第三代EGFR-TKIs治療晚期非小細(xì)胞肺癌的耐藥機(jī)制及應(yīng)對(duì)策略研究進(jìn)展

何婧怡，吳芳，胡春宏

0 引言

肺癌是全世界癌癥相關(guān)死亡的主要原因，非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer,NSCLC）約占肺癌的85%[1]。大多數(shù)肺癌患者在診斷時(shí)已經(jīng)是局部晚期或晚期，失去了手術(shù)治療的機(jī)會(huì)，5年生存率僅為18%[2]。對(duì)于無(wú)法手術(shù)的晚期肺癌患者，全身治療的主要手段為化療、靶向治療和免疫治療。表皮生長(zhǎng)因子受體（epidermal growth factor receptor,EGFR）基因是NSCLC中最常見(jiàn)的驅(qū)動(dòng)基因之一。中國(guó)大陸地區(qū)NSCLC患者EGFR基因突變比例約為30%，其中女性、腺癌、非吸煙者的突變比例更高[1]。對(duì)于EGFR突變陽(yáng)性的患者，EGFR酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitors,TKIs）的療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)化療，國(guó)內(nèi)外專(zhuān)業(yè)指南都建議將EGFRTKIs作為EGFR敏感突變患者的一線治療藥物。然而，大多數(shù)患者服用一代或二代EGFR-TKIs 9～14月后會(huì)產(chǎn)生耐藥，EGFR的20號(hào)外顯子T790M突變是最常見(jiàn)機(jī)制，發(fā)生率高達(dá)50%[3]。以?shī)W西替尼為代表的第三代EGFR-TKI用于克服T790M突變介導(dǎo)的獲得性耐藥取得了顯著療效。AURA3研究[3]表明奧西替尼二線治療第一、二代EGFR-TKIs耐藥后出現(xiàn)T790M突變的晚期NSCLC患者的中位無(wú)進(jìn)展生存期（median progression-free survival,mPFS）長(zhǎng)于含鉑雙藥化療。而FLAURA研究[4]表明奧西替尼一線治療EGFR突變的晚期NSCLC的mPFS長(zhǎng)于第一代EGFR-TKIs，奧西替尼可降低T790M突變NSCLC患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。

除奧西替尼外，針對(duì)T790M突變的第三代EGFR-TKIs還有Rociletinib、Olmutinib、Nazartinib和Naquotinib等。然而，患者在一線使用第三代EGFR-TKIs 18.9月，二線使用約10月后會(huì)再次出現(xiàn)耐藥[3-4]。第三代EGFR-TKIs的耐藥機(jī)制主要分為原發(fā)性耐藥和獲得性耐藥，見(jiàn)圖1。目前對(duì)它的耐藥機(jī)制報(bào)道較少，臨床處理比較棘手。本文復(fù)習(xí)近三年的主要文獻(xiàn)對(duì)第三代EGFR-TKIs治療晚期NSCLC耐藥機(jī)制及應(yīng)對(duì)策略的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 原發(fā)性耐藥機(jī)制

原發(fā)性耐藥的機(jī)制目前并不是十分明確，相關(guān)研究較少，可能機(jī)制包括BIM缺失多態(tài)性和EGFR 20外顯子插入突變等，這些耐藥機(jī)制導(dǎo)致EGFR突變患者對(duì)各代EGFR-TKIs的客觀有效率并不能達(dá)到100%。

1.1 BIM缺失多態(tài)性

BIM是B細(xì)胞淋巴瘤-2（B-cell lymphoma 2,BCL-2）家族成員之一，是一種促凋亡分子。BIM缺失多態(tài)性存在于約21%的東亞人中，在非洲和歐洲人群中不存在[5]。周彩存教授團(tuán)隊(duì)的一項(xiàng)研究顯示，BIM缺失多態(tài)性是EGFR突變的NSCLC患者的不良預(yù)后因素，參與研究的352例NSCLC患者中有45例（12.8%）存在BIM缺失多態(tài)性，這部分患者使用第一代EGFR-TKIs治療的mPFS僅為4.7月[6]。Tanimoto等通過(guò)體外研究發(fā)現(xiàn)，具有BIM缺失多態(tài)性的EGFR突變NSCLC細(xì)胞對(duì)第三代EGFR-TKI具有耐藥性[7]。近期報(bào)道了一例EGFR L858R和T790M突變的NSCLC患者使用奧西替尼治療的效果不佳，在外周血基因測(cè)序中發(fā)現(xiàn)存在BIM缺失多態(tài)性，且不伴有其他耐藥突變。這一結(jié)果提示BIM缺失多態(tài)性也許可以作為預(yù)測(cè)NSCLC患者奧西替尼治療療效的生物標(biāo)志物[5]。

