532 例婦科急腹癥臨床分析

吳淼星 吳新枝 李文洲

作者單位：福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院/福建省立醫(yī)院婦產(chǎn)科， 福建 福州 350001

急腹癥是以急性腹痛為主要臨床表現(xiàn)的一類疾病的統(tǒng)稱，具有起病急，進展快，病情多變的特點，診治不當(dāng)可造成嚴重后果，甚至危及生命[1]。急腹癥涉及外科、婦科、內(nèi)科等多個學(xué)科，其中婦科急腹癥多數(shù)有明確的病因[2]，如出血、蒂扭轉(zhuǎn)、炎癥、創(chuàng)傷等，通過病史詢問、體格檢查、輔助檢查，絕大部分病例可以初步明確診斷進而采取相應(yīng)的處理措施，但部分病例短時間內(nèi)無法明確，導(dǎo)致治療缺乏針對性，甚至可能是錯誤的[3]，因此提高對于婦科急腹癥的識別和診斷能力便顯得尤為重要。本文對某醫(yī)院從2015 年1 月—2018 年12 月的532例婦科急腹癥病例資料進行回顧性分析，比較婦科急腹癥的疾病構(gòu)成比、治療方式及預(yù)后，期望對提高婦科醫(yī)生對婦科急腹癥的鑒別及救治能力。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2015 年1 月—2018 年12 月福建省立醫(yī)院婦科診治的532例婦科急腹癥病例，患者年齡19～86 歲，平均（32.6±10.1）歲，已婚者422例（占79.3%），未婚者110例占20.7%。從發(fā)病到就診時間≤12 h 者373例（占70.1%），首診科室均為婦科。

1.2 方法

分類統(tǒng)計532例婦科急腹癥疾病種類及構(gòu)成比、治療方式、治療結(jié)果，分析婦科急腹癥保守治療和手術(shù)治療率、常見疾病與少見疾病的診斷要點等。

2 結(jié)果

2.1 疾病構(gòu)成

該組婦科急腹癥病例病種有妊娠相關(guān)疾病、婦科腫瘤扭轉(zhuǎn)及破裂、生殖系統(tǒng)先天性發(fā)育異常、感染性疾病。病種構(gòu)成及診斷治療情況見表1。

2.2 治療方式

此次入院急腹癥患者治療方式主要包括藥物治療、腹腔鏡手術(shù)、開腹手術(shù)、經(jīng)陰道手術(shù)以及其他治療方式（如超聲介入診療等）。具體詳見表2。

2.2.1 卵巢黃體生理性破裂 一共55例，保守治療53例，手術(shù)治療2例（均為腹腔鏡），術(shù)后病理均提示卵巢黃體囊腫；兩例患者出現(xiàn)休克癥狀行手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腔積血均超過1 500 mL。全部治愈出院。

2.2.2 卵巢其他腫瘤破裂 一共29例：巧囊破裂22例、卵巢惡性腫瘤破裂5例、卵巢交界性腫瘤破裂1例、卵巢良性腫瘤破裂1例。伴感染3例（3例就診時間距離發(fā)病時間大于3天）。巧囊破裂22例：手術(shù)治療21例（5例急診手術(shù)，16例擇期手術(shù)），術(shù)后病理均提示子宮內(nèi)膜異位囊腫；1例患者因合并急性左心衰患者行超聲引導(dǎo)下穿刺引流及注射硬化劑治療。惡性腫瘤破裂5例：2例患者因癥狀較重行急診手術(shù)行患側(cè)附件切除，后期行二次腫瘤細胞減滅術(shù)；3例患者擇期行腫瘤細胞減滅術(shù)；交界性腫瘤破裂1例開腹行卵巢腫物剝除術(shù)；卵巢良性腫瘤破裂者1例急診行患側(cè)附件切除術(shù)。

2.2.3 急性盆腔炎 總共67例，藥物治療44例，藥物治療+超聲引導(dǎo)下膿腫穿刺11例，藥物治療+宮頸擴張術(shù)3例（宮腔積膿），手術(shù)治療9例，其中8例行腹腔鏡下患側(cè)附件切除術(shù)，1例行腹腔鏡下盆腔膿腫清除術(shù)。

