急性播散性腦脊髓炎報告1例及文獻復(fù)習

李貴陽 嵇建剛 張倫忠 張立霞(通信作者)

261041山東省濰坊市中醫(yī)院腦病科，山東濰坊

急性播散性腦脊髓炎(ADEM)是廣泛累及腦和脊髓白質(zhì)的特發(fā)性炎癥性脫髓鞘疾病，臨床少見，癥狀無特異性，易誤診，大多數(shù)起病兇險，但如能早期診斷及時治療，則多數(shù)預(yù)后良好?，F(xiàn)將收治的1例注射破傷風抗毒素導(dǎo)致的ADEM患者的診治情況報告如下。

臨床資料

患者，女，57 歲，2017年5月20日因“左踝外裂傷”在當?shù)蒯t(yī)院注射破傷風抗毒素及靜脈滴注抗生素，5月23日出現(xiàn)頻繁惡心嘔吐，伴呃逆、頭暈、發(fā)熱，體溫最高38.6℃，對癥治療，癥狀持續(xù)加重。5月30日入住我院消化內(nèi)科，電子胃鏡示反流性食管炎、胃息肉、糜爛性胃炎、十二指腸球部潰瘍，予以抑酸護胃、止吐、營養(yǎng)支持治療，病情仍漸進性加重，逐漸出現(xiàn)肢體麻木無力及聲音嘶啞，吞咽困難，飲水反嗆。6月2日行頭MRI示橋腦、右側(cè)丘腦、左側(cè)側(cè)腦室后角旁多發(fā)異常信號，結(jié)合患者破傷風抗毒素注射史，考慮ADEM，見圖1a～c。

轉(zhuǎn)入腦病科。患者既往有高血壓病5年，規(guī)律服用降壓藥。查體：T 38.1℃，BP 117/78 mmHg，神清，構(gòu)音障礙，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，光反射靈敏，雙眼各向活動正常，視野粗測正常。雙側(cè)鼻唇溝基本對稱，左側(cè)咽反射消失，右側(cè)咽反射減弱，雙側(cè)軟腭動度差，伸舌不出，右側(cè)肢體肌力5-級，肌張力正常，左側(cè)肢體肌力4級，肌張力正常，四肢腱反射(++)，左側(cè)指鼻試驗欠穩(wěn)準，左側(cè)面部及肢體痛溫覺減退，左側(cè)查多克征(+)，右側(cè)病理反射(-)。

輔助檢查：血鈉132.3 mmol/L；血常規(guī)、肝腎功、甲功、乙肝五項、血沉、C反應(yīng)蛋白未見明顯異常；腰椎穿刺術(shù)示腦脊液壓力為120 mmH2O，腦脊液常規(guī)檢查：細胞計數(shù)140×106/L，細胞分類：單核0.6；多核0.4，腦脊液蛋白0.81 g/L；腦脊液及血AQP4-IgG 均為陰性；胸部CT示右肺上葉少許炎癥、右肺中葉肺大泡、右肺下葉纖維灶、縱隔多發(fā)小淋巴結(jié)、輕度脂肪肝；顱腦及脊髓強化MR 示右側(cè)基底節(jié)、橋腦、左側(cè)腦室后上方、右側(cè)額葉、延髓左側(cè)、延髓背側(cè)及C5水平后側(cè)脊膜區(qū)、橋腦腹側(cè)腦膜多處明顯異常對比強化信號，考慮ADEM，見圖2a～f。

予以激素沖擊、免疫球蛋白治療，同時應(yīng)用護胃、補鈉、抗炎等藥物，病情逐漸好轉(zhuǎn)。6月29日復(fù)查顱腦平掃+強化MR 示橋腦、延髓后部病灶較前片范圍變小，其余病灶增強掃描未見明顯強化。7月8日好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)隨訪，患者恢復(fù)良好，未出現(xiàn)新的癥狀，見圖3a～c。

討 論

目前雖然認為ADEM 發(fā)病與感染、出疹及疫苗接種有關(guān)，但具體發(fā)病機制仍然不清。ADEM 的病理特征是彌漫性、較對稱性的靜脈周圍炎性脫髓鞘病灶，中等靜脈最常受累[1]。病變廣泛分布于大腦、腦干、小腦和脊髓，灰質(zhì)和白質(zhì)均可受累，以皮質(zhì)下白質(zhì)受累明顯[2]。ADEM 的MRI 可表現(xiàn)為多發(fā)的大片狀(至少有1 個病灶直徑＞1 cm)的皮質(zhì)下白質(zhì)和中線附近的白質(zhì)病變，病灶也可累及大腦半球的灰白質(zhì)交界處或基底節(jié)的灰質(zhì)，界限不清，且基底節(jié)病灶多呈對稱性分布[3]。40%的患者可出現(xiàn)丘腦病灶，因此丘腦病變有助于ADEM的診斷。