1.2 EGFR 20外顯子插入突變

EGFR 20外顯子插入突變?cè)诜蜗侔┗颊咧械陌l(fā)生率約為3%，占所有EGFR突變的10%～12%[8]，它可以阻滯EGFR-TKI與EGFR靶部位結(jié)合，導(dǎo)致原發(fā)性耐藥。對(duì)于EGFR 20外顯子插入突變的患者，一線使用一、二代EGFR-TKIs治療的總有效率為3%～8%，mPFS僅為2月[9]。但第三代EGFR-TKIs治療EGFR 20外顯子插入突變患者的療效缺乏相關(guān)報(bào)道。最近的一項(xiàng)體外研究顯示，穩(wěn)定表達(dá)EGFR 20外顯子插入突變的細(xì)胞系對(duì)第三代EGFR-TKI具有耐藥性[9]。表明EGFR 20外顯子插入突變可能是第三代EGFRTKIs的原發(fā)性耐藥機(jī)制之一。目前奧西替尼用于EGFR 20外顯子插入突變的NSCLC的Ⅱ期臨床研究正在招募中（NCT03414814和NCT03191149）。

2 繼發(fā)性耐藥機(jī)制

繼發(fā)性耐藥是指對(duì)藥物敏感的腫瘤細(xì)胞在接觸藥物后通過(guò)改變自身代謝途徑逃避藥物的影響。第三代EGFR-TKIs的繼發(fā)性耐藥機(jī)制主要包括EGFR信號(hào)通路改變、旁路和下游信號(hào)通路異常激活、組織學(xué)轉(zhuǎn)化等。AURA3[3]和FLAURA[4]研究中奧西替尼作為二線及一線治療的繼發(fā)性耐藥機(jī)制，見(jiàn)圖2[10-11]。

2.1 EGFR信號(hào)通路改變

圖1 第三代EGFR-TKIs治療晚期EGFR突變NSCLC的原發(fā)性和獲得性耐藥機(jī)制Figure 1 Primary and acquired resistance mechanisms of advanced EGFR-mutated NSCLC to the thirdgeneration EGFR-TKIs

圖2 奧西替尼二線治療[10](A)和一線治療[11](B)晚期EGFR突變NSCLC的繼發(fā)性耐藥機(jī)制Figure 2 Mechanisms of acquired resistance of advanced EGFR-mutated NSCLC to osimertinib in the second-[10](A) and first-line treatment[11](B)

2.1.1 繼發(fā)性EGFR點(diǎn)突變 EGFR 20號(hào)外顯子C797S點(diǎn)突變是介導(dǎo)第三代EGFR-TKIs耐藥的最常見(jiàn)的機(jī)制之一。C797S是絲氨酸取代了半胱氨酸的錯(cuò)義突變，位于EGFR的酪氨酸激酶區(qū)，使第三代EGFR-TKI無(wú)法在ATP結(jié)合域內(nèi)繼續(xù)形成共價(jià)鍵，導(dǎo)致EGFR-TKI失去了阻斷EGFR通路的作用。AURA3研究中73例二線使用奧西替尼后進(jìn)展的患者血漿循環(huán)腫瘤DNA（circulating tumour DNA,ctDNA）基因組測(cè)序結(jié)果顯示，有10例（14%）患者發(fā)生了C797S突變，且均保留了T790M突變，C797S突變與T790M突變?yōu)轫樖絒10]。Le等在42例奧西替尼耐藥的患者中發(fā)現(xiàn)了8例（19%）C797S突變，且僅在T790M突變保留的病例中出現(xiàn)[12]。Oxnard和Lin等的研究也提示C797S突變似乎只發(fā)生在疾病進(jìn)展后維持T790M突變的細(xì)胞中[13-14]。在FLAURA研究中，奧西替尼耐藥后出現(xiàn)C797S突變的頻率為7%（6/91）[11]。可見(jiàn)奧西替尼作為一線和二線治療NSCLC的耐藥機(jī)制存在差異。除奧西替尼外，還有研究報(bào)道了C797S突變可介導(dǎo)對(duì)其他第三代TKI的耐藥，如Olmutinib、Rociletinib和Nazartinib[15]。

