肝硬化繼發(fā)肺炎克雷伯桿菌肝膿腫1例

王騫 陳維順

患者，男性，68歲，因腹脹伴咳嗽、咳痰、發(fā)熱1周余入院。患者于入院1周余前因受涼開始出現(xiàn)腹脹，伴畏寒、發(fā)熱，同時有惡心、嘔吐。既往在外院診斷為“肝炎后肝硬化”，并行“脾切除術(shù)”。否認高血壓、糖尿病等疾病。不飲酒，抽煙40余年，1包/d。

入院查體：體溫:39.5℃,脈搏:121次/min,呼吸:21次/ min,血壓:137/77 mmHg。慢性肝病面容，神志清楚，精神欠佳，計算力下降，呼吸肝臭味。左肺可聞及干啰音，左上腹可見一25 cm陳舊手術(shù)疤痕,可見腹壁靜脈顯露。全腹無壓痛及反跳痛,無腹肌緊張,未觸及包塊，肝區(qū)無叩擊痛，移動性濁音可疑陽性。

實驗室檢查：血常規(guī)：HB 122 g/L、WBC 10.78×109/L、N 78.50%；ESR 91 mm/h；CRP 183.60 ng/L；PCT 3.43 ng/mL；肝功能：Y-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶100.0 IU/L、ALT 53.0 IU/L、AST 77.0 IU/L、白蛋白25.7 g/L；HBV血清標志物：乙肝核心抗體(+)乙肝表面抗體(+)，余陰性；腫瘤標志物、自身免疫性肝炎抗體均(-)；影像學(xué)檢查：肝膽脾胰及腹膜后淋巴結(jié)B超：肝實質(zhì)彌漫性病變。胸片：兩下肺少許感染灶。

診療過程：入院診斷肺部感染、肝炎肝硬化合并肝性腦病(前驅(qū)期)。予哌拉西林他唑巴坦抗感染、護肝、治療肝性腦病等治療后患者肝性腦病逐漸好轉(zhuǎn)，肺部啰音減少，但仍反復(fù)發(fā)熱，最高體溫39.8℃。血培養(yǎng)提示肺炎克雷伯桿菌，血常規(guī)白細胞繼續(xù)升高(WBC 17.89×109/L)，診斷為膿毒血癥。根據(jù)藥敏結(jié)果改為美羅培南(0.5 g，1/8 h)+甲硝唑+左氧氟沙星抗感染，之后患者熱峰下降。完善腹部CT提示肝右后葉低密度灶:1.考慮感染性病變,肝膿腫可能性大，2.門脈右支內(nèi)充盈缺損，考慮栓子。復(fù)查腹部B超提示肝內(nèi)低回聲灶：性質(zhì)待定。大便蟲卵(-)。外科考慮病灶液化不全，不宜穿刺引流?；颊叻磸?fù)發(fā)熱，肝功能較前惡化(ALT 108 IU/L、AST 122 IU/L)，經(jīng)多科會診后調(diào)整用藥為亞胺培南西司他丁(1.0 g，1/8 h)+甲硝唑+左氧氟沙星聯(lián)合抗感染，2 d后患者即未再發(fā)熱，治療第8天復(fù)查：血培養(yǎng)(-)；血常規(guī)正常；腹部CT提示肝右后葉片狀低密度灶較前縮小，考慮肝膿腫治療后較前改善；將抗生素逐漸降級直至停藥，期間患者無發(fā)熱，復(fù)查CRP、PCT逐漸恢復(fù)至正常，轉(zhuǎn)氨酶輕度異常，患者出院。

圖1患者首次腹部CT，肝右后葉可見片狀低密度影，邊界欠清，呈蜂窩狀改變

圖2治療后復(fù)查腹部CT，可見右后葉低密度影范圍明顯縮小，密度增高，病灶吸收

討論以往研究認為細菌性肝膿腫的病原菌主要是鏈球菌和大腸埃希菌，而1980年于臺灣地區(qū)報道了第一例肺炎克雷伯桿菌性肝膿腫后，肺炎克雷伯桿菌逐漸成為東亞地區(qū)肝膿腫首位病原菌[1]。肺炎克雷伯桿菌為革蘭陰性桿菌，存在于正常人呼吸道及腸道中。當機體免疫力下降或長期使用抗生素導(dǎo)致菌群失調(diào)時可引起機會性感染。莢膜多糖是主要致病因子[2]，根據(jù)其抗原性不同，可分為82種血清型，其中以K1、K2兩種血清型菌株侵襲性最強，也是中國大陸地區(qū)肺炎克雷伯菌肝膿腫的主要致病株[3]。

分析該例肝硬化患者發(fā)生肝膿腫的主要原因：(1)肝硬化后肝血流減少，肝內(nèi)庫普弗細胞保護能力下降，單核-巨噬系統(tǒng)、中性粒細胞及補體系統(tǒng)功能受損，導(dǎo)致局部及全身免疫力下降。同時患者脾切除后免疫屏障功能缺陷；(2)肝硬化后小血管破壞，肝動脈供血不足，同時患者門脈右支栓子形成，影響門脈供血，使病變處血流更少；(3)肺部感染繼發(fā)膿毒血癥，成為感染來源；(4)低白蛋白血癥進一步導(dǎo)致了機體抵抗力的下降。

肺炎克雷伯菌肝膿腫主要臨床特征：(1)多有肺部感染等其他感染源存在；(2)患者多為中老年人，男性多見，糖尿病是最為重要的易患因素；(2)臨床表現(xiàn)多不典型，腹部癥狀的發(fā)生率較非肺炎克雷伯桿菌肝膿腫要低；(3)對于肝硬化患者，由于大量肝細胞被纖維組織替代，肝血流減少，感染后肝膿腫形成晚，且不易形成液化，容易影響肝膿腫的早期診斷；(4)CT特點為多單發(fā)、多房、實性、膿腫壁薄、膿腫周圍無強化、多伴血栓性靜脈炎及遷徙性感染灶[4-5]。

本例診治經(jīng)驗：對于持續(xù)發(fā)熱的肝硬化患者，應(yīng)積極尋找感染源，根據(jù)細菌學(xué)結(jié)果調(diào)整抗生素，對于克雷伯桿菌肝膿腫，首選碳青霉烯類；治療效果不佳時應(yīng)及時更換抗生素，本例亞安培南優(yōu)于美羅培南的可能原因：(1)兩藥結(jié)合靶點不同；(2)亞胺培南殺菌速度更快，起效時間更短。(3)美羅培南使用劑量不足，病灶血藥濃度低，殺菌效果欠佳；對于直徑3 cm以下單發(fā)或多發(fā)肝膿腫、早期尚未液化完全病灶應(yīng)用抗生素治療效果尚佳，而直徑3～6 cm者應(yīng)將B超/CT介導(dǎo)下肝穿刺排膿作為首選治療方案[6]。因此，對于肝膿腫特別是肝硬化合并膿腫患者，治療方案需多學(xué)科協(xié)作制定。