圖1 軸位FLAIR像示橋腦雙側(cè)異常略高信號(1a)，右側(cè)丘腦異常略高信號(1b)，左側(cè)側(cè)腦室后角旁異常高信號(1c)

ADEM 好發(fā)于兒童及青壯年，多為散發(fā)，無明顯季節(jié)性。通常急性起病，少數(shù)為亞急性或爆發(fā)式起病，病情較重。根據(jù)病程ADEM 可分為單相型、復(fù)發(fā)型及多相型，其中單相型最多見。臨床主要表現(xiàn)為腦、脊髓多灶性彌漫性損害。根據(jù)臨床癥狀和病變部位可分為腦炎型、脊髓炎型和腦脊髓炎型。腦型突出表現(xiàn)為精神癥狀和意識障礙，可伴錐體束征、小腦體征、腦膜征等；脊髓型可出現(xiàn)截癱、上升性麻痹和尿便障礙等。ADEM 的診斷要點中必需包括腦病表現(xiàn)和多部位損傷的臨床表現(xiàn)。絕大多數(shù)患者大腦彌漫性損害較為突出，如意識障礙、精神癥狀，而本患者主要為幕下結(jié)構(gòu)受累，尤其為腦干損害。患者注射破傷風抗毒素后亞急性起病，癥狀表現(xiàn)為惡心嘔吐、呃逆、頭暈、肢體麻木無力、步態(tài)不穩(wěn)、聲音嘶啞、飲水嗆咳等，為真性球麻痹、共濟失調(diào)、錐體束損傷、脊髓丘腦束損傷、極后區(qū)損傷的表現(xiàn)，顱腦MRI 可見大腦、基底節(jié)、丘腦、腦干、脊膜、腦膜等多處病灶，且部分明顯強化，血及腦脊液的AOP4-IgG均為陰性，予以靜脈滴注甲強龍沖擊治療及免疫球蛋白后，患者恢復(fù)良好，未再出現(xiàn)復(fù)發(fā)的情況。該患者診斷為ADEM 的腦脊髓炎型，且為單相病程。ADEM 常與多發(fā)性硬化(MS)鑒別，除發(fā)病誘因、好發(fā)人群、病程、多灶損害的臨床表現(xiàn)、腦脊液寡克隆帶等鑒別點外，影像學(xué)的鑒別點在于ADEM累及腦灰質(zhì)核團的概率更高，其較為特征性的累及部位為丘腦，丘腦病變常與白質(zhì)病變同時存在，呈雙側(cè)不對稱性分布，而MS 極少累及丘腦；ADEM 急性期的病灶通常有強化，恢復(fù)期則無強化效應(yīng)，而MS 因新舊病灶常同時存在而表現(xiàn)為新病灶增強而舊病灶不增強。鑒于以上鑒別點，該患者不考慮MS。

目前激素仍被認為ADEM 的一線治療藥物，但藥物種類、劑量和減量方法及用藥途徑至今尚未統(tǒng)一，有對照研究顯示，靜脈滴注甲強龍的患者預(yù)后優(yōu)于地塞米松組[4-5]。ADEM 的二線治療藥物是靜脈注射丙種球蛋白。血漿置換常作為ADEM治療的最后手段。

ADEM 的預(yù)后與發(fā)病誘因、病情輕重等有關(guān)，病死率為10%～30%。總之，ADEM 臨床相對少見，病程進展較快，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，病情重或者兇險，易誤診及漏診，應(yīng)提高對ADEM 的認識，及早應(yīng)用激素沖擊治療改善預(yù)后，降低復(fù)發(fā)率。

圖2 橋腦雙側(cè)病灶強化信號(2a)，左側(cè)側(cè)腦室后角旁強化病灶(2b),冠狀位可見腦橋異常強化病灶(2c)

圖2 矢狀位可見橋腦及延髓背側(cè)(2d、2e)、C5 水平后側(cè)脊膜區(qū)(2d 粗箭頭)多處強化，冠狀位可見延髓左側(cè)異常強化信號(2f)

圖3 示矢狀位T2 像、FLAIR 像可見延髓病灶略高信號(3a、3b)，面積較前減小；軸位增強未見病灶強化(3c)。