AURA3和FLAURA研究中觀察到的其他與耐藥相關(guān)的罕見(jiàn)EGFR點(diǎn)突變還有L792X（3%）、G796S（1%）和L718Q（1%）突變、20外顯子插入（1%）、L7128Q（2%）、S768I（1%）[10-11]。奧西替尼治療對(duì)G719S、G724S等罕見(jiàn)突變可能無(wú)效，L792和L718突變可顯著增加奧西替尼的半抑制濃度，其中L718Q突變對(duì)耐藥性的影響最大，進(jìn)一步的研究顯示L718Q突變對(duì)所有第三代TKI表現(xiàn)出交叉耐藥性[16]。表明這些點(diǎn)突變可以引起空間干擾，導(dǎo)致化合物對(duì)EGFR激酶結(jié)構(gòu)域的親和力降低。

2.1.2 T790M缺失 入選AURA3研究的患者均在一線使用一、二代EGFR-TKIs治療后出現(xiàn)了T790M突變，其中49%（36/73）在奧西替尼耐藥后出現(xiàn)了T790M缺失[10]。Lin等發(fā)現(xiàn)奧西替尼耐藥的18例患者中8例（44%）失去了T790M突變，但均維持了EGFR激活突變[14]。Le[12]和Oxnard[13]等的研究中耐藥患者T790M缺失的概率分別為53%（21/40）和68%（28/41）。Oxnard等通過(guò)對(duì)奧西替尼耐藥后110例患者ctDNA檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析，提出耐藥時(shí)T790M的缺失與1～3周治療后EGFR驅(qū)動(dòng)基因突變水平小幅下降有關(guān)[13]。Piotrowska等[17]報(bào)道的Rociletinib耐藥的患者中也有50%（6/12）出現(xiàn)T790M缺失。最近一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)奧西替尼耐藥后T790M缺失患者較保留T790M突變的患者mPFS（4.4月vs.7.7月）更短[18]。而在FLAURA研究中一線使用奧西替尼治療的患者耐藥后未出現(xiàn)T790M突變[11]。

T790M缺失可能是第三代EGFR-TKI治療后的結(jié)果，也可能是導(dǎo)致耐藥的原因之一，與腫瘤進(jìn)展過(guò)程中腫瘤的異質(zhì)性有關(guān)。在T790M保留的病例中，耐藥機(jī)制大部分與C797S突變或旁路異常激活有關(guān)，而T790M缺失的患者常表現(xiàn)出不同的耐藥機(jī)制，大多不依賴(lài)EGFR信號(hào)通路[12]。在治療過(guò)程中重復(fù)進(jìn)行T790M突變狀態(tài)檢測(cè)有助于對(duì)第三代EGFR-TKIs耐藥機(jī)制和后續(xù)治療策略的研究。

2.1.3 EGFR擴(kuò)增 Nukaga等[19]在Rociletinib耐藥的PC-9細(xì)胞系中發(fā)現(xiàn)了擴(kuò)增的EGFR基因。Piotrowska等[17]報(bào)道了25%（3/12）Rociletinib治療耐藥的患者出現(xiàn)EGFR的擴(kuò)增。1例奧西替尼耐藥的患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)了EGFR擴(kuò)增，擴(kuò)增水平與影像學(xué)進(jìn)展相平行[20]。Le等研究發(fā)現(xiàn)42例奧西替尼耐藥的患者中有8名（19%）發(fā)生了EGFR擴(kuò)增[12]?？梢?jiàn)，EGFR基因擴(kuò)增更多見(jiàn)于Rociletinib治療后的患者，耐藥機(jī)制可能是由于EGFR基因擴(kuò)增導(dǎo)致TKIs類(lèi)藥物濃度相對(duì)不足。

2.2 旁路異常激活

2.2.1 MET和HER2擴(kuò)增 間質(zhì)表皮轉(zhuǎn)化因子（mesenchymal-epithelial transition factor,MET）和人表皮生長(zhǎng)因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2,HER2）的擴(kuò)增在第一、三代EGFRTKIs的耐藥機(jī)制中均占有重要地位。AURA3研究結(jié)果顯示奧西替尼作為二線治療耐藥后有19%（14/73）的患者出現(xiàn)了MET擴(kuò)增，是C797S突變后第二常見(jiàn)的耐藥機(jī)制，5%（4/73）的患者出現(xiàn)了HER2擴(kuò)增，一例患者同時(shí)發(fā)生了MET和HER2擴(kuò)增[10]。Le等[12]研究中MET擴(kuò)增的發(fā)生率為14%（6/42），HER2擴(kuò)增為10%（4/42）。Lin等[14]研究發(fā)現(xiàn)有MET擴(kuò)增和無(wú)MET擴(kuò)增的患者在mPFS、中位總生存期（median overall survival,mOS）和進(jìn)展后存活率上，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。FLAURA研究中，奧西替尼作為一線治療，耐藥后的患者有15%（14/91）出現(xiàn)了MET擴(kuò)增，超過(guò)了C797S突變所占比例7%（6/91），HER2擴(kuò)增的發(fā)生率為2%（2/91）[11]?？梢?jiàn)，當(dāng)奧西替尼用于一線治療時(shí)，MET擴(kuò)增將成為最常見(jiàn)的耐藥機(jī)制。

