成人危重癥患者客觀疼痛評估的研究進(jìn)展

劉勝榮

【摘 要】 疼痛是ICU患者的常見問題之一，大部分患者在ICU期間經(jīng)歷了中到重度疼痛。合理有效的疼痛評估是疼痛管理的第一步。疼痛評估的金標(biāo)準(zhǔn)是患者的主訴，對于機(jī)械通氣及其他原因需要鎮(zhèn)靜的ICU患者，常不能獲得患者的主訴，對該類患者宜使用單維或多維的觀察工具進(jìn)行疼痛評估，即客觀疼痛評估。

【關(guān)鍵詞】 成年人;危重病;疼痛;疼痛測定

【中圖分類號】R471

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號】1005-0019（2019）18-294-01

疼痛是危重癥患者的主要應(yīng)激源，也是患者最常見的主訴之一。國際疼痛研究學(xué)會（IASP）將疼痛定義為“與現(xiàn)存的或潛在的組織損傷有關(guān)的感覺上不愉快的體驗(yàn)”。研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)的醫(yī)療護(hù)理操作均會給ICU患者帶來疼痛感受。疼痛及其應(yīng)激反應(yīng)會給機(jī)體帶來傷害，處理不及時(shí)還會給ICU患者帶來持續(xù)的生理、心理層面的負(fù)面影響[1]。

1 成人危重癥患者客觀疼痛評估工具

成人ICU患者的疼痛評估應(yīng)使用分層法：首先應(yīng)盡可能獲得患者的主訴;在不能獲得主訴時(shí)，應(yīng)注意識別可能導(dǎo)致疼痛的病理生理狀態(tài)及醫(yī)療護(hù)理操作;然后注意觀察疼痛相關(guān)的行為，使用行為觀察量表來評估;同時(shí)可以觀察對患者比較了解的家屬和照顧者提出的可能反映患者疼痛的行為。由于疾病治療的需要，ICU患者常處于機(jī)械通氣或鎮(zhèn)靜狀態(tài)，對于這類患者進(jìn)行疼痛評估時(shí)，常不能獲得患者的主訴，宜使用客觀疼痛評估工具?？陀^疼痛評估是指應(yīng)用單維或多維的觀察工具對患者進(jìn)行疼痛評估。ICU患者客觀疼痛評估工具包括行為疼痛量表（BPS）、重癥疼痛觀察工具（CPOT）、非語言成人疼痛評估量表（NVPS）、疼痛評估和干預(yù)符號法則（P.A.I.N）等。

2 成人危重癥患者客觀疼痛評估工具的應(yīng)用研究

2.1 疼痛行為量表（BPS） BPS是專為不能自述疼痛并且接受機(jī)械通氣治療的危重癥患者所編制的疼痛評估量表，臨床實(shí)踐表明該量表具有良好的信效度。為使量表能更好的評估氣管插管和非氣管插管患者的疼痛情況，有學(xué)者對量表的內(nèi)容進(jìn)行了調(diào)整，量表中所及的3個(gè)條目具體為面部表情、上肢運(yùn)動、通氣順應(yīng)性（氣管插管患者）或發(fā)聲（非氣管插管患者），此量表只有一個(gè)行為維度，總分為3～12分。采用BPS對術(shù)后監(jiān)護(hù)病房的80名機(jī)械通氣患者進(jìn)行測量，在進(jìn)行疼痛操作時(shí)患者的量表評分較休息、無疼痛操作時(shí)升高，并且BPS與語言等級量表具有較強(qiáng)正相關(guān)性（P<0.01）。

