胸腔鏡與開放胸腺切除術(shù)治療較大胸腺瘤圍手術(shù)期的效果對比

王亨強，黃壯士，李榮耀，張文強

0 引言

胸腺切除術(shù)是治療胸腺瘤的最佳方式，該術(shù)最常見的手術(shù)路徑是正中胸骨切開術(shù)[1]。近期，隨著電視胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracoscopic surgery,VATS）的逐漸成熟，其被廣泛應(yīng)用于胸腺瘤的治療，并取得了良好的治療效果[2-4]。但術(shù)前影像學(xué)檢查顯示腫瘤外侵嚴(yán)重或瘤體較大時，為減少手術(shù)風(fēng)險通常采取正中胸骨切開術(shù)或胸廓切開術(shù)。采用VATS治療相對較大的胸腺瘤仍然存在爭議：有研究認(rèn)為胸腺瘤直徑＜5 cm適合行腔鏡術(shù)式[5-8]，也有人認(rèn)為直徑＜8 cm皆可行腔鏡手術(shù)[9]；而Manoly等認(rèn)為只要腫瘤不突破包膜則不應(yīng)把腫瘤直徑作為胸腔鏡手術(shù)的限制條件[3]。但目前基于腫瘤大小探索胸腔鏡手術(shù)治療胸腺瘤可行性的研究很少。我院在選擇手術(shù)方式時，通常綜合評估腫瘤的位置、大小、侵襲等CT特征，對于早期未累及周圍組織的胸腺瘤患者通常選擇胸腔鏡手術(shù)，對于多大直徑的腫瘤適合行腔鏡手術(shù)因治療組不同也有差異。本研究通過對比不同治療組兩種手術(shù)方式患者的臨床資料，旨在探討VATS治療直徑較大的胸腺瘤的可行性以及圍手術(shù)期的臨床效果，力求為臨床工作提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧2012年1月至2017年12月鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科不同治療組收治的所有經(jīng)手術(shù)治療的胸腺瘤患者臨床資料。所有患者術(shù)后病理證實為胸腺瘤，臨床分期為MasaokaⅠ～Ⅲ期。排除復(fù)發(fā)后再手術(shù)病理確診為胸腺癌以及患有糖尿病或血液系統(tǒng)疾病等影響術(shù)后恢復(fù)的病例。共納入121例患者，其中男61例、女60例；中位年齡51（24～84）歲。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前處理 所有病例術(shù)前CT提示前縱隔占位，且將CT檢查測量的瘤體最大截面直徑≥50 mm的腫瘤定義大瘤體?；颊咝g(shù)前常規(guī)查心肺功能，對于合并重癥肌無力（myasthenia gravis,MG）的胸腺瘤患者術(shù)前服用溴比斯地明控制癥狀，肌無力癥狀得到控制，可耐受手術(shù)時考慮手術(shù)治療。術(shù)前30 min均常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。

1.2.2 術(shù)中處理 行VATS胸腺切除術(shù)時，根據(jù)患者腫瘤的位置選擇左側(cè)或右側(cè)入路，于腋前線或鎖骨中線第2或第3肋間作主操作孔，長約2～3 cm（術(shù)末視腫瘤大小適當(dāng)延長切口，用標(biāo)本收集帶將所切組織取出），腋中線第6或第7肋間作觀察孔，長約1.5 cm，單肺通氣，置入腔鏡器械，充分顯露前縱隔，注意保護膈神經(jīng)；游離胸骨后間隙，顯露胸腺，自下而上游離胸腺，將匯入無名靜脈處的胸腺靜脈進行結(jié)扎，采用相同的方法處理胸腺動脈；解剖出胸腺上極，單純的胸腺瘤患者需要完整切除胸腺組織及其周圍的脂肪組織，對于有局部轉(zhuǎn)移且能完整切除的還需切除轉(zhuǎn)移灶，如合并重癥肌無力，還應(yīng)清掃縱隔脂肪組織。如因腫瘤外侵嚴(yán)重，腔鏡下不易與周圍組織分離或損傷血管、腔鏡下不易止血則轉(zhuǎn)行開放手術(shù)，該類患者歸于腔鏡組。