2.2.2 FGFR信號(hào)通路異常 成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體（fibroblast growth factor receptor,FGFR）是一類(lèi)跨膜的酪氨酸激酶受體。Kim等[21]發(fā)現(xiàn)在奧西替尼耐藥的患者中出現(xiàn)了FGFR1擴(kuò)增和成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子2（fibroblast growth factor 2,FGF2）mRNA增加，表明FGF2-FGFR1自分泌環(huán)可能與耐藥有關(guān)。兩例T790M突變的患者在接受奧西替尼和Naquotinib治療后進(jìn)展，ctDNA檢測(cè)均發(fā)現(xiàn)了FGFR3-TACC3融合突變。AURA3研究中奧西替尼耐藥的患者出現(xiàn)FGFR3-TACC3融合的概率為1%（1/73）[10]。提示FGFR信號(hào)通路異?？赡苁堑谌鶨GFR-TKIs的獲得性耐藥機(jī)制之一。

2.2.3 IGF1R異常激活 Park等[22]在WZ4002的耐藥細(xì)胞株中發(fā)現(xiàn)了胰島素樣生長(zhǎng)因子1受體（insulinlike growth factor 1 receptor,IGF1R）的異常激活及胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白3（insulin-like growth factor-binding protein 3,IGFBP3）的缺失，使用shRNA下調(diào)IGF1R或使用IGF1R抑制劑均會(huì)使耐藥細(xì)胞株恢復(fù)對(duì)WZ4002的敏感性。表明IGF1R異?；罨赡苁堑谌鶨GFR-TKI的耐藥機(jī)制之一。

2.3 下游信號(hào)通路異常激活

2.3.1 RAS-MAPK通路活化 第三代EGFR-TKIs繼發(fā)性耐藥與RAS基因-有絲分裂原活化蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase,MAPK）通路激活有關(guān)。Nakatani等[23]在奧西替尼耐藥的細(xì)胞系中觀察到了KRAS基因擴(kuò)增和KRAS蛋白過(guò)表達(dá)。AURA3研究中有1例（1%）患者耐藥后出現(xiàn)了KRAS（G12D）基因突變，2例（3%）出現(xiàn)BRAF V600E突變[10]。Oxnar等[13]在奧西替尼耐藥的患者中檢測(cè)到了1例（2%）KRAS（Q61K）基因突變、2例（5%）BRAF突變和1例（2%）ESYT2-BRAF基因融合。FLAURA研究中一線使用奧西替尼治療的患者耐藥后發(fā)生的KRAS突變包括：A146T（1%）、G12C（1%）、G12D（1%），BRAF V600E突變發(fā)生率為3%（3/91）[11]。一例奧西替尼一線治療后進(jìn)展的患者同時(shí)出現(xiàn)了BRAF V600E突變和MET擴(kuò)增。

2.3.2 PI3K/AKT/mTOR通路活化 1-磷酸酰肌醇-3-激酶（phosphatidylinositol 3-kinases,PIK3CA）是肺腺癌的致癌驅(qū)動(dòng)基因之一，其突變可以促進(jìn)腫瘤的浸潤(rùn)、提高其下游激酶PI3Ks的活性。AURA3研究中，奧西替尼耐藥的患者PIK3CA擴(kuò)增的發(fā)生率為4%（3/73），1%（1/73）的患者出現(xiàn)了PIK3CA E545K突變[10]。Oxnard等[13]報(bào)道的耐藥患者中PIK3CA擴(kuò)增的發(fā)生率為10%（4/41）。FLAURA研究中一線使用奧西替尼治療的患者耐藥后發(fā)生的PIK3CA突變包括：E453K（1%）、E545K（4%）、H1047R（1%）[11]。由此推測(cè)PIK3CA突變或擴(kuò)增使PI3Ks活性增加，并引起各種下游激酶激活，導(dǎo)致PI3K/AKT/mTOR通路活化，從而與上游EGFR磷酸化解偶聯(lián)，可能是第三代EGFR-TKI的耐藥機(jī)制之一。

