《人體損傷致殘程度分級》中四肢手足殘疾相關(guān)問題的探討

錢紅雅 林星

關(guān)鍵詞 《人體損傷致殘程度分級》 殘疾 問題分析

作者簡介：錢紅雅，麗水天平司法鑒定所，研究方向：法醫(yī)臨床;林星，麗水天平司法鑒定所。

中圖分類號：D919 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ?DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2019.10.273

現(xiàn)代生活中，由于生活節(jié)奏加快，各種事故層出不窮。一方面，人口生存環(huán)境的不斷壓縮，沖突加劇;另一方面，則是人體的身體表面過于脆弱，很難承受重大外力的打擊。而相較而言，交通事故所造成的人體受損面積較大、波及范圍較廣、且很難預(yù)測和防治，所以交通事故患者數(shù)量急劇增加。其中，患者造成殘疾的不在少數(shù)，而由于殘疾的形式不盡相同，殘疾造成的實際影響也各不相同，在相關(guān)法律法規(guī)中評級較為困難。

一、解析肢體損傷的相關(guān)問題

（一）缺失肢體和手足體系的復(fù)雜性

歷來，由于交通事故中，人體受到的肢體損傷較為嚴(yán)重，而其在工傷事故、人身損害中皆存在，所以在初次考量時，會更大程度的考慮交通事故中傷者的損害情況和程度。也就是說，肢體損傷形成了一個評定的體系，由于其高風(fēng)險的受傷次數(shù)和出現(xiàn)頻率，相關(guān)法律法規(guī)格外重視傷殘評級。而將肢體損傷的程度層層劃分，在每種級別中又根據(jù)其他因素細(xì)分，級別體系龐雜。例如：“肢體損傷中包含肢體缺失、肢體半缺失、肢體骨骼面完整等，而在缺失這一塊，又出現(xiàn)了肢體缺失伴關(guān)節(jié)障礙、肢體關(guān)節(jié)功能障礙等方面。涉及手損傷的缺失則按照手部的伴關(guān)節(jié)障礙、手關(guān)節(jié)功能障礙等分類，涉及腳的缺失則按照腳部的伴關(guān)節(jié)障礙、腳部關(guān)節(jié)功能障礙等劃分。因此，體系劃分種類多，且種類之間存在模糊不清的情況，加大了評級的復(fù)雜性。

（二）缺失肢體和手足判別的模糊性

保持四肢骨架完整，這是一個正常人必備的機能條件。一旦四肢缺失，意味著生活肯定受到影響。對四肢缺失的具體情況進行分類，嚴(yán)重創(chuàng)傷致使身體缺失、或者在診療過程中因肢體創(chuàng)傷嚴(yán)重而導(dǎo)致缺血壞死無法保留，以及肢體毀損、離段等無法成活都列入肢體缺失。如果說將身體缺失分成關(guān)節(jié)障礙和功能障礙是結(jié)果的分類，那么這種分類則是殘疾成因的分類。雖然對成因細(xì)分的很具體，但是由于產(chǎn)生四肢缺失的原因有很多種，而且有其他共同形成的因素（例如：“某傷者是因為骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的軟骨壞死，之后遭到車輛的傾軋，形成的肢體毀損”），因此，法律法規(guī)只能不斷添加和更正。而且，由于工傷事故、人身事故等都存在四肢缺失的問題，因為事故本身的定性不同，也會在評級的過程中出現(xiàn)偏差。例如：“有傷者是因為在工地上自己沒有做好防護措施導(dǎo)致的摔傷缺失肢體，在這種情況下，要比遭受車禍的身體缺失性質(zhì)好一些，而相比于人身事故，交通事故也存在偶然性。因此，不同的條例對于四肢缺失的保障和劃分不盡相同，也會造成分級出現(xiàn)混亂。而在關(guān)于手足殘疾的評定中同樣如此。所以在進行判別時，不同數(shù)據(jù)疊加形成的計算形式會隨著傷殘的程度改變。

（三）缺失肢體和手足運算方式的干預(yù)性

1.肢體與手足缺失的運算

國際上的GEPI將全身障礙喪失比例與肢體缺失近乎等同。上身的截肢占全身障礙較大面積的比例，其中，肩胛部的截肢幾乎囊括了全身障礙的程度。達(dá)到80%-75%。肩部、上臂以及肱骨處的截肢，則是全身障礙的完全數(shù)據(jù)。三角肌粗隆處至橈骨粗隆處的截肢，則僅僅占了全身障礙的一半。達(dá)到50%[1]。下肢截肢在WPI中所占的面積也很大，達(dá)到了50%-23%，半骨盆切則達(dá)到了WPI的一半。髖關(guān)節(jié)離段則達(dá)到了下肢離段的100%，WPI的40%，中段截肢占了下部障礙的100%，WPI的36%?？梢院苊黠@發(fā)現(xiàn)，人體的構(gòu)造很復(fù)雜，而將肢體手足缺失的比例進行細(xì)分，從而通過數(shù)據(jù)判定各自屬于哪種程度，在上肢障礙和下肢障礙的評定中，會出現(xiàn)有關(guān)數(shù)據(jù)的相似。我國的傷殘標(biāo)準(zhǔn)和GEPI等在單一不同平面截肢的殘疾等級總體相似，但四肢多處GEPI更適用于采取加權(quán)運算，將四肢的截肢數(shù)據(jù)比例細(xì)化分析，而我國則是以組合條款的形式。對不同程度的殘疾采取損傷的面積、損傷的恢復(fù)情況、損傷的成因還有損傷所屬的事故等綜合情況共同判定。

