,前方緊貼脾血管及其分支,后方緊鄰腎前筋膜,左右兩側(cè)分別為脾臟和胰尾,其解剖關(guān)系復(fù)雜,操作空間窄小,術(shù)中稍有不慎,即可能導(dǎo)致難以控制的大出血和增加切脾率。因此脾門(mén)血管后方淋巴結(jié)清掃被視為一項(xiàng)極其困難的手術(shù)。然而,筆者在術(shù)中也時(shí)常能夠發(fā)現(xiàn)脾門(mén)后方有腫大的淋巴結(jié),同時(shí)基于腫瘤根治術(shù)徹底清掃淋巴結(jié)的原則,進(jìn)展期胃上部癌行脾門(mén)淋巴結(jié)環(huán)周完整、徹底地清掃至關(guān)重要。本中心的研究結(jié)果顯示:169例患者中有27例患者脾門(mén)淋巴結(jié)陽(yáng)性,陽(yáng)性率15.38%,這與文獻(xiàn)[2]報(bào)道其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為9.8%~20.9%相一致。對(duì)照組:脾門(mén)淋巴結(jié)陽(yáng)性者8例(陽(yáng)性率8.7%)。觀(guān)察組:脾門(mén)淋巴結(jié)陽(yáng)性者19例(陽(yáng)性率24.7%),19例脾門(mén)淋巴結(jié)陽(yáng)性中有5例為脾門(mén)后方淋巴結(jié)陽(yáng)性,脾門(mén)后方淋巴結(jié)陽(yáng)性率為6.5%。充分說(shuō)明脾門(mén)環(huán)周清掃組能夠減少脾門(mén)陽(yáng)性淋巴結(jié)的遺漏,使患者受益。同時(shí)本研究數(shù)據(jù)顯示脾門(mén)環(huán)周清掃并不增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。因此,筆者認(rèn)為針對(duì)進(jìn)展期胃上部腺癌腹腔鏡下保脾脾門(mén)淋巴結(jié)的環(huán)周清掃是安全且必要的。

    如何把握腹腔鏡保脾No.10淋巴結(jié)清掃的策略是順利完成操作的關(guān)鍵。目前使用較多的手術(shù)入路包括左側(cè)入路、胰后入路、右側(cè)入路等[12,19-20],但大部分僅限于前方清掃。本中心總結(jié)一套完整的腹腔鏡脾門(mén)環(huán)周清掃手術(shù)經(jīng)驗(yàn),提出“腹腔鏡胃癌原位保脾脾門(mén)環(huán)周淋巴結(jié)清掃術(shù)四步法”,通過(guò)規(guī)范手術(shù)流程,循正確的膜解剖層面,使脾門(mén)后方淋巴結(jié)清掃成為可能,并大大降低了清掃的難度,具體操作的關(guān)鍵是我們遵循腹腔鏡下胰后入路保留胰脾的原位脾門(mén)淋巴結(jié)清掃技術(shù),脾臟質(zhì)地脆弱易損傷,脾門(mén)血管細(xì)密且多變異,位置深在并有胰尾遮擋,腹腔鏡下顯露困難、難以形成有效牽張和出血不易控制是保留胰脾的脾門(mén)淋巴結(jié)清掃的主要障礙。胰腺位于橫結(jié)腸系膜與胃、十二指腸系膜的愈著部。原腸系膜在發(fā)育過(guò)程中,與周?chē)K器形成了復(fù)雜的融合筋膜間隙,其中尾側(cè)胰后間隙充滿(mǎn)疏松結(jié)締組織,后方以左側(cè)腎臟上極、腎上腺前的腎前筋膜為界面,是極易進(jìn)人并擴(kuò)展的無(wú)血管的外科平面。胰后入路技術(shù)首先充分解剖游離胰尾及脾門(mén)后方的間隙,使得脾蒂懸空,易于牽拉形成張力,很好地解決了顯露困難的問(wèn)題,再由干到支解剖脾血管便可得心應(yīng)手,這時(shí)即使損傷血管或脾臟,由于脾蒂已經(jīng)完全游離,可以從容地控制脾蒂,避免大量失血。

    關(guān)于腹腔鏡脾門(mén)淋巴結(jié)清掃的遠(yuǎn)期療效,國(guó)內(nèi)外亦有少部分文獻(xiàn)報(bào)道。研究[21]顯示,胃上部癌T3、T4期的患者脾門(mén)淋巴結(jié)的陽(yáng)性率高,脾門(mén)淋巴結(jié)陽(yáng)性的患者預(yù)后不良。Chikara等[22]研究發(fā)現(xiàn):No.10淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性者的5年生存率明顯低于陰性者(23.8%vs.4 1.4%,P<0.05)。然而Kosuga等[23]對(duì)280例胃癌患者行根治性全胃切除術(shù)并脾門(mén)淋巴結(jié)清掃,結(jié)果顯示,有無(wú)脾門(mén)淋巴結(jié)清掃術(shù)后5年生存率差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(51.3%vs.42.1%)。Ikeguchi 等[24]報(bào)道亦顯示,胃癌根治術(shù)合并脾門(mén)淋巴結(jié)清掃患者,脾門(mén)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移組與轉(zhuǎn)移組術(shù)后5年生存無(wú)顯著差異。國(guó)內(nèi)黃昌明教授[25]研究顯示:進(jìn)展期胃上部癌行腹腔鏡保脾脾門(mén)淋巴結(jié)清掃組與未清掃組相比,3年OS無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,3年DFS更優(yōu)(61.6%vs.53.7%,P=0.034),進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析顯示,在Ⅲ期患者中3年DFS獲益更為明顯(P=0.016)。然后上述研究均未行完整的脾門(mén)淋巴結(jié)的環(huán)周清掃,并不能完全反應(yīng)腹腔鏡下脾門(mén)淋巴結(jié)清掃與未清掃的確切療效,理論上講進(jìn)展期胃上部癌行完整的脾門(mén)淋巴結(jié)環(huán)周清掃應(yīng)該會(huì)取得更好的遠(yuǎn)期療效。

    綜上,腹腔鏡下保留胰脾的原位脾門(mén)淋巴結(jié)環(huán)周清掃術(shù)是安全可行,遵循正確膜解剖層面及適宜的手術(shù)流程能夠大大降低腹腔鏡保脾脾門(mén)淋巴結(jié)清掃的手術(shù)難度,該手術(shù)方法可能為腹腔鏡治療進(jìn)展期胃上部癌提供新的技術(shù)選擇。然而,本研究為單中心的回顧性分析,且例數(shù)不多,一定程度上影響了研究結(jié)果的說(shuō)服力,因此,本中心下一階段準(zhǔn)備開(kāi)展隨訪(fǎng)工作評(píng)估遠(yuǎn)期療效,同時(shí)啟動(dòng)多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究以提供更高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

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    緊流形上的Schr?dinger算子的譜間隙估計(jì)
    淺談保護(hù)間隙的利弊與應(yīng)用
    廣西電力(2016年4期)2016-07-10 10:23:38
    哪些胰腺“病變”不需要外科治療
    保脾脾門(mén)淋巴清掃在進(jìn)展期近端胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用
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