2.4 組織學(xué)轉(zhuǎn)化

Marcoux等[24]報(bào)道了19例NSCLC患者在第三代EGFR-TKIs治療后發(fā)生小細(xì)胞肺癌（small cell lung cancer,SCLC）轉(zhuǎn)化，以Rb1、TP53和PIK3CA突變?yōu)樘卣鳎形晦D(zhuǎn)化時(shí)間為17.8月，轉(zhuǎn)化后的mOS為10.9月。Lin等[14]對(duì)40例奧西替尼耐藥的患者進(jìn)行ctDNA檢測(cè)，其中2例發(fā)生了SCLC轉(zhuǎn)化，1例出現(xiàn)了鱗狀細(xì)胞癌（squamous cell carcinoma,SCC）轉(zhuǎn)化。有研究匯總分析了至今為止報(bào)道的16例第三代TKIs治療后發(fā)生SCC轉(zhuǎn)化的病例，發(fā)現(xiàn)82%的患者為女性，中位轉(zhuǎn)化時(shí)間為11.5月，均維持基礎(chǔ)EGFR突變，無(wú)論接受何種治療，轉(zhuǎn)化后的mOS為3.5月[25]。目前尚未在體外研究中發(fā)現(xiàn)TKIs耐藥后SCC轉(zhuǎn)化的現(xiàn)象，說(shuō)明腫瘤微環(huán)境在這一轉(zhuǎn)化過(guò)程中可能起著潛在作用。Nukaga等[19]通過(guò)體外研究發(fā)現(xiàn)對(duì)奧西替尼和Rociletinib耐藥的H1975細(xì)胞表現(xiàn)出梭形細(xì)胞樣形態(tài)并且獲得了更多的間充質(zhì)表型，證實(shí)了上皮—間質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)化（epithelialmesenchymal transition,EMT）與第三代EGFR-TKI耐藥密切相關(guān)。由此可見(jiàn)，對(duì)于第三代EGFR-TKIs耐藥的患者，除了液體活檢明確相關(guān)突變基因之外，通過(guò)組織活檢來(lái)明確有無(wú)組織學(xué)類(lèi)型的轉(zhuǎn)變也十分重要，但迄今為止尚未在臨床上報(bào)道關(guān)于EMT與第三代EGFR-TKI耐藥的明確證據(jù)。

2.5 其他

2.5.1 細(xì)胞周期基因改變 AURA3和FLAURA研究發(fā)現(xiàn)，奧西替尼作為一線或二線治療，進(jìn)展后的患者出現(xiàn)了細(xì)胞周期基因改變的頻率分別為11%和12%[10-11]。在AURA3研究中CCNE1擴(kuò)增和CDK6擴(kuò)增的出現(xiàn)頻率均為7%（5/73），為最常見(jiàn)的細(xì)胞周期基因改變[10]。FLAURA研究中最常見(jiàn)的細(xì)胞周期基因改變?yōu)镃DK6擴(kuò)增（3%）[11]。在Le等的研究中還發(fā)現(xiàn)了CCND1、CCNE1、CDKN2A缺失[12]。細(xì)胞周期基因改變可能參與了奧西替尼耐藥的發(fā)生。

2.5.2 致癌基因融合 AURA3研究奧西替尼耐藥的患者中發(fā)現(xiàn)1例RET-ERC1和1例NTRK1-TPM3基因融合[10]。Oxnar等[13]報(bào)道了1例奧西替尼耐藥后出現(xiàn)CCDC6-RET基因融合。FLAURA研究中發(fā)現(xiàn)1例ALK基因融合[11]。Schrock等[26]收集了31例EGFRTKIs耐藥后出現(xiàn)致癌基因融合的患者，包括BRAF、ALK、RET、FGFR3等，其中一例T790M突變的患者在奧西替尼治療進(jìn)展后，ctDNA檢測(cè)發(fā)現(xiàn)PLEKHA7-ALK基因融合，聯(lián)合使用奧西替尼和ALK抑制劑Alectinib治療后，患者病情緩解，4月后重復(fù)進(jìn)行ctDNA檢測(cè)發(fā)現(xiàn)PLEKHA7-ALK基因融合消失。提示致癌基因融合可能是EGFR-TKIs的潛在耐藥機(jī)制。

2.5.3 氧化供能途徑的改變 Martin等[27]研究發(fā)現(xiàn)，奧西替尼抑制腫瘤細(xì)胞的作用與其抑制糖酵解有關(guān)。對(duì)奧西替尼耐藥的細(xì)胞可以調(diào)節(jié)其能量源從葡萄糖到乳糖或半乳糖，通過(guò)氧化磷酸化（oxidative phosphorylation,OxPhos）來(lái)獲取ATP，而不依賴(lài)于糖酵解和EGFR通路，導(dǎo)致其對(duì)奧西替尼的敏感性下降。