行開放手術(shù)時通常選用胸骨正中切口或于第二肋間橫斷胸骨，切開后用骨蠟涂抹胸骨斷端止血，用開胸器撐開胸骨，暴露前縱隔，術(shù)中完整切除腫瘤與胸腺組織，術(shù)中注意保護膈神經(jīng)、主動脈，無名靜脈等重要部位，切除范圍同腔鏡手術(shù)。對于不能完整切除且局部壓迫癥狀嚴(yán)重的患者均視情況行部分切除，本研究中有7例患者行部分切除。

1.2.3 術(shù)后處理 手術(shù)結(jié)束后常規(guī)留置胸腔引流管接引流瓶。術(shù)后患者常規(guī)入胸外科重癥監(jiān)護室（ICU）觀察，對于合并重癥肌無力的患者術(shù)后應(yīng)用溴比斯地明控制癥狀，密切關(guān)注病情變化，注意早期發(fā)現(xiàn)和鑒別肌無力危象。一旦出現(xiàn)肌無力危象，轉(zhuǎn)ICU治療。

1.2.4 觀察指標(biāo) 收集所有納入本研究患者的基礎(chǔ)資料，如年齡、性別、腫瘤直徑、是否合并MG、Masaoka分期、WHO分型、手術(shù)方式，以及圍手術(shù)期效果觀察指標(biāo)，如手術(shù)時間、術(shù)中出血量、是否中轉(zhuǎn)開胸、切除情況、包膜是否完整、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后引流管留存時間、術(shù)后引流量及術(shù)后住院天數(shù)。

1.2.5 分組方法 首先將所有患者按腫瘤大小分為大瘤體組（腫瘤直徑≥50 mm）和小瘤體組腫（瘤直徑＜50 mm），再根據(jù)Masaoka分期將所有患者分為早期組（Ⅰ、Ⅱ期）和進展期組（Ⅲ期）。將早期組大瘤體患者根據(jù)手術(shù)方式分為腔鏡組和開放組；將早期組中行腔鏡治療的患者按腫瘤大小分為大瘤體組和小瘤體組；將進展期組分為腔鏡組和開放組（由于本研究Ⅲ期患者病例數(shù)有限，且行VATS治療的17例中有8例因腔鏡下無法完成手術(shù)轉(zhuǎn)而行開放手術(shù)，故本組患者未細(xì)分組），并分別對各組的臨床病理資料進行對比分析，比較各組圍手術(shù)期的效果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS21.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料符合正態(tài)性分布用表示，并采用t檢驗進行比較，不符合正態(tài)性分布的用“中位數(shù)及四分位數(shù)（M，P25～75）”表示，采用秩和檢驗。計數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 按腫瘤直徑分組后的圍手術(shù)期效果對比

本研究共納入121例患者，以50 mm為界分為大瘤體組和小瘤體組，患者基本資料見表1。大瘤體組患者術(shù)中出血量多（100 mlvs.55 ml，P=0.002），中轉(zhuǎn)開胸例數(shù)多（9例vs.0例，P=0.023），術(shù)后引流管留存時間長（P25～75:3.00～4.00天vs.2.00～3.25天，P=0.005），術(shù)后引流量較多（410 mlvs.300 ml，P＜0.001），見表1。

2.2 按Masaoka分期分組后的圍手術(shù)期效果對比

2.2.1 早期組大瘤體患者按手術(shù)方式分組后圍手術(shù)期效果對比 將Ⅰ、Ⅱ期腫瘤直徑≥50 mm的患者根據(jù)手術(shù)方式分為腔鏡組和開放組，兩組患者的基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。其手術(shù)效果的觀察指標(biāo)中腔鏡組術(shù)中出血量相對較少（50 mlvs.100 ml,P=0.001），術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率較低（7.70%vs.33.33%,P=0.039），術(shù)后引流管留存時間短（3天vs.4天,P=0.008），術(shù)后引流量少（305 mlvs.475 ml,P=0.010），術(shù)后住院時間相對較短（9天vs.10天，P=0.029），見表2。