2.2 危重癥患者疼痛觀察工具（CPOT） CPOT采用疼痛相關(guān)指標(biāo)對患者進(jìn)行疼痛評估，是一種操作較為簡便的測量工具。該量表共4個(gè)條目，包括面部表情，體動，肌肉緊張（通過被動地彎曲和伸展來評估），呼吸機(jī)順應(yīng)性（氣管插管患者）或發(fā)聲（拔管后的患者），每項(xiàng)0～2分，總分0～8分。2013年國外發(fā)布的《重癥監(jiān)護(hù)病房患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜譫妄臨床事件指南》將CPOT與BPS共同推薦為評價(jià)運(yùn)動功能障完好但無法自述疼痛的術(shù)后或外傷（除腦損傷）ICU患者疼痛程度最有效且可靠的工具。將以上兩種疼痛觀察量表進(jìn)行比較研究后認(rèn)為，CPOT對患者疼痛的評估內(nèi)容更為完整，較BPS增加了對患者肌張力的觀察，該條目的作用為評估患者在感到疼痛時(shí)所做出的僵硬或抵抗反應(yīng)。但是在具體應(yīng)用后發(fā)現(xiàn)，部分ICU重癥患者因昏迷而長期臥床，肌張力逐漸減退，只有當(dāng)患者意識轉(zhuǎn)醒時(shí)，肌張力才會逐漸恢復(fù)，因此該觀察條目的內(nèi)容的必要性及準(zhǔn)確性有待商榷。與應(yīng)用血流動力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行鎮(zhèn)痛調(diào)控的傳統(tǒng)方法進(jìn)行對比研究，無論從鎮(zhèn)痛藥的給藥次數(shù)、藥物輸注速率，還是從護(hù)士及患者的滿意度來看，CPOT評估方法都具有優(yōu)勢。并且具有操作簡便、可連續(xù)檢測的應(yīng)用特點(diǎn)。COPT疼痛評分可準(zhǔn)確檢測出昏迷等狀況下患者的疼痛情況，可在患者非清醒狀態(tài)的情況下指導(dǎo)患者的鎮(zhèn)痛治療。多數(shù)心臟手術(shù)患者術(shù)后會經(jīng)歷中重度疼痛，且治療和護(hù)理操作同樣也會給內(nèi)科ICU患者帶來疼痛感受。另外，患者的疼痛感受還會因醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體、護(hù)士個(gè)體疼痛護(hù)理管理水平不同而存在差異。

2.3 成人非語言疼痛評估工具（NVPS） NVPS的雛形為兒童行為疼痛評估量表（FLACC），研究人員在該量表的基礎(chǔ)上加入與生理功能相關(guān)的指標(biāo)后形成了NVPS。NVPS的總分為0～10分，共包含3個(gè)行為條目（面部表情、活動、身體姿勢）和2個(gè)生理指標(biāo)（生命體征（血壓、心率和呼吸頻率）、生理表現(xiàn)（皮膚、瞳孔反應(yīng)、出汗、臉紅、蒼白）），臨床上主要適用于評估語言溝通障礙或交流障礙患者的疼痛情況。以32位燒傷患者為研究對象，分別在患者休息及進(jìn)行疼痛操作時(shí)進(jìn)行NVPS評分，結(jié)果發(fā)現(xiàn)NVPS的內(nèi)部一致性信度為0.80，評定者間信度為0.59，區(qū)分效度及與數(shù)字等級量表的效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度均較低，提示該量表不能很好地測量燒傷患者的疼痛強(qiáng)度。國內(nèi)學(xué)者針對NVPS進(jìn)行研究分析，發(fā)現(xiàn)其在用于評估存在交流障礙的ICU患者疼痛中的信效度、特異度與敏感度高，穩(wěn)定性高，預(yù)測能力良好，且量表簡明，易于使用。從以上2項(xiàng)研究可以發(fā)現(xiàn)，NVPS的適用范圍及信效度可能受到種族、疾病類型等因素的影響，因此該量表在我國臨床的應(yīng)用與推廣尚需大樣本、多中心的、多病種的研究予以支持。

2.4 嚴(yán)重癡呆患者疼痛評估表（PAINAD） 由于監(jiān)護(hù)室具有相對封閉的環(huán)境特點(diǎn)，加之周圍各類儀器設(shè)備的報(bào)警音，較易觸發(fā)危重癥患者的焦慮情緒，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)譫妄癥狀，導(dǎo)致認(rèn)知障礙，即“監(jiān)護(hù)室綜合征”。研究表明，當(dāng)疼痛評估工具被恰當(dāng)使用時(shí)（如使用放大的字體，對有視力或聽力障礙患者提供眼睛或聽力器械的輔助，以及給予患者足夠的反應(yīng)時(shí)間），輕中度認(rèn)知障礙或癡呆的患者仍可有效地對疼痛進(jìn)行自我報(bào)告疼痛，但對于中度或重度認(rèn)知障礙或癡呆的患者，自我報(bào)告型評估量表可能無法反應(yīng)其真實(shí)的疼痛程度。

臨床研究中，應(yīng)參考上述評價(jià)方法，結(jié)合實(shí)際工作情況，研制、漢化或選擇合適的成人危重癥患者客觀疼痛評估工具，并針對性地培訓(xùn)一線醫(yī)務(wù)人員，完善ICU患者疼痛評估及疼痛管理流程，改善患者的臨床結(jié)局，進(jìn)而整體提高ICU的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1] 陳曉華.成人危重癥患者客觀疼痛評估的研究進(jìn)展[J]中華護(hù)理雜志，2016，49（3）：355-359.