循證護(hù)理在PICC置管后預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血栓中的應(yīng)用

魏放

【摘 要】：目的 探討循證護(hù)理在PICC置管后預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血栓中的應(yīng)用。方法 采用的研究對(duì)象是2019年01.01至03.31留置PICC置管的患者。期間入組對(duì)象總?cè)藬?shù)20名，年齡在57-87歲之間。20例患者自置管前評(píng)估至拔管，均采用循證護(hù)理方法干預(yù)。結(jié)果 由責(zé)護(hù)組長負(fù)責(zé)，24小時(shí)觀察記錄，評(píng)估患者PICC置管后相關(guān)性血栓發(fā)生率。 20例患者均未發(fā)生PICC相關(guān)性靜脈血栓。結(jié)論 運(yùn)用循證護(hù)理方法，有針對(duì)性的采取PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓預(yù)防措施，能夠有效降低血栓發(fā)生率，效果顯著，可有效的提高患者滿意度，具有較高應(yīng)用價(jià)值，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】：循證護(hù)理 經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管 導(dǎo)管相關(guān)性血栓 預(yù)防

【中圖分類號(hào)】R472【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-3783（2019）11-03--01

經(jīng)外周中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter， PICC）是指用引導(dǎo)針從外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺，將一根由硅膠材料制成 、 標(biāo)有刻度、能放射顯影的中心靜脈導(dǎo)管置入，使尖端定位于上腔靜脈的下1/3，靠近上腔靜脈和右心房的入口處[1] [2]，現(xiàn)已發(fā)展為一種方便、有效、安全的置管技術(shù)。導(dǎo)管相關(guān)性血栓（Catheter related thrombosis，CRT）是指在導(dǎo)管置入人體后，由于穿刺或?qū)Ч軝C(jī)械性損傷血管內(nèi)膜和病人的自身狀態(tài)等原因，使所在的血管導(dǎo)管外壁或?qū)Ч軆?nèi)壁形成血栓凝塊的過程[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次采用的研究對(duì)象是2019年01.01至03.31留置PICC置管的患者。期間入組對(duì)象總?cè)藬?shù)20名，其中男性13例，女性7例，年齡在57-87歲之間。肺癌17例，細(xì)菌性肺炎2例，慢性阻塞性肺疾病急性加重1例。其中穿刺右貴要靜脈19例，右肘正中靜脈1例。

1.2 護(hù)理方法

20例患者自置管前評(píng)估至拔管，均采用循證護(hù)理方法干預(yù)。

2 循證護(hù)理的應(yīng)用

2.1 置管前評(píng)估

目前常見深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具包括：Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型、Autar深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、及Wells量表[4]。常用PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估包括：Seeley住院PICC患者上肢靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及Revel-Vilk中心靜脈導(dǎo)管血栓性堵管評(píng)分法則，為護(hù)理評(píng)估提供參考[5]。根據(jù)評(píng)估表篩查高危、中危和低?；颊?，20例患者均采用循證護(hù)理進(jìn)行干預(yù)。

20例患者均由醫(yī)生協(xié)助評(píng)估患者年齡、高風(fēng)險(xiǎn)疾病、無血栓史、凝血功能等，符合條件后由家屬同意使用PICC置管并簽字。20例患者年齡在57-87歲之間。其中肺癌17例，細(xì)菌性肺炎2例，慢性阻塞性肺疾病急性加重1例。既往史糖尿病8例，高血壓7例，陳舊性腦梗塞1例。所有患者凝血功能均在正常范圍內(nèi)。

2.2 選擇合適的導(dǎo)管和靜脈

在滿足治療需求下，盡量選擇較細(xì)、較短的導(dǎo)管，減少血管內(nèi)膜損傷。選擇靜脈時(shí)首選貴要靜脈[6] [7]。

本次采用的PICC導(dǎo)管器材由美國巴德公司生產(chǎn)，導(dǎo)管型號(hào)為4Fr。20例患者中PICC置管均為右上肢，其中貴要靜脈19例，肘正中靜脈1例。

2.3 規(guī)范置管操作

要求穿刺者技術(shù)熟練，盡量一次穿刺成功，避免反復(fù)多次穿刺，送管動(dòng)作易輕柔。由專業(yè)護(hù)士在超聲引導(dǎo)下置管，導(dǎo)管置入后由放射科確診導(dǎo)管位置后方可撤出導(dǎo)絲[8]。醫(yī)院設(shè)立的靜療組規(guī)范管理PICC技術(shù)，由經(jīng)過嚴(yán)格專業(yè)培訓(xùn)與考核合格的人員置管[9]。

20患者均由靜療?？谱o(hù)士，在B超引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺。其中19例患者均為一次性穿刺成功，1例患者穿刺第兩次后成功。結(jié)合胸透結(jié)果，確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置均位于上腔靜脈下1/3處。

2.4 教育與培訓(xùn)