表1 不同直徑腫瘤患者圍手術(shù)期效果對比Table 1 Comparison of perioperative effect of tumor patients between large and small tumor groups

表2 早期組大瘤體患者不同手術(shù)方式圍手術(shù)期效果對比Table 2 Comparison of perioperative effects of different surgical methods on early-stage patients with large tumors

2.2.2 早期組經(jīng)腔鏡治療的患者按腫瘤大小分組后圍手術(shù)期效果對比 將早期組經(jīng)腔鏡治療的47例患者分為大瘤體組和小瘤體組，兩組患者的基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。其各項圍手術(shù)期效果的觀察指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

2.2.3 進展期組腫瘤患者按手術(shù)方式分組后圍手術(shù)期效果對比 將Masaoka Ⅲ期腫瘤患者分為腔鏡組和開放組，兩組患者的基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。通過對比發(fā)現(xiàn)腔鏡組手術(shù)耗時更長（225 minvs.185 min,P=0.046），術(shù)中出血更多（120.0 mlvs.87.5 ml,P=0.038），術(shù)后并發(fā)癥高（29.41%vs.4.55%,P=0.033），術(shù)后引流量多（494.12±215.43 mlvs.346.14±159.11 ml,P=0.018），見表4。

表3 經(jīng)VATS治療的不同大小的早期胸腺瘤患者圍手術(shù)期效果對比Table 3 Comparison of perioperative outcomes of earlystage thymoma patients treated with VATS between large and small tumor groups

3 討論

胸腺瘤屬于惰性疾病，在評估其生存率時通常要隨訪足夠長的時間（＞10年）[10]，臨床上更多關(guān)注的是手術(shù)的可行性及其圍手術(shù)期效果。對于MasaokaⅠ～Ⅱ期的胸腺瘤常用胸腔鏡手術(shù)進行治療，但是腫瘤大小并未被納入該分期，因此無法用分期去指導(dǎo)不同大小腫瘤的治療。目前對于胸腔鏡治療較大胸腺瘤是否可行意見不一[11-13]。根據(jù)已有研究[14]，本研究把腫瘤直徑≥50 mm定義為大瘤體。

在本研究中首先只根據(jù)腫瘤大小分組后，發(fā)現(xiàn)大瘤體組患者與小瘤體組相比術(shù)中出血量、術(shù)后引流量和術(shù)后引流管留存時間及中轉(zhuǎn)開胸例數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而兩組患者手術(shù)方式差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可見該結(jié)果并不是手術(shù)方式不同而引起的，這也與Odaka等[15]的研究結(jié)果一致，這可能是由于隨著腫瘤的增大，縱隔空間有限，兩種手術(shù)方式的操作難度均加大。此外由于腫瘤有時侵犯大血管，胸腔鏡下難以完成手術(shù)或達到手術(shù)目的，需要中轉(zhuǎn)開胸，本研究中9例中轉(zhuǎn)開胸的患者腫瘤直徑皆≥50 mm，且有8例為Ⅲ期患者，可見胸腔鏡治療Ⅲ期胸腺瘤難度較大。既往有研究認(rèn)為胸腔鏡治療直徑＜50 mm的早期胸腺瘤是安全可行的[5,16]，為求證腔鏡手術(shù)對于早期組大瘤體患者的安全性和可行性，本研究再次比較了該組患者不同手術(shù)方式的圍手術(shù)期效果。

表4 進展期腫瘤患者不同手術(shù)方式圍手術(shù)期效果對比Table 4 Comparison of perioperative effects of different surgical methods on patients with advanced tumor