表1 婦科急腹癥入院病種構(gòu)成及治療情況

表2 治療方式（n）

2.2.4 器官扭轉(zhuǎn) 一共68例，其中卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)60例，輸卵管系膜囊腫伴扭轉(zhuǎn)7例；子宮黏膜下肌瘤扭轉(zhuǎn)1例。急診手術(shù)33例；擇期手術(shù)35例。手術(shù)方式：經(jīng)腹患側(cè)附件切除15例，經(jīng)腹囊腫剝除16例；腹腔鏡下患側(cè)附件切除11例；腹腔鏡下囊腫剝除25例。1例子宮黏膜下肌瘤行子宮肌瘤剔除術(shù)。

2.2.5 異位妊娠 手術(shù)254例，藥物治療22例；急診195例，擇期59例；藥物治療失敗轉(zhuǎn)手術(shù)16例。腹腔鏡下患側(cè)輸卵管切除206例；腹腔鏡下保留輸卵管手術(shù)25例；經(jīng)腹單側(cè)輸卵管切除10例；卵巢妊娠11例，行腹腔鏡下卵巢部分切除術(shù)；腹腔妊娠1例，大網(wǎng)膜妊娠1例均行腹腔鏡手術(shù)。失血性休克46例。

2.2.6 其他 瘢痕妊娠2例擇期均行介入后清宮。其他外科原因一共8例，其中5例是由于闌尾炎誤診為盆腔炎，術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾炎請外科會診行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)。3例為卵巢癌晚期復(fù)發(fā)腸梗阻引起的腹痛。不全流產(chǎn)或者難免流產(chǎn)15例，均行清宮術(shù)。處女膜閉鎖2例，1例急診行處女膜切開術(shù)；1例擇期行處女膜切開術(shù)。原因不明下腹痛10例，因患者自動出院故無法明確腹痛原因。

3 討論

3.1 婦科急腹癥的鑒別

本文通過對532例婦科急腹癥的分析，其發(fā)病率從高到低依次為：異位妊娠、器官扭轉(zhuǎn)、急性盆腔炎、生理性囊腫破裂、卵巢其他腫瘤破裂、不全或難免流產(chǎn)、其他婦科原因引起的腹痛、不明原因引起的腹痛、其他外科原因引起的腹痛。

3.1.1 異位妊娠 異位妊娠是婦科最常見的急腹癥，本文中的占比為51.88%，文獻報道婦科急腹癥中異位妊娠的占比可高達55.7%[4]。劉迪等[5]在近期研究中也表明異位妊娠為最常見婦科危重急診。然而，異位妊娠根據(jù)臨床類型的不同，疼痛表現(xiàn)不同，破裂型表現(xiàn)為突發(fā)性下腹部劇烈疼痛或者全腹痛，輸卵管流產(chǎn)型則起病相對緩慢，可反復(fù)疼痛，伴肛門墜脹感。也有部分患者可單純表現(xiàn)為單純上腹部疼痛。本組患者其中1例患者因單純上腹部疼痛就診其他科后轉(zhuǎn)診我科，因此部分異位妊娠的腹痛可能不典型。本文中532例患者平均年齡（32.6±10.1）歲，絕大部分為育齡期女性。劉迪等人[5]的研究中提到20～49 歲最常見為妊娠相關(guān)疾病。因此育齡期女性出現(xiàn)腹痛需警惕異位妊娠可能。