3 應(yīng)對(duì)策略

3.1 EGFR-TKIs治療C797S突變 C797S突變所在染色體的基因狀態(tài)會(huì)影響后續(xù)治療，臨床前研究為制定后續(xù)治療策略提供了指導(dǎo)。針對(duì)第三代EGFR-TKIs的不同耐藥機(jī)制的應(yīng)對(duì)策略，見(jiàn)圖3。

3.1.1 新的EGFR-TKIs 若C797S和T790M突變?yōu)轫樖浇Y(jié)構(gòu)（位于同一等位基因）（85%），則對(duì)第一到三代EGFR-TKIs均耐藥[28]。第四代EGFR-TKI EAI045是第一個(gè)針對(duì)EGFR中T790M和C797S突變的變構(gòu)TKI。體外研究發(fā)現(xiàn)，EAI045聯(lián)合西妥昔單抗能顯著抑制具有EGFR L858R/T790M/C797S突變的細(xì)胞系增殖，在小鼠移植瘤模型中也有效，單用則療效不佳，且對(duì)EGFR del19/C797S/T790M突變導(dǎo)致的耐藥無(wú)效[29]。EAI045和西妥昔單抗聯(lián)合作用于L792H或G796R與T790M順式結(jié)合的細(xì)胞系效力很低，但多西紫杉醇卻能有效抑制突變細(xì)胞增殖。德國(guó)科學(xué)家Gunther等開(kāi)發(fā)了一類(lèi)新的三取代咪唑類(lèi)化合物，它們對(duì)L858R/T790M/C797S突變細(xì)胞的選擇敏感性較野生型更高[15]。Brigatinib是ALK和EGFR抑制劑，對(duì)del19/C797S/T790M和L858R/C797S/T790M突變細(xì)胞系均有效，但對(duì)del19/C797S/T790M的敏感性更強(qiáng)，其抑制作用在小鼠模型中也得到了證實(shí)，聯(lián)合西妥昔單抗或帕尼單抗能提高其療效[30]。還需要臨床試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證新的EGFR-TKIs在晚期NSCLC患者中的療效。

圖3 基于體外研究得到的針對(duì)第三代EGFR-TKIs治療晚期EGFR突變NSCLC不同耐藥機(jī)制的應(yīng)對(duì)策略Figure 3 The rapeutic perspectives identified according to in vitro studies for resistance mechanisms of advanced EGFR-mutated NSCLC to the thirdgeneration EGFR-TKIs

3.1.2 第三代TKI聯(lián)合第一代TKI 當(dāng)C797S和T790M突變?yōu)榉词浇Y(jié)構(gòu)（位于不同等位基因）（10%），腫瘤對(duì)第三代TKIs耐藥，但對(duì)第一代和第三代TKIs聯(lián)合治療敏感[28]。一例患者在奧西替尼治療后發(fā)生T790M和C797S反式突變并耐藥，厄洛替尼和奧西替尼聯(lián)合治療有效，但3月后再次出現(xiàn)耐藥，且重復(fù)液體活檢顯示T790M和C797S突變?yōu)轫樖健?/p>

3.1.3 第一、二代EGFR-TKIs 體外研究發(fā)現(xiàn)，具有del19/C797S突變，且不伴有T790M突變的細(xì)胞系對(duì)第三代TKIs具有耐藥性，但對(duì)吉非替尼或阿法替尼保持敏感[28]。一例患者在奧西替尼治療后進(jìn)展并出現(xiàn)del19/C797S突變，在使用吉非替尼治療后腫瘤部分緩解。表明一線接受第三代TKIs治療的T790M陰性患者，在C797S的驅(qū)動(dòng)下獲得耐藥性，且不伴有其他替代競(jìng)爭(zhēng)耐藥機(jī)制，則后續(xù)治療可能對(duì)第一、二代TKIs敏感。

3.2 第三代TKIs聯(lián)合其他通路抑制劑

對(duì)于其他耐藥機(jī)制引起的耐藥，第三代TKIs聯(lián)合針對(duì)耐藥機(jī)制的通路抑制劑是后續(xù)的治療策略。目前正在進(jìn)行的第三代EGFR-TKIs聯(lián)合靶向及免疫治療的臨床研究，見(jiàn)表1。