在對早期組大瘤體患者按手術(shù)方式分組后發(fā)現(xiàn)在兩組Masaoka分期和組織學(xué)分型無差異的情況下，腔鏡組術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后引流管留存時間、術(shù)后引流量及術(shù)后住院時間等觀察指標(biāo)與開放組相比更優(yōu)，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。但是手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能因為術(shù)者對胸腔鏡操作存在一個從初學(xué)到熟練的學(xué)習(xí)曲線，故前期部分腔鏡手術(shù)操作耗時較長。這表明應(yīng)用腔鏡手術(shù)治療腫瘤直徑≥50 mm的早期胸腺瘤具有臨床可行性，且圍手術(shù)期效果較好。通過對早期經(jīng)腔鏡治療患者按腫瘤大小進行分組比較，結(jié)果顯示兩組患者各觀察指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可見胸腔鏡手術(shù)可應(yīng)用于不同大小的腫瘤。

在對Ⅲ期的患者按手術(shù)方式分組后發(fā)現(xiàn)腔鏡組手術(shù)時間更長，術(shù)中出血多，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，且在17例患者中有一半的患者需要中轉(zhuǎn)開胸，可見對于Ⅲ期患者，腔鏡手術(shù)的可行性較差，其原因可能是Ⅲ期胸腺瘤表現(xiàn)為向周圍組織侵襲性生長，與周圍組織關(guān)系復(fù)雜，腔鏡下很難分離并嚴(yán)密止血。

Masaoka分期是根據(jù)術(shù)中所見及術(shù)后病理結(jié)果提出的，故術(shù)前無法精確判斷腫瘤的分期，且胸腺瘤有胸膜轉(zhuǎn)移傾向，活檢并不是診斷胸腺瘤的常規(guī)檢查，故無法預(yù)知腫瘤的組織學(xué)分型。臨床上通常根據(jù)CT表現(xiàn)來評估腫瘤分期，并指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇。本研究發(fā)現(xiàn)就圍手術(shù)期效果而言，胸腔鏡手術(shù)可以應(yīng)用于治療腫瘤直徑≥50 mm的早期胸腺瘤，且與傳統(tǒng)開放式手術(shù)相比，其術(shù)中出血量少，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快。但對于Ⅲ期患者，胸腔鏡操作難度大，圍手術(shù)期效果較差。因此手術(shù)方式的選擇應(yīng)更多的考慮其Masaoka分期，包括腫瘤的侵襲性及與周圍器官的聯(lián)系，而不是考慮腫瘤大小。Agatsuma[12]及Gossot[14]等的研究也證實了這一點。

本研究由于是回顧性研究，可能存在患者和術(shù)者的選擇性偏差，其次患者數(shù)量相對不足且未涉及患者腫瘤學(xué)結(jié)局。盡管Odaka等[15]的研究顯示對于直徑≥50 mm的胸腺瘤而言，兩種手術(shù)的腫瘤學(xué)結(jié)局差異無統(tǒng)計學(xué)意義，腫瘤大小不應(yīng)該作為胸腺瘤手術(shù)方式的考量因素。此外一些大病例組回顧性研究也發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)胸腺切除術(shù)與開放手術(shù)具有相似的腫瘤學(xué)治療效果[17-18]。Nicholson等[19]在其研究中也指出腫瘤大小不是胸腺瘤的預(yù)后因素。此外，胸腺瘤作為一種惰性腫瘤，其生長緩慢，術(shù)后復(fù)發(fā)率較低，即使發(fā)生了復(fù)發(fā)的病例仍然有長期生存的希望[20]；但后期仍然需要進一步隨訪以及開展大樣本、嚴(yán)格設(shè)計的前瞻性隨機對照研究。

綜上所述，胸腔鏡治療直徑較大的早期胸腺瘤具有微創(chuàng)性、可行性和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。但對于Ⅲ期患者，胸腔鏡操作難度大，圍手術(shù)期效果較差。同時可以證實隨著腫瘤的增大，其在圍手術(shù)期的效果逐漸變差，所以盡管胸腺瘤屬于惰性腫瘤，但還是要早發(fā)現(xiàn)，早治療。