3.1.2 卵巢病變 卵巢病變引起的急腹癥，本組病例包含了三種疾病，生理性囊腫破裂，腫瘤破裂及腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)。其中生理性囊腫破裂，大部分為黃體破裂。目前認為黃體破裂與月經(jīng)周期、體重指數(shù)、血型及劇烈運動有關(guān)[6]。其腹痛癥狀與異位妊娠無法直接鑒別，臨床上一般需結(jié)合有無停經(jīng)病史或者陰道出血史進行考慮，若部分患者月經(jīng)周期大于35天，則鑒別難度大大增加，這時候尿妊娠試驗或者血人絨毛膜促性腺激素（Human Chorionic Gonadotropin，HCG）是一個重要的鑒別要點。腫瘤破裂及腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)。據(jù)報道附件區(qū)腫瘤早期常無臨床癥狀，隨腫瘤體積增大，約10%的腫瘤在體位改變等情況下易發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)[7]，約3%腫瘤在性行為等外力作用下自發(fā)性破裂。這些患者在腹痛之前腫瘤便已經(jīng)存在，若患者能提供既往的病史資料可降低診斷難度，若患者既往無體檢習(xí)慣，此次為初次發(fā)現(xiàn)需結(jié)合影像學(xué)檢查的征象進行進一步的判斷。腫瘤破裂往往在超聲表現(xiàn)為腫瘤破口較大且邊緣模糊不清，伴隨有盆腔積液[8]。對于腫瘤破裂與蒂扭轉(zhuǎn)之間的鑒別，婦科檢查中是否有蒂部的壓痛、影像學(xué)中蒂部的血流情況有助于鑒別。另外，若腹痛同時伴有惡心、嘔吐等消化道癥狀時，要考慮腫物蒂扭轉(zhuǎn)可能性大。對于這類患者來說，平時做好普查工作，可做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

3.1.3 急性盆腔炎 急性盆腔炎可因炎癥的輕重及范圍有不同的臨床表現(xiàn)，輕者可無癥狀或輕微癥狀，本文中的急性盆腔炎均有腹痛病史，婦科查體下腹部壓痛、反跳痛，和或?qū)m頸舉擺痛，部分患者合并發(fā)熱，實驗室指標(biāo)提示血象或炎癥指標(biāo)升高，影像學(xué)提示附件區(qū)囊腫或者宮腔積液。上述的癥狀、體征、輔助檢查符合的越多診斷符合率越高[9]。從本文的發(fā)病年齡上來看，盆腔炎的發(fā)病年齡較大，這可能與生殖道感染等高危因素有關(guān)[10]。

3.1.4 不全流產(chǎn) 此類患者的腹痛特點多從間歇性陣痛到持續(xù)性下腹痛，伴有陰道流血，且貧血癥狀與陰道出血量密切相關(guān)，部分診斷困難的患者可借助影像學(xué)進行鑒別診斷。故此類疾病診斷較為明確。

3.1.5 疤痕妊娠 此病占比低，相關(guān)文獻報道其占比僅為0.04%左右[7]，但隨著二胎政策的放開，疤痕妊娠的發(fā)病率在上升。此類患者的若出現(xiàn)腹痛往往合并有不全流產(chǎn)或者難免流產(chǎn)，故此類患者于單純不全流產(chǎn)或者難免流產(chǎn)鑒別較為困難，往往需要借助患者既往影像學(xué)檢查幫助判斷。本文的2例患者既往未行彩超，急診彩超提示疤痕妊娠，因僅為先兆流產(chǎn)，入院后核磁共振提示疤痕妊娠。擇期行介入后清宮手術(shù)，術(shù)中出血均少于200 mL。

3.1.6 生殖器發(fā)育異常 此類疾病包含處女膜閉鎖、陰道閉鎖、陰道斜膈、單角子宮或殘角子宮，腹痛原因明確因經(jīng)血引流不暢引起，發(fā)病年齡亦較小，往往初潮或者初潮后一到兩個經(jīng)期出現(xiàn)下腹痛。此類患者查體可見生殖器異常或者影像學(xué)提示陰道積液和/或?qū)m腔積液、盆腔積液。本病發(fā)病率低，易誤診，故術(shù)前需明確診斷才能有一個好的治療方案。