2.肢體關(guān)節(jié)功能障礙的運算

在肢體關(guān)節(jié)功能障礙這一類，不同的事故組織，同樣在條例里分級不同。因為不同組織進行組合運算的元素不同，所以結(jié)果也不同。例如：“工傷事故為代表的《工標(biāo)》將關(guān)節(jié)功能障礙簡單的界定為分關(guān)節(jié)功能完全喪失、關(guān)節(jié)功能中度障礙、關(guān)節(jié)功能重度障礙和關(guān)節(jié)功能輕度障礙等標(biāo)準(zhǔn)，缺乏明確的指向性。而以人身事故為代表的《道標(biāo)》則利用數(shù)據(jù)運算，簡單地將三大關(guān)節(jié)喪失功能的比例分別乘以肢體三大關(guān)節(jié)相應(yīng)的權(quán)重系數(shù)。這種計算方法雖然類似于GPEI的加權(quán)系數(shù)，卻缺乏公信力，沒有得到授權(quán)認(rèn)可[2]。而《分級》為了形成統(tǒng)一的分級條例說明，只能獨立于這些條例之外。因此分級中對于肢體功能障礙的評價完全不同于現(xiàn)行的國家標(biāo)準(zhǔn)，具體如下：

評定立足于每個大分類的基礎(chǔ)，加入相關(guān)組合運算。對于四肢缺失，分級是在四肢缺失的基礎(chǔ)上，適當(dāng)加入單個肢體缺失和多個肢體缺失的組合條款。在肢體關(guān)節(jié)功能障礙這一層面，同樣以肢體關(guān)節(jié)障礙為基礎(chǔ)，加入了單個肢體關(guān)節(jié)功能障礙和多個肢體關(guān)節(jié)功能障礙的組合條款。例如：“仿照GPEI，利用查表法，通過雙上肢占人體功能的比重，按照比例換算出人體整體功能喪失的程度。其中，雙上肢占人體比重60%，可以通過這一數(shù)據(jù)加權(quán)運算，上腕關(guān)節(jié)屈伸活動占上肢功能的42%，前臂的旋轉(zhuǎn)功能占上肢功能的28%，腕關(guān)節(jié)尺橈占上肢功能的18%。肘關(guān)節(jié)屈伸的程度占上肢的65%，肩關(guān)節(jié)則占了45%。而下肢功能同樣可以通過相關(guān)數(shù)據(jù)從而推算出整體功能的數(shù)據(jù)[3]。由于GPEI對各大關(guān)節(jié)的權(quán)重系數(shù)定義和《道標(biāo)》中強調(diào)的數(shù)值存在偏差，對于有多重殘疾類別的殘疾人采用復(fù)合法，分級標(biāo)準(zhǔn)有明顯的條款頒布進行重新定義肢體關(guān)節(jié)功能障礙的現(xiàn)實存在情況，但是這些標(biāo)準(zhǔn)對于肢體損傷的完整性敘述并不準(zhǔn)確，例如：”GEPI中關(guān)節(jié)活動喪失值考慮了每一個部位在上肢和下肢功能所占的比例，并進行比例運算。而分級中簡單的算數(shù)和的平均值，將上肢或下肢的損壞程度加起來取平均數(shù)的做法顯然不太準(zhǔn)確。在關(guān)節(jié)軸位活動、關(guān)節(jié)障礙屬強等方面容易直抑和受限。或許是因為無法明確運算數(shù)值，分級又了解到關(guān)節(jié)活動功能障礙對其關(guān)節(jié)功能影響的差異（在功能位抑制肢體功能的恢復(fù)，抑制血液循環(huán)的流暢性。而在非功能位影響體表的形狀和姿態(tài)的調(diào)節(jié)）等，在標(biāo)準(zhǔn)的制定過程中，關(guān)節(jié)功能障礙的說明勉強羅列在兩個位置的條款旁邊，充當(dāng)一個解釋說明的作用，而無實際評級的影響。