3.2.1 MET或HER2抑制劑 針對(duì)MET或HER2擴(kuò)增導(dǎo)致的耐藥，MET或HER2抑制劑單用或與第三代EGFR-TKIs聯(lián)合是潛在的治療策略。臨床前研究發(fā)現(xiàn)MET高表達(dá)的HCC827細(xì)胞株對(duì)奧西替尼及Rociletinib均耐藥，加用MET抑制劑后對(duì)奧西替尼的敏感性升高[31]。Monica等聯(lián)合使用奧西替尼和HER2抑制劑曲妥珠單抗克服了PC9細(xì)胞對(duì)奧西替尼的耐藥性，并且延緩了H1975細(xì)胞對(duì)奧西替尼耐藥性的產(chǎn)生，在小鼠移植瘤模型中也得到了相同的結(jié)果[32]。1例奧西替尼耐藥的患者出現(xiàn)高水平的MET擴(kuò)增，給予MET抑制劑克唑替尼單藥治療后呼吸困難等癥狀緩解，病灶維持穩(wěn)定。

3.2.2 MEK抑制劑 對(duì)于RAS-MAPK信號(hào)通路激活引起的耐藥，第三代EGFR-TKIs聯(lián)合絲裂原活化的細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶（mitogen-activated extracellular signal-regulated kinase,MEK）抑制劑是潛在的治療策略。臨床前研究發(fā)現(xiàn)，奧西替尼聯(lián)合Selumetinib可以克服KRAS擴(kuò)增和過(guò)表達(dá)引起的耐藥[23]，聯(lián)合Trametinib可以克服KRAS突變引起的耐藥。另一項(xiàng)體外研究中，MEK抑制劑通過(guò)抑制BIM和髓樣細(xì)胞白血病-1（myeloid cell leukemia-1,MCL-1）的細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶（extracellular signal-regulated kinase,ERK）依賴(lài)性磷酸化恢復(fù)了del19/T790M/C797S突變的PC9細(xì)胞系對(duì)奧西替尼的敏感性，提示靶向MEK/ERK信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)是克服del19/T790M/C797S突變的另一種可能的策略[33]。

3.2.3 VEGFR抑制劑 血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor,VEGF）和EGFR通路密切相關(guān)。1例晚期肺腺癌患者通過(guò)聯(lián)合使用奧西替尼和貝伐珠單抗治療有效，但3月后疾病進(jìn)展，加用Brigatinib三藥聯(lián)合治療1月后病灶部分緩解。另外1例晚期肺腺癌患者二線使用奧西替尼治療8月后進(jìn)展，但在阿帕替尼治療3周后原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移灶均縮小[34]。奧西替尼聯(lián)合雷莫蘆單抗或貝伐珠單抗治療EGFR突變的晚期NSCLC患者的Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中。

3.2.4 OxPhos抑制劑 第三代TKI聯(lián)合OxPhos抑制劑可能克服氧化供能途徑的改變引起的耐藥。體外研究發(fā)現(xiàn)，OxPhos抑制劑Phenformin和奧西替尼聯(lián)合可增加細(xì)胞對(duì)奧西替尼的敏感性，并延緩?qiáng)W西替尼耐藥的出現(xiàn)。而在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中也證實(shí)聯(lián)合用藥能推遲腫瘤復(fù)發(fā)的時(shí)間[27]。

表1 第三代EGFR-TKIs聯(lián)合靶向及免疫治療EGFR突變的NSCLC的臨床研究（正在進(jìn)行）Table 1 Ongoing clinical researches of resistance mechanisms of EGFR-sensitive NSCLC to the third-generation EGFRTKIs combined with targeted and immune therapy

3.2.5 新靶點(diǎn)抑制劑 Takahashi等[35]發(fā)現(xiàn)錨蛋白重復(fù)結(jié)構(gòu)域1（ankyrin repeat domain 1,ANKRD1）與EMT有關(guān)，且在第三代EGFR-TKIs耐藥細(xì)胞中過(guò)表達(dá)，伊馬替尼可抑制ANKRD1的表達(dá)使耐藥細(xì)胞恢復(fù)對(duì)奧西替尼的敏感性。Yochum等[36]報(bào)道了轉(zhuǎn)錄因子TWIST1抑制劑Harmine和Bcl-2/BclXL抑制劑ABT737能夠靶向EGFR突變NSCLC中的EMT轉(zhuǎn)錄因子TWIST1，它們和奧西替尼聯(lián)合使用時(shí)能抑制TWIST1過(guò)表達(dá)，同時(shí)使BIM表達(dá)增加，從而克服EMT和BIM介導(dǎo)的耐藥性。Tanimoto等[7]體外研究發(fā)現(xiàn)，組蛋白去乙酰化酶（histone deacetylase,HDAC）抑制劑可以上調(diào)EGFR突變NSCLC細(xì)胞中BIM的表達(dá)從而克服耐藥，聯(lián)合應(yīng)用奧西替尼和HDAC抑制劑伏立諾他可引起存在BIM缺失多態(tài)性的耐藥細(xì)胞凋亡。