成立專業(yè)維護(hù)小組，進(jìn)行專業(yè)知識(shí)及規(guī)范操作培訓(xùn)，使維護(hù)技術(shù)的安全性得到最大保障。醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)和考核，強(qiáng)化對(duì)靜脈血栓等并發(fā)癥的防范意識(shí)[10]。置管后注意患者有無靜脈血栓的隱匿癥狀，如患者置管側(cè)肢體、腋窩或肩膀酸脹疼痛，側(cè)支循環(huán)的建立等需高度重視[11]。

由科室進(jìn)行PICC操作培訓(xùn)及正確沖封管手法，由護(hù)士長及靜療?？谱o(hù)士考核合格后，方可進(jìn)行PICC操作?？剖医M織定期組織培訓(xùn)及考核。每班關(guān)注患者PICC管路情況，重點(diǎn)交接班。責(zé)護(hù)組長及責(zé)護(hù)每日觀察患者有無靜脈血栓隱匿癥狀，如疼痛、水腫等。如有懷疑血栓者，及時(shí)B超關(guān)注血栓。每周PICC置管換藥一次，密切關(guān)注回血情況及雙側(cè)臂圍。

2.5 藥物性預(yù)防

與醫(yī)生溝通，對(duì)PICC相關(guān)性血栓高危患者使用低分子肝素鈉或華法林等，每周檢測凝血及血小板情況，恢復(fù)正常后停藥[12]。凝血功能及血常規(guī)無異常情況下，可遵醫(yī)囑給予阿司匹林口服100mg/日，多飲水，以達(dá)到降低置管血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的目的[13]。

密切關(guān)注患者凝血及血小板情況，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑用藥。20例患者中，應(yīng)用低分子肝素鈉1例，華法林1例，阿司匹林6例。指導(dǎo)患者多飲水，有助于稀釋血液，降低血栓風(fēng)險(xiǎn)。

2.6 健康宣教

囑患者適度活動(dòng)置管側(cè)肢體可進(jìn)行功能鍛煉，但避免置管側(cè)肢體做提重、過度外展、上舉等運(yùn)動(dòng)，是為了防止導(dǎo)管隨肢體運(yùn)動(dòng)，機(jī)械性刺激血管內(nèi)壁導(dǎo)致血栓的發(fā)生[14] [15]。抬高患肢，置管3天后囑患者沿穿刺血管方向熱敷20-30min/次，3次/天，持續(xù)一周。指導(dǎo)做手指伸屈、握拳運(yùn)動(dòng)、旋腕、屈肘等，血流動(dòng)力學(xué)效果最佳的握拳頻率為30次/min，表現(xiàn)為平均血流速度和血流量均顯著增加[16]。

由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)置管患者的健康宣教，包括置管前及置管后的宣教。指導(dǎo)患者如多飲水、飲食健康宣教，置管側(cè)肢體禁止提重、過度外展、上舉或旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作。指導(dǎo)患者做握力球運(yùn)動(dòng)或旋腕運(yùn)動(dòng)，每個(gè)動(dòng)作5-10次，每日2-3次，責(zé)護(hù)監(jiān)督并指導(dǎo)。患者中17例患者可自行做握力球運(yùn)動(dòng)，3例臥床患者由陪護(hù)人員協(xié)助做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)如旋腕、屈肘等。

3 效果評(píng)價(jià)

由責(zé)護(hù)組長負(fù)責(zé)，工作年限在2年及以上，24小時(shí)觀察記錄，評(píng)估患者PICC置管后相關(guān)性血栓發(fā)生率。對(duì)患者定期PICC側(cè)肢體血栓B超。20例患者中均未發(fā)生PICC相關(guān)性靜脈血栓。

4 討論

對(duì)PICC置管患者采用循證護(hù)理方法，對(duì)血栓形成因素進(jìn)行分析、總結(jié)，從根本上避免血栓形成發(fā)生因素，做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早處理，可延長導(dǎo)管留置時(shí)間，使患者得到有效的治療，可有效提高護(hù)理質(zhì)量及患者滿意度，使患者的預(yù)后得到改善，值得推廣[17]。 護(hù)理人員在護(hù)理過程中，發(fā)現(xiàn)問題，通過查找相關(guān)文獻(xiàn)證據(jù)，將實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、文獻(xiàn)證據(jù)和患者的實(shí)際意愿科學(xué)的結(jié)合在一起，最終制定出最佳的護(hù)理方案，并實(shí)施[18]。用科學(xué)的護(hù)理方式為患者提高護(hù)理服務(wù)。

由于檢索有限，不能做到全面。相關(guān)研究僅局限于回顧性調(diào)查，前瞻行實(shí)驗(yàn)研究較少。PICC置管后相關(guān)血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具不完善，無癥狀性血栓研究較少。由于科室臨床PICC置管應(yīng)用較少，樣本量較小，沒有大樣本的數(shù)據(jù)支持。

綜上所述，運(yùn)用循證護(hù)理有針對(duì)性的采取預(yù)防PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓措施效果顯著，臨床研究證明可有效降低PICC置管血栓發(fā)生率，高質(zhì)量的協(xié)助患者治療，降低患者痛苦，具有較高應(yīng)用價(jià)值，值得臨床廣泛應(yīng)用。

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