而分級中導(dǎo)入了兩個新的概念，關(guān)節(jié)強直固定和關(guān)節(jié)強直固定于非功能位。而且在每一級的判定中將這兩個概念所為組合增加的判定依據(jù)。例如：踝關(guān)節(jié)如果強制固定于非功能位屬于八級傷殘，這讓原本只屬于六級傷殘的關(guān)節(jié)功能障礙改變了評級，而四肢任意一個關(guān)節(jié)強直固定在非功能位被定為傷殘七級，將踝關(guān)節(jié)排除在外。分級依舊是通過組合運算的方式，強行給不同的傷殘情況判定等級。例如：“雙下肢各大關(guān)節(jié)均強于固定功能位的面積，高達(dá)75%，也屬于七級傷殘。一上肢和下肢均有強直固定的傾向，或者功能喪失達(dá)到大面積，幾乎達(dá)至95%，為三級傷殘。第三肢任意兩個關(guān)節(jié)功能喪失面積完全或者強直固定，則為一級傷殘。通過這些評級標(biāo)準(zhǔn)可以看出，人體的構(gòu)造復(fù)雜，而引入的陌生概念以損傷的部位為基礎(chǔ)，用有邏輯的評判標(biāo)準(zhǔn)從四肢到手腳再到具體關(guān)節(jié)層層細(xì)分，評價標(biāo)準(zhǔn)更多是考慮標(biāo)準(zhǔn)本身的實用性和可操作性。也就是說，對各種損傷的情況進行分級，會使級別細(xì)分過多，分級包含的內(nèi)容一繁多，導(dǎo)致很多數(shù)據(jù)不夠清晰和明朗，導(dǎo)致評定傷殘的標(biāo)準(zhǔn)變化。

3.其他類型功能障礙的計算

分級標(biāo)準(zhǔn)盡管有了一些突破，但是肢體重要血管循環(huán)障礙、關(guān)節(jié)假體置換和慢性骨髓炎等肢體延伸的重大疾病和新型疊加功能障礙因素，并沒有做出完整的解釋和評析。新時期的生存環(huán)境變化，也加快了四肢缺失以及肢體功能障礙和關(guān)節(jié)障礙受感染而二次傷殘的可能性，對這些新型的傷殘程度不知道如何界定，也促使無法進行評級。分級標(biāo)準(zhǔn)中的條款設(shè)計，主要是將關(guān)節(jié)以及周圍神經(jīng)鄰近的復(fù)合型損傷列為觀察的重點，而沒有看到許多微小的層面。例如：“分級標(biāo)準(zhǔn)確立了一種評價方法，將四肢大關(guān)節(jié)損傷后合并神經(jīng)后腦肌群損傷形成關(guān)節(jié)功能障礙的具體情況進行評判。這種方法主要是將四肢大關(guān)節(jié)損傷導(dǎo)致的關(guān)節(jié)功能喪失程度與神經(jīng)肌群導(dǎo)致的關(guān)節(jié)喪失程度疊加后求取平均數(shù)。而它們各自的關(guān)節(jié)功能喪失程度均可以通過各自導(dǎo)致的受損關(guān)節(jié)活動度大小和關(guān)節(jié)肌群肌力等級進行推斷。而對于小的方面卻沒有考慮到，例如：”瘢痕對關(guān)節(jié)功能的影響仍舊受到限制?！?h3>二、解析手損傷的相關(guān)問題

手損傷的判別體系繁雜，運算不明確。分級標(biāo)準(zhǔn)對于手損傷的評價并沒有形成獨立的鑒別系統(tǒng)，而是完全按照《工標(biāo)》中手損傷缺損功能圖標(biāo)評估的基本方法進行移植。在圖表里，基本上是將手部位進行解剖，對每一部分的缺失進行簡單的評價。例如：“手部缺實有四處面積，首先是拇指遠(yuǎn)節(jié)指骨遠(yuǎn)端三分之一水平。而第二處則是拇指遠(yuǎn)節(jié)指骨近端三分之一和、中、環(huán)、示和小指中節(jié)指骨二分之一水平。第三處則是拇指和小指中節(jié)指骨二分之一水平。第四處則是1至5掌指關(guān)節(jié)。按照各指所缺失的分值，然后簡單相加，屬于單手缺失的計算方法。而雙指缺失則是將分值相加轉(zhuǎn)變?yōu)榧訖?quán)運算。相比于GPEI，單手缺失的計算方法，均出現(xiàn)不小的失誤。中拇指、環(huán)指占一手功能的百分比各自提高了5%。

三、解析腳損傷的相關(guān)問題

腳損傷的判別體系繁雜，運算簡單。與手損傷的判別標(biāo)準(zhǔn)相差無幾，腳損傷的判別也是移植圖表評估方法。在圖表里，基本上是將腳部位進行解剖，對每一部分的缺失進行簡單的評價。例如：“腳部缺實有四處面積，首先是拇指遠(yuǎn)節(jié)趾骨二分之一水平。而第二處則是1至5拓趾關(guān)節(jié)水平。第四處則是1至51至5拓趾關(guān)節(jié)水平。按照各腳所缺失的分值，然后簡單相加，屬于單腳缺失的計算方法。而雙腳缺失則是將分值相加轉(zhuǎn)變?yōu)榧訖?quán)運算。相比于GPEI，單腳缺失的計算方法，均出現(xiàn)不小的失誤。中拓趾、趾骨占一腳功能的百分比各自提高了4%。

四、結(jié)語

綜上所述，由于人體傷殘缺失的復(fù)雜性，其各部位缺失和關(guān)節(jié)功能障礙等具體情況多種多樣，在《分級》標(biāo)準(zhǔn)中，分類較籠統(tǒng)，屬于綜合疊加評定，又由于運算標(biāo)準(zhǔn)簡單，所以傷殘標(biāo)準(zhǔn)評定較難。

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