3.3 其他策略

3.3.1 針對(duì)EGFR 20外顯子插入突變 Poziotinib是一種不可逆的HER2抑制劑，在體外研究中能有效抑制EGFR 20外顯子插入突變的細(xì)胞系，有效性是奧西替尼的100倍。在Ⅱ期臨床研究中，Poziotinib治療EGFR 20外顯子插入突變NSCLC患者的客觀緩解率（objective response rates,ORR）為64%，mOS仍未達(dá)到[9]。Luminespib是Hsp90抑制劑，在體外研究中能降解EGFR 20外顯子插入突變并誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。1例EGFR 20外顯子插入突變患者在luminespib治療后部分緩解，其Ⅱ期臨床研究結(jié)果顯示ORR為17%，11/29（38%）的患者PR或SD≥3月[37]。Poziotinib和Luminespib為EGFR 20外顯子插入突變導(dǎo)致原發(fā)性耐藥的NSCLC的治療帶來(lái)了希望。

3.3.2 免疫治療 免疫治療或免疫聯(lián)合第三代TKIs能否成為患者對(duì)第三代TKIs耐藥后的治療策略仍需進(jìn)一步研究?；仡櫺苑治鲲@示，抗PD-1單藥治療EGFR突變陽(yáng)性患者療效差，即使對(duì)于PD-L1表達(dá)≥50%的患者也是如此[38]。奧西替尼聯(lián)合Durvalumab在EGFR T790M突變患者中的客觀緩解率為67%，但間質(zhì)性肺病的發(fā)生率為38%[39]，該研究已因不良反應(yīng)而暫停。免疫治療聯(lián)合化療或許能為第三代TKIs耐藥的患者帶來(lái)新希望。Oh等[17]報(bào)道了1例耐藥后出現(xiàn)C797S突變的患者經(jīng)過(guò)吉西他濱和順鉑化療兩周期、帕博利珠單抗治療6周期后重復(fù)活檢提示C797S突變消失，此后再次使用奧西替尼反應(yīng)良好。Nivolumab聯(lián)合化療用于對(duì)EGFR-TKI耐藥的EGFR突變/T790M陰性NSCLC患者以及帕博利珠單抗聯(lián)合化療治療奧西替尼一線治療失敗的NSCLC患者的臨床試驗(yàn)（NCT03515837）目前正在進(jìn)行中。

3.3.3 化療 若患者的身體狀態(tài)允許，耐藥后再行化療也是一種選擇，尤其是對(duì)于發(fā)生了SCLC轉(zhuǎn)化的患者，但目前尚缺乏充分研究。Oh等[18]報(bào)道了2例奧西替尼治療后進(jìn)展的患者發(fā)生了SCLC轉(zhuǎn)化，對(duì)依托泊苷和順鉑產(chǎn)生了良好的反應(yīng)。Marcoux等[24]也發(fā)現(xiàn)發(fā)生SCLC轉(zhuǎn)化后的患者經(jīng)依托泊苷、順鉑和紫杉醇治療后均產(chǎn)生了較高的臨床緩解率。而對(duì)于耐藥后沒(méi)有可靶向的突變或耐藥機(jī)制不詳?shù)幕颊?，可以選擇順鉑/卡鉑加紫杉醇/白蛋白紫杉醇/培美曲塞，加或不加貝伐珠單抗，持續(xù)4到6周期后，再使用培美曲塞、多西他賽或厄洛替尼單藥維持治療。

4 小結(jié)

第三代EGFR-TKIs治療晚期NSCLC的耐藥機(jī)制十分復(fù)雜，它作為一線和二線治療的耐藥機(jī)制有所不同，且EGFR敏感突變的腫瘤對(duì)第三代TKIs產(chǎn)生耐藥的機(jī)制在不同患者之間和同一患者腫瘤的不同部位都存在異質(zhì)性，可能仍有一些機(jī)制目前尚未明確。因此，ctDNA動(dòng)態(tài)檢測(cè)或組織活檢明確耐藥機(jī)制對(duì)于指導(dǎo)下一步的治療十分重要，由于腫瘤的異質(zhì)性，ctDNA的檢測(cè)可能會(huì)比組織活檢更能反映疾病的全貌。只有從機(jī)制入手，研究針對(duì)耐藥靶點(diǎn)的新靶向藥物或新的聯(lián)合治療方案，才能為耐藥患者制定出更合理的治療策略。