3.1.7 外科原因引起的急腹癥 本文中因有5例闌尾炎誤診為盆腔炎，因闌尾區(qū)與右附件區(qū)位置相鄰且無典型的轉(zhuǎn)移性下腹痛，炎癥引起的下腹痛為壓痛反跳痛，腹膜刺激征明顯，故容易造成誤診，本文中的5例均因腹痛無緩解，行腔鏡探查發(fā)現(xiàn)闌尾炎，請外科會診行闌尾切除手術(shù)。此類患者應(yīng)仔細詢問病史，必要時借助影像學(xué)檢查鑒別。另外3例腹痛患者因既往有卵巢癌病史，在我科行卵巢癌根治術(shù)，術(shù)后行化療后半年到一年出現(xiàn)下腹痛，急診考慮盆腔炎收入院，入院后查為不全性腸梗阻，經(jīng)對癥處理后腹痛好轉(zhuǎn)。此類患者應(yīng)注意腹痛的部位與特點，腹痛往往與腸蠕動相關(guān)，故呈陣痛，詢問病史時應(yīng)仔細鑒別。

3.2 治療方式

本文一共分析了532例患者，其中手術(shù)治療385例，占總數(shù)的72.37%。大部分婦科急腹癥患者需手術(shù)明確治療或診斷[5]。從病種來看，急性盆腔炎、生理性囊腫破裂大部分可通過保守治療或藥物治療治愈或緩解。僅部分患者因生命體征不穩(wěn)定的生理性囊腫破裂或者藥物治療無法控制的盆腔炎、藥物治療后膿腫包塊仍存在的患者需行手術(shù)治療。異位妊娠大部分需手術(shù)治療，手術(shù)指征為：生命體征不平穩(wěn)或有腹腔內(nèi)出血征象者；異位妊娠有進展者（如血HCG大于3 000 IU/L或持續(xù)升高、有心管搏動、附件區(qū)大包塊等）；隨訪不可靠者；藥物治療禁忌證或無效者；持續(xù)性異位妊娠者[11]。本文中的其他腫瘤破裂一共29例，手術(shù)28例，其中一位巧囊患者因心功能IV級無法行手術(shù)治療行超聲下穿刺及硬化劑注射治療。29例腫物破裂的患者中22例為巧囊，這與巧囊的病理生理有關(guān)。器官扭轉(zhuǎn)一共68例均行手術(shù)治療，器官扭轉(zhuǎn)的患者一經(jīng)診斷明確應(yīng)及時性手術(shù)，因為扭轉(zhuǎn)時間長容易引起器官壞死，尤其是卵巢及輸卵腫物扭轉(zhuǎn)。疤痕妊娠及不全流產(chǎn)或難免流產(chǎn)，患者因無法繼續(xù)妊娠故均需手術(shù)終止妊娠以免出現(xiàn)大出血、休克等嚴重并發(fā)癥情況。生殖器發(fā)育異常，因年齡小且均未完成生育故此類患者手術(shù)治療恢復(fù)正常的解剖為其唯一的治療方式。但術(shù)前應(yīng)明確為何種類型畸形。

關(guān)于手術(shù)方式，本文中手術(shù)患者共385例，其中腹腔鏡321例，占83.38%，腹腔鏡手術(shù)相對于傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有腹部創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，住院時間短等好處[12]，腹腔鏡手術(shù)在急腹癥的應(yīng)用兼具診斷和治療兩種功能，具有視野清晰、操作方便的特點，在臨床上普及開展[13-18]。同時也減少了對周圍組織的損傷，清除病灶、沖洗盆腔、有利于炎癥的消退，緩解患者的疼痛，縮短治療時間，改善患者的預(yù)后效果[19]。若患者情況允許的下可優(yōu)先考慮腹腔鏡為手術(shù)方式。

綜上所述，婦科急腹癥除急、危以外還體現(xiàn)了一定的難度。急腹癥包括有多種腹部疾病，其主要癥狀都有腹痛，而且隨著病情進展不同，病種不同疼痛的演變也不同，為了提高女性急腹癥診斷正確率，在診斷過程中應(yīng)該放寬思路，詳細詢問病史，廣泛收集病史資料，全面詳細地查體及必要的輔助檢查，充分分析各種癥狀產(chǎn)生的可能原因。因為不同病種治療方式可能不同，因此需盡可能提高診斷正確率才能選擇合適的治療及手術(shù)方式。